韓明向教授用扶正散積法治療肺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)

丁小娟，王鳴瑞，李麗圓

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤二科，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中西結(jié)合學(xué)院公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)教研室，安徽 合肥 230012)

0 引言

韓明向教授，主任醫(yī)師，全國首屆名中醫(yī)，第二、四、五、六批全國老中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，在中醫(yī)藥治療肺癌方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，我有幸成為第六批弟子，對韓教授以扶正散積法治療肺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，與大家分享。

韓師認(rèn)為肺癌屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”范疇，呈現(xiàn)全身性疾病的多種局部證候，屬全身虛局部實(shí)的一種疾病。治療應(yīng)從整體出發(fā)，調(diào)節(jié)人體的機(jī)能，辨證施治基礎(chǔ)上的扶正散積是中醫(yī)治療肺癌的主要手段。

1 肺癌病的病因病機(jī)

1.1 正氣虧虛為本

金代張潔古《活法機(jī)要》認(rèn)為：“壯人無積，虛人則有之，脾胃祛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”?！夺t(yī)宗必讀·積聚》更明確指出“積之成也，正氣不足，而后邪氣距之”?！端貑枴みz篇·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。人之正氣可以保護(hù)機(jī)體免受外邪侵襲，由于多種致病因子作用于人體，導(dǎo)致正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，痰濕、瘀血、熱毒在體內(nèi)形成淤積是肺癌的發(fā)病基礎(chǔ)。

《素問·玉機(jī)真臟論》記載：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)”等癥狀，類似肺癌中晚期正氣虛損的表現(xiàn)。

韓明向教授認(rèn)為肺癌的主要病因病機(jī)是正虛邪積、因虛致實(shí)，全身表現(xiàn)為虛證，局部呈現(xiàn)實(shí)證的一種疾病。韓教授認(rèn)為腫瘤患者普遍存在著免疫功能低下或受抑制，而無論手術(shù)、放療、化療等手段，導(dǎo)致殺敵一千自損八百，在治療腫瘤的同時，也對自身免疫功能造成進(jìn)一步損害。故肺癌患者常表現(xiàn)為正氣虧虛，概率上以氣陰兩虛為主[1]，肺脾腎三臟受累為多見。臨床以扶正固本之法可以提高患者免疫功能，改善其生活質(zhì)量，延長患者生存期。

1.2 痰濕、瘀血、熱毒淤積為標(biāo)

韓教授認(rèn)為，肺積主要是由于痰濕積聚、氣血淤滯、熱毒積聚等邪毒積聚于肺所致。《雜病源流犀燭》認(rèn)為："邪積胸中，阻塞氣逆，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊"。認(rèn)識到痰結(jié)于肺而致胸中有形結(jié)塊的形成。

無論是正氣內(nèi)虛、臟腑失調(diào)，還是外邪侵肺、寒熱太過，均經(jīng)過肺氣賁郁，積聚成痰的病理過程。無痰，則無以生肺積，故痰結(jié)于肺是肺癌的病理基礎(chǔ)。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾氣虛，陰陽失和，受于風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，初未能成積聚，正虛祛邪不力，日久留滯成痰，痰氣膠結(jié)，乃成肺積。痰瘀化熱，灼傷血脈，則咳唾痰血，形成肺積。

2 肺癌病的中醫(yī)藥治療

張潔古《活法機(jī)要》曰：“治積者，當(dāng)先養(yǎng)正則積自除”，韓師認(rèn)為肺癌及肺癌術(shù)后患者中醫(yī)治療尤其要重視扶正固本，在辨證施治基礎(chǔ)上，確立臟腑氣血陰陽虧虛，其中特別要注意補(bǔ)益氣陰，固護(hù)脾胃。

