頭頸鱗癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)研究現(xiàn)狀

張浩，胡國華

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻喉科，重慶）

0 引言

在頭頸鱗癌中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是常見的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。有研究表明，頭頸鱗癌單發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為50%，對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使生存率降至33%[1]。頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者的治療和預(yù)后有很大影響。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目、頸部的區(qū)域、淋巴結(jié)大小和淋巴結(jié)外侵的存在已被證明是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要決定因素。因此術(shù)前對(duì)于淋巴結(jié)狀態(tài)的判斷，直接影響患者的治療方案及預(yù)后的評(píng)估。在臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異的診斷指標(biāo)，影像學(xué)檢查在頭頸部腫瘤的診斷及鑒別診斷中起著越來越重要的作用。隨著超聲、計(jì)算機(jī)體層攝影、磁共振成像、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用，影像學(xué)檢查在頭頸部腫瘤的診斷和解剖結(jié)構(gòu)判斷及其評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面具有日益重要的價(jià)值，目前臨床常用的檢測(cè)手段包括：多普勒超聲、CT、MRI及PET-CT。本文通過回顧現(xiàn)有文獻(xiàn)，通過不同影像學(xué)技術(shù)對(duì)ENE的診斷進(jìn)行綜述。

1 超聲

超聲檢查由于操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中有著廣泛的應(yīng)用。B超檢查對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判斷主要從淋巴結(jié)大小形狀、淋巴門結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)內(nèi)部回聲、血流運(yùn)動(dòng)學(xué)等判斷是否為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。正常的淋巴結(jié)在超聲檢查中較為常見，通常呈橢圓形或橢圓形，有均勻的低回聲皮質(zhì)。有研究表明，僅靠淋巴結(jié)的大小來判斷其良、惡性是不可靠的，而淋巴結(jié)的短長徑比（Short to Long Axis Ratio, S/L）較淋巴結(jié)大小更有意義，正常淋巴結(jié)通常S/L＜0.5，表現(xiàn)為橢圓形，當(dāng)S/L＞0.5，表現(xiàn)為圓形的淋巴結(jié)多為惡性淋巴結(jié)[2]。淋巴竇、動(dòng)脈、靜脈和脂肪組織與相鄰軟組織相連，形成淋巴門結(jié)構(gòu)，淋巴門清晰被認(rèn)為是良性的典型表現(xiàn)。但腫瘤浸潤導(dǎo)致正常淋巴結(jié)組織消失，造成淋巴門結(jié)構(gòu)的消失，是惡行腫瘤的特異性表現(xiàn)[3]。由于淋巴結(jié)的管道分布于包膜周邊，腫瘤細(xì)胞首先侵入淋巴結(jié)皮質(zhì)，在B超表現(xiàn)為低回聲的皮質(zhì)不對(duì)稱增厚[4]。超聲也可通過血流運(yùn)動(dòng)判斷淋巴結(jié)的良惡性，正常的淋巴結(jié)在門區(qū)可有血液的流動(dòng)，而周圍無血管分布，但惡性淋巴結(jié)具有典型的周圍或混合血管生成[5]。對(duì)于可疑淋巴結(jié)，超聲還可與超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺相結(jié)合，增加準(zhǔn)確性[6]。但由于易受儀器、技術(shù)及檢查者經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，其結(jié)果缺乏穩(wěn)定性。

