遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性阻塞性肺疾病慢病管理中的應(yīng)用狀況

張 韜 綜述，高凌云，2△ 審校

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563006；2.四川省人民醫(yī)院·四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院東院，四川 成都 610101)

隨著移動(dòng)電子設(shè)備5G時(shí)代的到來(lái)，遠(yuǎn)程醫(yī)療(tele medicine，TM)的蓬勃發(fā)展，同伴支持健康教育(peer education，PE)的興起，打破了全球慢性疾病原有的傳統(tǒng)醫(yī)療模式[1]，開創(chuàng)了基于APP平臺(tái)下TM的診斷、監(jiān)測(cè)急性加重、預(yù)后評(píng)估、生活方式干預(yù)、慢病管理的全新局面。與此同時(shí)，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)作為世界人口的第3大死亡原因[2]，排在全球疾病負(fù)擔(dān)的第7位，全球患患者數(shù)1.74億[3，4]。COPD穩(wěn)定期有效管理，可減少其急性發(fā)作，改善預(yù)后。本文基于APP平臺(tái)下TM的COPD穩(wěn)定期管理展開論述。

1 TM

1.1 TM下的COPD遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)COPD患者出現(xiàn)急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)時(shí)，往往出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀不同程度的加重，TM下遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)COPD患者的臨床癥狀及體征，通過(guò)TM遠(yuǎn)距離傳送患者的異常體征、生理指標(biāo)的變化，使得醫(yī)護(hù)人員提前識(shí)別AECOPD，促使AECOPD患者及早就醫(yī)，早期得到專科干預(yù)后，癥狀及時(shí)減輕，不僅防止了病情進(jìn)一步惡化，同時(shí)也大大地縮減患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)、減少了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。最近一項(xiàng)Meta分析顯示：遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)顯著降低COPD患者發(fā)生AECOPD的急診就醫(yī)率、入院率。與此同時(shí)，使用遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的COPD患者，心理健康量表得分更高，在重度COPD患者效果尤為顯著[5]。Cruz等[6]也發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)可強(qiáng)化COPD患者的疾病認(rèn)知，并增強(qiáng)COPD全程管理，但是，根據(jù)使用的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)的不同、監(jiān)護(hù)時(shí)程長(zhǎng)短差異，COPD患者臨床獲益情況也發(fā)生變化。與此同時(shí)，Jenny等[7]也發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)可作為AECOPD的早期報(bào)警器，但會(huì)由于部分患者的癥狀評(píng)估不準(zhǔn)確或者受主觀因素干擾，可能導(dǎo)致潛在的過(guò)度醫(yī)療?，F(xiàn)階段，COPD的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)生理指標(biāo)主要為COPD患者血氧飽和度、血壓、心率等生命體征，以及患者主訴的呼吸道癥狀。因此，高效、客觀、實(shí)時(shí)的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)在臨床運(yùn)用中凸顯重要性，值得更多RCT原始研究去得出更適用于臨床實(shí)踐的研究結(jié)果。