2.1 扶正固本

韓師認(rèn)為肺癌病人，從證型出現(xiàn)的頻率來看，氣陰兩虛型最為多見，因此扶正首先要補(bǔ)氣養(yǎng)陰血。

2.1.1 以補(bǔ)氣養(yǎng)陰的補(bǔ)肺湯為基礎(chǔ)方加減

補(bǔ)肺湯出自《云岐子保命集》[2]，藥物組成為：人參、黃芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮。該方補(bǔ)益肺腎，益氣養(yǎng)陰，清火化痰。方中人參長于補(bǔ)氣生津，黃芪長于固表扶陽，兩者同為補(bǔ)氣藥，合用補(bǔ)氣固衛(wèi)，強(qiáng)心助肺。韓師重用黃芪補(bǔ)氣，最多可用到50g，且對黃芪的重視程度甚于參，原因有兩點(diǎn)，首先黃芪補(bǔ)氣功效確實(shí)強(qiáng)大，其次從價格上來看較為便宜，但韓師同時強(qiáng)調(diào)高血壓、陰虛或氣陰兩虛者宜少用，氣虛、陽虛或氣虛下陷者宜重用，可改善氣虛癥狀，提高抗病能力；參多數(shù)用黨參，黨參對脾肺二氣都有很好的補(bǔ)益作用，脾氣主升，肺氣主降，脾肺氣順，則脾不生痰，肺不儲痰，肺部瘀結(jié)不成，體質(zhì)偏寒者用紅參，陰虛者西洋參、太子參。方中熟地滋補(bǔ)肺腎，五味子斂肺滋腎；紫菀治咳化痰，桑白皮瀉肺化痰。全方補(bǔ)益肺腎，清火化痰，主治肺癌肺腎兩虛，咳喘氣短，自汗盜汗，反復(fù)感冒者。

咳血者加仙鶴草、藕節(jié)、白芨，胸痛加延胡索、徐長卿、郁金，痰多加半夏、茯苓、陳皮，痰熱加桑白皮、黃芩、竹茹，寒痰加干姜、細(xì)辛、五味子，發(fā)熱加金銀花、黃芩、連翹，咳嗽喉癢和止嗽散加減。

2.1.2 陰虛火旺者用百合固金湯加減

陰虛火旺吐痰黃稠量多，情緒不佳，用百合固金湯加減，可加合歡皮、靈芝等，百合固金丸出自《慎齋遺書》，滋養(yǎng)肺腎，止咳化痰。方中百合滋陰清熱，潤肺止咳，生、熟地共用，滋陰壯水，生地且能涼血止血，三者并用，潤肺滋腎，麥冬潤肺止咳，玄參滋陰清熱散積，當(dāng)歸治咳逆上氣，合白芍養(yǎng)血和血，桔梗利咽化痰散結(jié)，并可載藥上行，甘草清熱瀉火，調(diào)和諸藥，全方滋養(yǎng)肺腎，止咳化痰，主治肺癌咳嗽氣喘，痰中帶血等肺腎陰虧，虛火上炎證。若痰多色黃加膽南星、黃芩、瓜蔞皮，清肺化痰；咳喘甚者，加杏仁、五味子、款冬花，止咳平喘；咳血多者，去桔梗之升提，加白芨、白茅根、仙鶴草以止血。若陰陽兩虛者，加巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂；紅細(xì)胞減少者加用龍眼、阿膠、大棗、枸杞子；白細(xì)胞減少加用地榆、黃精、菟絲子、雞血藤、山藥、仙靈脾；血小板減少者加女貞子、旱蓮草、生地、茜草、升麻；骨轉(zhuǎn)移加補(bǔ)骨脂、威靈仙。

2.1.3 顧護(hù)胃氣

韓師認(rèn)為治病求本，重在脾腎，尤其要重視固護(hù)胃氣，正所謂“胃氣一敗，百藥難施”。

脾為后天之本，氣血生化之源，扶正療法首當(dāng)補(bǔ)益脾胃，韓師認(rèn)為肺癌患者正氣多虛，兼因手術(shù)、化療后脾胃更虛，故補(bǔ)益脾胃是肺癌扶正療法的重要手段，不僅能夠改善虛弱癥狀，提高生活質(zhì)量，而且改善疾病預(yù)后，誠如《醫(yī)宗必讀》曰：“有胃氣則生，無胃氣則死”。

在治療肺積病人時，攻邪藥傷胃，補(bǔ)益藥礙胃，必須要固護(hù)好胃氣。韓師最常用的組合為異功散合保和丸加減，重用炒麥芽、山楂、神曲；嘔吐胃熱者，加竹茹、蘆根、生姜，胃寒者加半夏、砂仁、白寇仁，寒熱夾雜者，加半夏、黃連、黃芩；腹脹加木香、砂仁、萊菔子；便溏加山藥、薏仁、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等。

2.2 化痰濕，散淤積

肺部腫瘤多由氣虛發(fā)端，進(jìn)而水停、痰凝、血瘀，久而成毒熱淤積，故肺癌治標(biāo)重在防止水、痰、血的聚集而化成熱毒淤積。

2.2.1 對痰濕的處理

2.2.1.1 二陳湯合平胃散加薏苡仁為基礎(chǔ)方

“百病多有痰作祟”，怪病多發(fā)端于痰，肺癌也是如此?！捌庵魃?，肺氣主降”，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”。故韓師認(rèn)為治療肺癌，根據(jù)病機(jī)首先要解決脾氣虛，水濕不化的問題。

