陳洪鈴,古英
(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院,四川 綿陽 621000)
干燥綜合征是一種累及外分泌腺體的彌漫性結(jié)締組織病。臨床局部表現(xiàn)以口干、眼干為主,系統(tǒng)表現(xiàn)可有紫癜樣皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、腎損害、間質(zhì)性肺炎、慢性腹瀉、感覺和運(yùn)動(dòng)障礙等各系統(tǒng)受累。干燥綜合征屬中醫(yī)“燥痹”[1]范疇。
古英主任醫(yī)師為綿陽市名中醫(yī),碩士研究生導(dǎo)師,從事中西醫(yī)臨床、科研工作二十余年,善用中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕免疫性疾病。筆者有幸隨診學(xué)習(xí),受益良多,現(xiàn)將其治療干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下。
根據(jù)本病的臨床表現(xiàn),按照中醫(yī)理論分析,古英主任醫(yī)師認(rèn)為,其基本病機(jī)主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。
機(jī)體陰平陽秘,則寒熱得調(diào)、津液得布。素體陰虛或先天稟賦不足、陰陽失調(diào)或久病臟腑功能失調(diào)致臟腑陰虛,體內(nèi)陰液虧少,無以制陽,致使陽氣偏亢,其滋潤、濡養(yǎng)等功能減退,內(nèi)熱耗傷津液或復(fù)感燥邪灼燒津液,導(dǎo)致陰虛津虧,津液干涸,肌膚孔竅失去滋潤,出現(xiàn)口眼干燥等一片干燥之象。臨床常表現(xiàn)為口干、眼干、眼部異物感鼻干,潮熱、汗出、心煩,小便短黃,大便干,舌質(zhì)紅少津、少苔、脈細(xì)數(shù)等。
患者涉水冒雨、久居濕處或氣候潮濕之地、水中作業(yè)等致濕邪侵襲人體,濕為陰邪,易傷陽氣,然脾主運(yùn)化水液,性喜燥惡濕,故外感濕邪,常易困脾,致脾陽不振,運(yùn)化無權(quán),從而水濕內(nèi)生、停聚,加之濕性黏滯、易阻氣機(jī),使?jié)裥巴A艟镁貌簧?,濕郁化熱蘊(yùn)為濕熱,或患者過食肥甘厚味,內(nèi)生濕熱,濕則阻滯氣機(jī),氣不行則津液不布,熱則耗津、灼傷陰液,病程纏綿演變?yōu)闈駸彡幪摚蛩伢w陰虛之人復(fù)感濕熱之邪,熱而化燥出現(xiàn)咽干舌燥之象。臨床常表現(xiàn)為口鼻干燥、咽干口渴而不欲飲、皮膚干澀,身體困重、肢體肌肉關(guān)節(jié)酸痛,潮熱、汗出,小便黃,大便偏干,舌質(zhì)黃膩,少苔,脈滑數(shù)等。
患者多因淋雨、下水、衣單、露宿、在冰雪嚴(yán)寒處停留、食生、飲冷等感受寒濕之邪。人體氣血津液暢行不息全賴陽氣的溫煦推動(dòng),一旦寒邪侵襲,陽氣受損無以溫煦,氣血津液易運(yùn)行不暢,甚至凝結(jié)阻滯不通,且濕性黏滯,寒濕夾雜久之化熱化燥,出現(xiàn)口眼干燥。臨床常表現(xiàn)為口干、眼干、膚干,全身關(guān)節(jié)冷痛,小便清,大便質(zhì)稀,舌淡紅,少津,薄白苔,脈滑緊等。
久病脾胃受損,水谷運(yùn)化失常,則生氣之源匱乏,正如《靈樞·五味》說“故谷不如,半日則氣衰,一日則氣少矣”。先天稟賦不足或后天失養(yǎng)、年老體弱、勞累過度等導(dǎo)致肺主氣司呼吸、腎主藏精、主水、納氣功能失常,使元?dú)獠蛔?,氣的推?dòng)功能失司,則津液輸布障礙,同時(shí)肺腎陰功能失調(diào)導(dǎo)致肺腎陰虛,氣陰兩虛同時(shí)存在,日久而成燥,出現(xiàn)眼干、口干。臨床常表現(xiàn)為口咽干燥、眼干、膚干,潮熱盜汗、心煩,神疲懶言、氣短自汗,小便黃,大便干,舌質(zhì)淡紅少津,少苔,脈細(xì)數(shù)等。