1.2 TM下的AECOPD預(yù)測(cè)COPD患者發(fā)生AE與其高入院率、高醫(yī)療費(fèi)用支出、高死亡率、低生活質(zhì)量密切關(guān)聯(lián)。AECOPD發(fā)作頻率是COPD慢病管理的核心，因此，針對(duì)AECOPD做出合理的科學(xué)預(yù)測(cè)值得廣泛關(guān)注。Vasilopoulou等[8]發(fā)現(xiàn)，就降低AECOPD發(fā)作頻次而言，TM下的遠(yuǎn)程肺功能康復(fù)訓(xùn)練與住院肺功能康復(fù)訓(xùn)練比較，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是，TM可以降低AECOPD急診就診率、入院率。TM下的遠(yuǎn)程康復(fù)在COPD患者慢病管理、AECOPD科學(xué)預(yù)測(cè)具有潛在的發(fā)展前景。另外，值得關(guān)注的是，意大利一項(xiàng)納入項(xiàng)334例COPD患者的RCT研究顯示，在為期一年的隨訪期間，矯正兩組混雜影響因素后，TM組與對(duì)照組的AECOPD入院率并無(wú)顯著差別。但是，比較出院后再次發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)，TM組顯著低于對(duì)照組[9]，考慮出院后AECOPD再次發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，可能與TM中遠(yuǎn)程患者的健康教育相關(guān)。因此，評(píng)估TM在預(yù)測(cè)AECOPD發(fā)作時(shí)，既需要矯正AECOPD的其它潛在混雜因素，也需要關(guān)注TM本身對(duì)于COPD患者的健康教育的作用。因此，迫切需要科技化、精確化、客觀化、定量化、數(shù)字化的工具來(lái)科學(xué)預(yù)測(cè)AECOPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 TM下對(duì)于COPD篩查作用COPD患者的早期篩查、早期診斷、早期干預(yù)，是COPD慢病管理的先機(jī)。國(guó)外有研究報(bào)道：遠(yuǎn)程自助聽診系統(tǒng)，在鑒別診斷肺炎和AECOPD時(shí)，其特性度為81.8%，靈敏度為72%[10]。鑒于COPD聽診有不定性肺音的特點(diǎn)，從分析肺音性質(zhì)的角度入手，遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)庫(kù)融合呼吸數(shù)據(jù)庫(kù)中的COPD肺音、正常肺音、肺炎肺音，診斷識(shí)別率提高至99.70%[11]。以上研究給了我們很好的遠(yuǎn)程診斷篩查思路，特別在醫(yī)療資源下沉不及時(shí)、患者醫(yī)療支付能力差、隨訪困難時(shí)，TM對(duì)于COPD篩查，可以在不依賴影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查的情況下，做出初步診斷，但是診斷的特異度和靈敏度都需要進(jìn)一步提升。

1.4 TM下COPD綜合治療在COPD患者綜合治療中，生活方式干預(yù)、心理溝通疏導(dǎo)也是必不可少的關(guān)鍵一環(huán)。Talboom-Kamp等[12]發(fā)現(xiàn)，在TM干預(yù)后，COPD臨床癥狀量表評(píng)分(COPD Assessment Test，CAT)較干預(yù)實(shí)施前顯著降低。但是有趣的是，TM干預(yù)后，COPD患者的緊張、焦慮情緒反而較干預(yù)前增加。因此，這也給了TM下COPD治療提供了新思路，在COPD的TM管理中，TM加強(qiáng)了患者自我管理，但是也提醒醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注患者的心理動(dòng)態(tài)。COPD不僅作為呼吸系統(tǒng)的?？萍膊?，也是一種全身心慢性疾病，適當(dāng)、科學(xué)、合理的COPD健康教育輔以心理暗示或者心理鼓勵(lì)，對(duì)于COPD的TM綜合治療顯得尤為重要。

2 APP平臺(tái)

2.1 APP平臺(tái)運(yùn)行模式及服務(wù)功能APP平臺(tái)主要分為患者端和醫(yī)護(hù)端，患者端采集并傳送患者信息，包括主觀資料(COPD癥狀主訴等)，客觀資料(心率、血壓、指血氧飽和度)，在APP平臺(tái)上，COPD患者信息資料可以通過(guò)數(shù)據(jù)表格、圖片、動(dòng)態(tài)視頻等傳送至醫(yī)護(hù)端。醫(yī)護(hù)端通過(guò)數(shù)據(jù)分析、處理、危急值報(bào)警提示器，促使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理患者病情變化。此外，APP平臺(tái)上，醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)患者予以COPD健康教育、用藥咨詢、生活方式干預(yù)，并且實(shí)時(shí)記錄患者醫(yī)囑情況，考核患者治療的依從性，并對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行治療方案調(diào)整，整體提升COPD患者疾病管理質(zhì)量。