二陳湯出自《太平惠民合劑局方》，藥物組成為半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草，功效燥濕化痰，理氣和中，主證為咳嗽痰多，色白易咯，惡心嘔吐，胸膈痞悶，肢體困重，或頭暈心悸。平胃散出自《簡要濟(jì)眾方》，藥物組成為蒼術(shù)，厚樸，陳皮，炙甘草，生姜，大棗，功效為燥濕運(yùn)脾，行氣和胃，主證為脘腹脹滿，不思飲食，口淡無味，惡心嘔吐，噯氣吞酸，肢體困重，怠惰嗜睡。薏苡仁出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，該藥甘、淡，微寒，歸脾、肺、腎經(jīng)，薏苡仁上能清肺熱，下利胃腸濕熱，具有排膿消癰之功。

2.2.1.2 治療痰飲方藥的運(yùn)用

韓師在治療肺癌病人，常有針對性地選擇一些治療痰飲的方藥，以加強(qiáng)療效合作用。

心下堅(jiān)滿或疼痛，胃脘部有振水聲，屬痰飲停于胃，用小半夏加茯苓湯，和中蠲飲，該方出自《金匱要略》，方由半夏、生姜、茯苓組成。懸飲犯胸肺，往來寒熱，咳嗽氣急，痰少，胸脅疼痛，呼吸或轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重，用柴枳半夏湯和解少陽，宣利機(jī)樞。柴枳半夏湯出自《醫(yī)學(xué)入門》，由柴胡，黃芩，半夏，瓜蔞仁，枳殼，桔梗，杏仁，青皮，甘草組成。支飲、懸飲，見咳喘胸滿不得臥，痰清稀白沫量多，四肢沉重，疼痛浮腫，用小青龍湯解表溫肺化飲。該方出自《傷寒論》，由麻黃、桂枝、芍藥、甘草、干姜、細(xì)辛、半夏、五味子組成。

2.2.2 對熱毒的處理

2.2.2.1 五味消毒飲的運(yùn)用

五味消毒飲源于《醫(yī)宗金鑒》，由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵五味藥組成，其中金銀花、野菊花清熱解毒散積，入肺胃肝經(jīng)，善于清熱散積，蒲公英、紫花地丁清熱解毒，蒲公英與紫花地丁配伍，善血分熱結(jié)。本方清熱解毒，消散熱結(jié)，用于肺癌熱毒熾盛者。如見咳血，加茜草根、白茅根涼血止血，或加白芨、三七、仙鶴草止血；低熱盜汗，加地骨皮、白薇、銀柴胡、五味子育陰清熱斂汗；發(fā)熱便秘者，合升降散清熱通便。

2.2.2.2 升降散的運(yùn)用

升降散是韓師治療中晚期肺癌出現(xiàn)毒熱證時較為喜歡使用的一個方子，針對肺癌病人水電解質(zhì)紊亂和肝腎功能受損，對改善病人生存質(zhì)量起到良好效果。升降散出自《傷寒溫疫條辨》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，原文述其功效為升清降濁，散風(fēng)清熱，治溫?zé)岜砝锶勾鬅?，其證見口中黏膩，或有尿臭，食欲減退，惡心嘔吐，皮膚瘙癢。

2.2.3 對淤積的處理

2.2.3.1 以消瘰丸為基礎(chǔ)方

消瘰丸出自《醫(yī)學(xué)心悟》，由玄參、牡蠣、浙貝組成。具有清潤化痰，軟堅(jiān)散結(jié)之功，原治痰火凝結(jié)瘰疬痰核，韓師以此方為基礎(chǔ)加減軟堅(jiān)散結(jié)逐瘀治肺積。

韓師認(rèn)為肺部腫瘤多由氣虛發(fā)端，進(jìn)而痰凝、血瘀，久而成毒瘤，臨床喜用消瘰丸為基礎(chǔ)方軟堅(jiān)散結(jié)，如自汗、盜汗明顯，可加煅牡蠣收斂止汗，氣陰兩虛者加人參、薏仁、天冬、石斛。韓師在此方基礎(chǔ)上配合運(yùn)用具有抗腫瘤作用的清熱解毒類、軟解散結(jié)類、活血化瘀類藥物，共奏散淤積作用。