根據(jù)本病的病機(jī)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn),古師認(rèn)為本病的病變部位主要在肝肺脾腎,屬寒熱虛實(shí)夾雜之證。所謂“寒、實(shí)”,即寒濕化燥,所謂“熱”,即濕熱陰虛,所謂“虛”,即陰虛津虧、氣陰兩虛。本病是因陰津虧虛、濕熱陰虛、寒濕化燥、氣陰兩虛而為病,其治應(yīng)滋陰生津,清熱利濕滋陰,散寒祛濕潤燥,益氣養(yǎng)陰為大法。
本病在病機(jī)上主要表現(xiàn)為陰虛津虧,故其治應(yīng)根據(jù)《臨證指南醫(yī)案·燥》:“其法以純陰靜藥、柔養(yǎng)肝腎為宜”,《素問·至真要大論》曰:“燥者濡之”之理,其治應(yīng)滋陰生津。臨床常選用石斛、南沙參、北沙參、麥冬、天冬、玉竹、桑葚等,使陰虛內(nèi)熱退之,津液漸生,則陰虛津虧之證自消。
《素問·至真要大論》[2]“熱者寒之”“濕淫于內(nèi),治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”,《臨證指南醫(yī)案·燥》:“其法以純陰靜藥、柔養(yǎng)肝腎為宜”,濕熱,濕則阻滯氣機(jī),氣不行則津液不布,熱則耗津、灼傷陰液,病程纏綿演變?yōu)闈駸彡幪?,或素體陰虛之人復(fù)感濕熱之邪,熱而化燥出現(xiàn)咽干舌燥之象,其治應(yīng)清熱化濕,滋陰生津。清熱常選用黃芩、白鮮皮、野菊花、生地黃、赤芍、茵陳、滑石粉等;化濕常選用茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、豆蔻、厚樸、砂仁等;滋陰生津常選用生地黃、玄參、石斛、沙參、麥冬等。諸藥合用,共奏清熱化濕滋陰生津之功,使熱清、濕化、津液生之,則口眼干燥自除。
《素問·至真要大論》言“逆者正治,從者反治”,即“寒者熱之”;“濕淫于內(nèi),治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”“燥者濡之”之理,其治應(yīng)散寒祛濕潤燥。臨床散寒祛濕常選用羌活、獨(dú)活、木瓜等;潤燥常選用玉竹、石斛、麥冬等。諸藥合用,共奏散寒祛濕潤燥之功,使寒濕得去,津液得生。
《素問·三部九候論》“虛則補(bǔ)之”,本病因寒、濕熱、燥邪等邪氣外侵,臟腑失調(diào),病情反復(fù),日久則氣陰兩虛,其治應(yīng)益氣滋陰。臨床常選用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、沙參、麥冬、枸杞子、墨旱蓮等。使氣虛得補(bǔ),陰虛得養(yǎng),則燥病自除。
古師認(rèn)為,滋陰生津?qū)Ω纳苹颊呖诟?、眼干癥狀且維持療效具有重要的治療作用。因此,強(qiáng)調(diào)滋陰生津應(yīng)貫穿治療本病始終。
蝶腭神經(jīng)節(jié)是位于翼腭窩的副交感神經(jīng)節(jié),主要由巖大神經(jīng)組成,發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維到達(dá)淚神經(jīng),支配淚腺。古師認(rèn)為,針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)通過刺激淚神經(jīng)從而支配淚腺分泌淚液,改善眼干癥狀,在給藥途徑和作用機(jī)理上雖與內(nèi)治法不同,但皆有滋潤眼部作用。對(duì)于干燥綜合征的治療,在內(nèi)服中藥的同時(shí),配合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的外治法,可迅速緩解臨床癥狀,且療效持續(xù),降低復(fù)發(fā)率。