2.2 COPD患者的APP普及率和依從性智能APP運(yùn)用于COPD慢病管理中，COPD患者的健康獲益與多種影響因素相關(guān)。這些因素可分為主觀因素(APP在COPD患者中的普及程度、COPD患者APP操作技能掌握程度、COPD患者對(duì)于APP管理的依從性)和客觀因素(APP數(shù)據(jù)分析整合能力、APP數(shù)據(jù)傳送連續(xù)性、APP的健康宣教程度)。此外，由于患者作為健康管理的APP運(yùn)動(dòng)者和物質(zhì)承擔(dān)者，因此患者的主觀因素可一定程度上影響其健康獲益。Hermosa等[13]開展的一項(xiàng)多中心的隊(duì)列研究，在為期6個(gè)月的隨訪期間，COPD患者的依從性會(huì)隨著COPD嚴(yán)重程度、年齡、共病等變量變化而發(fā)生變化。與此同時(shí)，該研究顯示：當(dāng)存在吸煙成癮、嚴(yán)重呼吸困難、抑郁癥、肥胖等危險(xiǎn)因素時(shí)，COPD患者對(duì)于APP管理依從性較低。因此，簡(jiǎn)單化健康管理APP的操作流程、通俗化COPD健康宣教、親民化APP使用價(jià)格、推廣APP使用普及率、提高患者線上醫(yī)囑依從性，是未來(lái)健康管理APP運(yùn)用于COPD全程管理的新方向。

3 PE

3.1 COPD患者PE干預(yù)模式①篩選同伴健康教育者：教育者掌握一定的COPD知識(shí)、自律性強(qiáng)、醫(yī)囑依從性高、富有責(zé)任心、組織能力強(qiáng)，能夠樹立良好的傳播者和行為指導(dǎo)模范。②醫(yī)護(hù)人員COPD健康宣講：醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及健康教育者進(jìn)行COPD知識(shí)健康宣講，提供COPD防治知識(shí)專業(yè)咨詢，促進(jìn)教育者與被教育者的溝通交流。③定期定時(shí)定點(diǎn)考核COPD患者PE得分：醫(yī)護(hù)人員可以定期定時(shí)定點(diǎn)以不同形式來(lái)考核目標(biāo)管理人群的COPD知識(shí)掌握情況，比如采用問(wèn)卷調(diào)查形式(門診隨訪次數(shù)、CAT評(píng)分、藥物治療方案劑量及療程、醫(yī)囑依從性、AECOPD再次入院率、肺功能康復(fù)情況等)。因此，應(yīng)用于COPD的PE干預(yù)模式多樣化、定量化、標(biāo)準(zhǔn)化、定期定時(shí)定點(diǎn)考核將會(huì)是PE的新方向。

3.2 COPD患者PE匹配方式PE的匹配方式是PE成功運(yùn)用的重要一環(huán)，精準(zhǔn)、合適、高效、適用性強(qiáng)的匹配，不僅能激發(fā)受教育者的參與積極性，還可以提高COPD患者PE的依從性，這是PE高質(zhì)量開展的重要影響因素。Catherine等[14]發(fā)現(xiàn)，在為期12個(gè)月的PE后，AECOP患者的吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid，ICS)的治療依從性顯著提高。與之相反，Hope等[15]發(fā)現(xiàn)，PE并未能提高AECOPD患者的ICS治療依從性。進(jìn)一步思考上述兩項(xiàng)觀察性研究的研究結(jié)果不同，可能與同伴教育者資質(zhì)不足、PE不恰當(dāng)匹配方式、受教者依從性低下相關(guān)。因此，在今后的研究中，應(yīng)該把PE教育者的傳播資質(zhì)、教育者與被教育者的精準(zhǔn)匹配作為PE的關(guān)鍵一步。