2.2.3.2 散淤積藥物加減運(yùn)用

韓師在具體治療中，常視具體情況，加減運(yùn)用散淤積藥物。如清熱解毒藥白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、野菊花、重樓、龍葵等；如軟堅(jiān)化痰藥山慈菇、夏枯草、蒲公英、海藻、紫草、昆布、瓜蔞皮、生南星、瓦楞子、海蛤殼等；如活血化瘀藥全蝎、蜈蚣、元胡索、乳香、沒藥、莪術(shù)、三棱、桃仁、紅花、三七等。

韓師認(rèn)為驅(qū)邪藥若有毒，用藥2-3個月后應(yīng)輪換用1-2味，防止積蓄中毒或耐藥，定期查肝功能，若有異常，半邊蓮、半枝蓮、山慈菇常用量不超過10g。

韓師還認(rèn)為活血化瘀藥可擴(kuò)血管而改善機(jī)體的血液循環(huán)，增加腫瘤部位的血流量，改善局部缺氧狀況，促進(jìn)肺部的抗癌藥物增多，可起到增效作用。

2.3 根據(jù)肺癌類型，有針對性選藥

韓師對中藥藥理學(xué)有獨(dú)到研究，長期治療肺癌及其術(shù)后病人積累了豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)。一般來說肺鱗癌選用山豆根、海藻、蛇六谷、紫草根、蚤休等；肺腺癌選用蛇毒、山慈菇、夏枯草、藤梨根、龍葵等；肺未分化癌選用白花蛇舌草、馬兜鈴、半枝蓮、黃藥子、野菊花等。容易腦轉(zhuǎn)移，提前配合應(yīng)用鉤藤、桔梗、葛根為諸藥舟楫，預(yù)防癌毒上行；若向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)用浙貝、夏枯草、山慈菇、郁金軟解散結(jié)消腫；若向肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)加用白芍、青蒿、鱉甲、仙鶴草、秦艽等。

2.4 攻邪藥和補(bǔ)益藥劑量上的相關(guān)性

韓師認(rèn)為肺癌之起病源于正虛，而已經(jīng)發(fā)病，各種病因及病理物則更傷正氣，其虛益甚，肺癌之發(fā)展過程實(shí)質(zhì)上是邪正交爭的過程，扶正的原則當(dāng)貫穿于肺癌施治的全過程。

韓師在攻補(bǔ)藥物用量上有一個明顯的特點(diǎn)，即增加攻邪藥物劑量的同時，補(bǔ)益藥物劑量應(yīng)同幅增加；當(dāng)攻邪藥物劑量減少時，如果正虛不甚，可相應(yīng)減小補(bǔ)益藥物的劑量；另當(dāng)表證明顯時，補(bǔ)益和攻邪藥要同幅度減少，重點(diǎn)先解決表證。

3 病案舉隅

吳某，女，47歲。2019年1月1日初診。

主訴：肺癌術(shù)后，動則胸悶氣喘，咳嗽、咳白痰1周，無發(fā)熱。

病史：肺癌術(shù)后，胸滿而痛，喘息咳唾，氣短，舌紫暗少津，苔白膩，脈沉弦而緊。

中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)。

西醫(yī)診斷：肺癌術(shù)后。

治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)

處方：黃芪30g，薏苡仁30g，莪術(shù)20g，牡蠣20g，浙貝母10g，靈芝10g，陳皮10g，炙甘草6g，天冬10g，蒲公英20g，白花蛇舌草20g，片姜黃20g，川芎10g，瓜蔞皮10g，薤白頭10g，法半夏9g，延胡索10g，川楝子10g。

以二陳湯加薏苡仁健脾燥濕，理氣和中；瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)，行氣祛痰；片姜黃、延胡索、川楝子行氣活血止痛；黃芪補(bǔ)氣，天冬養(yǎng)陰；其他清熱解毒、軟解散結(jié)等藥物既改善當(dāng)前證候，又有很好的預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用。

二診(2019年2月)：胸痛癥狀改善，便溏，去延胡索、川楝子，加黃連片3g。

三診(2019年3月1日)：便溏消失，胸滿痛和喘息咳唾好轉(zhuǎn)，去黃連，瓜蔞皮、薤白，加熟地黃20g，醋五味子10g，蜜桑白皮10g，蜜紫菀10g，荊芥10g，黃芩10g，蜜百部10g。組成補(bǔ)肺湯，加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血，潤肺清肺化痰。

四診(2019年4月10日)：納差、乏力，去黃芩，加防風(fēng)10g，赤芍10g，牡丹皮10g，瓜蔞皮10g，炒麥芽30g，雞內(nèi)金10g。顧護(hù)胃氣，祛痰平喘。