采用新吾穴定位法:體表投影位置從眶下孔(四白穴)向后經(jīng)顴弓表面到同側(cè)外耳道孔中央連線的中點(diǎn)。內(nèi)平行線將其虛設(shè)在55mm深處,以蝶腭神經(jīng)節(jié)為中心,向其后延伸,與外平行線等高、等距、等長。
選用直徑為0.35mm,長55mm的一次性不銹鋼毫針,左右交替取穴。醫(yī)者與患者均采取正坐位,醫(yī)者坐于患者針刺側(cè)后方,患者頭稍后仰,醫(yī)者左手食指在顴顳結(jié)節(jié)的稍后方向上輕輕按壓尋找到弓形切跡,指尖向下按壓約1~2mm左右,使其離開顴骨弓下沿,露出進(jìn)針縫隙。用75%酒精消毒針刺部位后,右手拇指、食指持針柄,將針尖置于左手食指指甲尖中央的弓形切跡骨緣下方中央最高點(diǎn)處,針尖刺入皮膚后,朝向?qū)?cè)額角,從蝶骨外翼板、上頜骨后緣之間的翼上頜裂緩慢進(jìn)入翼腭窩,到達(dá)蝶腭神經(jīng)節(jié),針身完全沒入皮內(nèi),醫(yī)者連續(xù)向深部刺動(dòng),針尖毫無阻力感,患者面部、眼部、鼻部出現(xiàn)麻脹感、電擊感,即證明刺在翼腭窩內(nèi)。刺激3~4次后按毫針出針法將針緩慢拔出,并立即用干棉簽按壓2~3min,1次/周。
本病的發(fā)生與加重均與飲食有關(guān),喜食肥甘厚味、辛辣者病情較易反復(fù)。因此,宜清淡飲食,平素口含烏梅干促進(jìn)津液分泌,忌肥甘、辛辣之品。
《素問遺篇·刺法論》言:“正氣存內(nèi),邪不可干”。本病的發(fā)生與機(jī)體正氣不足有關(guān)。因此平素作息應(yīng)規(guī)律,勞逸結(jié)合,適度鍛煉,保持體內(nèi)正氣充足,抵御外邪侵襲。
本病可損害腎、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等,如治療不及時(shí),病情加重甚至危及生命。因此,應(yīng)積極治療,避免延誤病情。
患者張某,女,70歲,無業(yè)。2019年9月26日初診?;颊叻磸?fù)眼干、口干20+年。于外院長期服用西藥治療(具體不詳),療效不明顯。于2019年9月26日來古主任門診就診,癥見:眼干,口干,大便質(zhì)稀,小便正常,舌紅少津,舌下膿脈瘀滯,少苔,脈細(xì)數(shù)。查:抗R052抗體:陽性(+++)。西醫(yī)診斷:干燥綜合征;中醫(yī)診斷:燥病,證屬氣陰虧虛,脾氣虛,夾瘀。治以益氣滋陰,清熱生津,補(bǔ)脾,活血化瘀。處方:黃芪20g,南沙參30g,生地黃15g,麥冬15g,枸杞子12g,連翹20g,梔子12g,白芍15g,建曲20g,白術(shù)20g,莪術(shù)30g,甘草6g。5劑,水煎服,每2日1劑,3次/天,飯后服。同時(shí)予以外治:針刺蝶腭神經(jīng)節(jié),操作如前訴。囑患者清淡飲食、忌辛辣油膩飲食,平素含服烏梅干。
2診:2019年10月16日,患者經(jīng)上訴療法治療后,眼干、口干明顯緩解,腹脹、納差、噯氣、偶有疼痛,大便不成形,小便正常。藥已中病,仍按前法治療。處方:黃芪20g,南沙參30g,生地黃15g,麥冬15g,枸杞子12g,連翹20g,梔子12g,白芍20g,建曲20g,白術(shù)20g,木香12g,知母15g,厚樸12g,烏梅15g,甘草6g。3劑,水煎服,每2日1劑,3次/天,飯后服。外治療法同前。連服3劑后停針刺治療,中藥湯劑改為制蜜丸繼續(xù)治療。