4 COPD穩(wěn)定期管理

4.1 COPD穩(wěn)定期管理目標(biāo)COPD穩(wěn)定期，是指COPD患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。因此，預(yù)防并減少AECOPD發(fā)作是COPD穩(wěn)定期管理的核心目標(biāo)。減少AECOPD發(fā)作不僅可以減輕患者癥狀、降低AECOPD入院率、病死率，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)也很大程度減少了患者醫(yī)療支出、醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)、社會(huì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16，17]。除此之外，COPD作為呼吸系統(tǒng)癥狀為主的全身心慢性疾病，COPD穩(wěn)定期管理目標(biāo)有更高層次要求，即進(jìn)一步減緩肺功能下降，改善患者通氣功能，加強(qiáng)生活方式干預(yù)，使得患者的心身狀態(tài)達(dá)到一種不受COPD病理生理干擾的狀態(tài)。

4.2 PE在COPD穩(wěn)定期中的意義無(wú)論是醫(yī)患溝通，還是PE，對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者的臨床獲益都是無(wú)可厚非的[18]。PE應(yīng)用于COPD穩(wěn)定期管理，不僅有利于提高患者依從性，而且也為COPD患者提供持續(xù)的信息傳遞、經(jīng)驗(yàn)分享、慢病管理支持、情感共鳴[19]，間接增強(qiáng)COPD患者的醫(yī)療信任感，提高了患者治療滿意度。另一方面，在PE中，同伴支持教育者正面、積極的言辭可以激勵(lì)被教育者更好地進(jìn)行肺功能康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步延緩COPD患者肺功能惡化[20]。與此同時(shí)，COPD作為典型慢病，病程長(zhǎng)、癥狀多、易反復(fù)、生活質(zhì)量降低、治療效果欠佳，COPD患者容易并發(fā)心理障礙，PE通過(guò)減輕或消除患者焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)面情緒，疏導(dǎo)不良情緒，改善心理狀態(tài)，使COPD患者積極配合醫(yī)護(hù)人員治療[21]。但是，要實(shí)現(xiàn)COPD健康宣教的獲益最大化，需要充分考慮健康教育傳播者專業(yè)資質(zhì)、受教育者自身素養(yǎng)及依從性、受教育者健康行為執(zhí)行力、完善的健康行為監(jiān)督督促系統(tǒng)、教育者與被教育者匹配程度等影響因素。所以，在COPD穩(wěn)定期管理措施中，除了科學(xué)運(yùn)用COPD穩(wěn)定期管理指南以外，更加需要個(gè)性化、全面化、人性化，做到信息可及時(shí)反饋、臨床收效可精確評(píng)估、具有人文關(guān)懷的管理措施[22～24]。

5 展望與小結(jié)

目前，針對(duì)COPD穩(wěn)定期管理模式，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是以PE為導(dǎo)向的遠(yuǎn)程醫(yī)療APP平臺(tái)線上COPD穩(wěn)定期管理還有很大的研究空間?，F(xiàn)階段，以PE為導(dǎo)向的APP平臺(tái)監(jiān)測(cè)、管理、隨訪、評(píng)估COPD穩(wěn)定期尚處于起步階段，這種“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”模式的新型COPD穩(wěn)定期管理模式，多在大中城市教學(xué)醫(yī)院試點(diǎn)運(yùn)營(yíng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床實(shí)踐運(yùn)用較少。因此，在今后的研究值得進(jìn)一步探索：①不斷完善拓寬新型COPD穩(wěn)定期管理模式的適用地區(qū)、適用患者范圍；②推出更加高效、客觀、實(shí)時(shí)的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，提高COPD全程監(jiān)測(cè)的靈敏度、特異度；③定量化、智能化工具來(lái)預(yù)測(cè)AECOPD；④優(yōu)化APP操作流程，擴(kuò)大APP使用普及率；⑤在PE中，提倡教育者與被教育者的精準(zhǔn)配對(duì)；⑥強(qiáng)調(diào)COPD穩(wěn)定期全身心狀態(tài)管理，全面改善患者生活質(zhì)量。結(jié)合我國(guó)當(dāng)前COPD流行病學(xué)現(xiàn)狀和特點(diǎn)，運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，制定適合我國(guó)COPD患者的管理模式，將給COPD穩(wěn)定期管理提供新思路。