五診(2019年4月17日)陰虛證減輕，上方去天冬。

六診(2019年5月)納食增多，偶有鼻塞、噴嚏，上方去雞內(nèi)金、炒麥芽、荊芥、防風(fēng)、赤芍、丹皮、加天冬10g，炒蒼耳子10g，木香10g，姜厚樸10g，通鼻竅，加強(qiáng)養(yǎng)陰潤燥，行氣運(yùn)脾、燥濕消痰。

七診(2019年7月17日)易感冒，上方加防風(fēng)10g，鹽小茴香g。疏風(fēng)解表，理氣和胃止痛。

八診(2019年9月20日)受涼后感冒，鼻塞，流涕，噴嚏，舌紅苔白脈細(xì)滑。

方藥：黃芪10g，薏苡仁15g，莪術(shù)10g，煅牡蠣20g，浙貝母10g，靈芝6g，陳皮10g，炙甘草3g，天冬10g，蒲公英10g，白花蛇舌草15g，姜黃6g，川芎6g，法半夏9g，黨參10g，熟地黃10g，醋五味子6g，炒蒼耳子9g，防風(fēng)10g，白術(shù)10g，辛夷6g，白芷6g，地骨皮10g，銀柴胡6g，桑葉10g，浮小麥15g。

因表證明顯，防風(fēng)湯和地骨皮、銀柴胡、浮小麥、桑葉，益氣固表，清熱止汗；蒼耳子、白芷、辛夷通鼻竅、止疼痛；補(bǔ)益藥、清熱解毒藥、軟堅(jiān)散結(jié)藥等劑量大幅度削減，集中力量解決表證問題。

九診(2019年10月7日)無發(fā)熱，無鼻塞流涕，偶有干咳，無咽痛不適，納食一般，二便調(diào)，夜眠安，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。上方去炒蒼耳子9g，防風(fēng)10g，白術(shù)10g，辛夷6g，白芷6g，地骨皮10g，銀柴胡6g，桑葉10g，浮小麥15g。余藥共奏扶正固本，祛瘀散結(jié)之功。

4 結(jié)語

肺癌是一種多因素疾病，通常由因虛致實(shí)，即先因正氣虛弱而導(dǎo)致痰濁、瘀血、熱毒積聚，痰濁、瘀血、熱毒進(jìn)而耗傷正氣，互為因果，反復(fù)循環(huán)，加重病情發(fā)展，臨癥時應(yīng)標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施。張介賓認(rèn)為：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜”，即治療肺積要辨明標(biāo)本虛實(shí)，輕重緩急，采用攻補(bǔ)兼施治法。根據(jù)肺癌發(fā)病階段及正虛邪實(shí)之孰輕孰重，確立扶正與驅(qū)邪之多少。如肺癌早期，正氣未弱，治以攻邪散積為主，中期治以攻補(bǔ)兼施，晚期疾病經(jīng)久不愈，耗傷正氣，應(yīng)予扶正為主。

中醫(yī)藥治療肺癌病時應(yīng)以臨床辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合辨病用藥，有利于提高臨床療效，如肺鱗癌選用山豆根、海藻、蛇六谷、紫草根、蚤休等，肺腺癌選用蛇毒、山慈菇、夏枯草、藤梨根、龍葵等，肺未分化癌選用白花蛇舌草、馬兜鈴、半枝蓮、黃藥子、野菊花等。容易腦轉(zhuǎn)移，提前配合應(yīng)用鉤藤、桔梗、葛根為諸藥舟楫，預(yù)防癌毒上行；若向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)用浙貝、夏枯草、山慈菇、郁金軟解散結(jié)消腫；若向肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)加用白芍、青蒿、鱉甲、仙鶴草、秦艽等。

韓師認(rèn)為中醫(yī)治療肺癌首用于不適用或不愿意接受手術(shù)、化療、放療的患者，繼用于化療、放療副反應(yīng)嚴(yán)重而不能堅(jiān)持者或?qū)熕幬锬退幷撸灿糜卺槍Ψ暖?、化療副反?yīng)而減毒增效，從而達(dá)到改善臨床癥狀、提高生存質(zhì)量、穩(wěn)定瘤體、延長帶瘤生存期的目的。肺癌是全身性疾病的一個局部表現(xiàn)，屬全身虛局部實(shí)的一種疾病。即使腫瘤術(shù)后病人，雖然實(shí)體病灶已被消除，但體質(zhì)的偏頗，心理、社會的誘因依然存在，仍需從虛、痰、瘀、毒等諸方面治療，防微杜漸和整體調(diào)養(yǎng)，降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能，用于腫瘤的維持治療。