2 增強(qiáng)CT

增強(qiáng)CT與MRI作為臨床上檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最主要的方式，其優(yōu)點(diǎn)明確病變范圍的同時(shí)，評(píng)估頸部淋巴結(jié)受累區(qū)域及周圍情況[7]。但是CT與MRI成像相比，CT受呼吸和吞咽偽影的影響較小，且檢查所需時(shí)間更少。因此CT較MRI更具有實(shí)用價(jià)值。CT對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷主要通過淋巴結(jié)的大小和形狀、密度、包膜外腫瘤擴(kuò)散以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常來判斷，但不同的學(xué)者對(duì)于診斷的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。Van等人[8]認(rèn)為當(dāng)淋巴結(jié)短徑＞1 cm；同一引流區(qū)域內(nèi)三個(gè)及以上淋巴結(jié)＞0.8 cm；淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化時(shí)可以診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Pandeshwar等人[9]的研究表明，CT掃描顯示大于1.5～3 cm和＞3 cm的淋巴結(jié)定義為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與術(shù)后病理結(jié)果一致。有作者指出，通過影像學(xué)資料很難區(qū)分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與良性腫大的反應(yīng)性結(jié)節(jié)和正常大小的非壞死性淋巴結(jié)。單單通過淋巴結(jié)大小評(píng)估其轉(zhuǎn)移情況，其結(jié)果并不可靠，設(shè)置不同的閾值導(dǎo)致不一樣的靈敏度及特異度。而環(huán)形強(qiáng)化為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)特異性指針，它反映淋巴結(jié)包膜內(nèi)血管擴(kuò)張情況。但當(dāng)淋巴結(jié)髓質(zhì)部分的腫瘤浸潤超過血供時(shí)，就會(huì)發(fā)生中心壞死。Chung等人[10]對(duì)頭頸鱗癌淋巴結(jié)的CT特征，建立了預(yù)測(cè)模型，對(duì)淋巴結(jié)大小、長短軸之比、中心壞死特征的影響學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分，并認(rèn)為中心壞死和淋巴結(jié)短徑＞2 cm是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。

當(dāng)腫瘤突破淋巴結(jié)包膜浸潤到鄰近組織時(shí)，則被診斷為包膜外侵（Extranodal Extension, ENE），影像學(xué)上最常見表現(xiàn)為不規(guī)則的形態(tài)及邊緣，與周圍脂肪和軟組織間隙消失或侵犯胸鎖乳突肌，頸內(nèi)動(dòng)靜脈。Noor等人[11]對(duì)80例中91個(gè)樣本進(jìn)行研究，以組織病理學(xué)檢查為參照，結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT對(duì)ENE的預(yù)測(cè)值較差，陽性預(yù)測(cè)值分別為68.4%和65.1%，陰性預(yù)測(cè)值分別為62.3%和62.5%。但他們的結(jié)果顯示當(dāng)淋巴結(jié)＞3 cm時(shí)，ENE的發(fā)生率增加，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Aiken等人[12]對(duì)111例患者進(jìn)行報(bào)道，在經(jīng)病理證實(shí)的ENE+組中，CT顯示淋巴結(jié)壞死為陽性的患者占84%，中心壞死與ENE獨(dú)立相關(guān)。

3 增強(qiáng)MRI

增強(qiáng)MRI對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)與CT相類似，但MRI對(duì)于軟組織分辨力更強(qiáng)。在發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)形態(tài)、大小變化的基礎(chǔ)上，同時(shí)聯(lián)合淋巴結(jié)內(nèi)信號(hào)變化、周圍血管等情況，更容易區(qū)分淋巴結(jié)與周圍的血管、肌肉等軟組織關(guān)系，在診斷ENE中有著重要的作用。Su等人[13]針對(duì)不同影像學(xué)技術(shù)在頭頸部癌中檢測(cè)ENE的診斷能力進(jìn)行了系統(tǒng)綜述。該研究表明增強(qiáng)MRI與增強(qiáng)CT相比對(duì)ENE的特異性相似（0.89vs0.87）而敏感性更高（0.80vs0.73）。而PerK等人[14]對(duì)22項(xiàng)研究包括2478例患者進(jìn)行Meta分析，CT檢測(cè)ENE的敏感度73%（95%CI，62%～82%）和特異度83%（95%CI，75%～89%），而MRI檢測(cè)ENE的敏感度為60%（95%CI，49%～70%），特異度為96%（95%CI，85%～99%），無顯著差別。造成這樣的原因可能是診斷ENE標(biāo)準(zhǔn)不一致造成。PerK等人[14]同時(shí)還比較了不同MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效率，發(fā)現(xiàn)當(dāng)上述標(biāo)準(zhǔn)作為單一診斷指標(biāo)時(shí)，“鄰近平面浸潤”和“包膜形態(tài)不清”的特異性較高（分別為100%和93%）。為了提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性，建議綜合使用上述現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，以淋巴結(jié)直徑作為輔助參考指標(biāo)，可在一定程度上提高ENE的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。

4 正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像

正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（Positron Emission Computed Tomography, PET）在頭頸腫瘤的診療也有廣泛的應(yīng)用，尤其是氟代脫氧葡萄糖PET(18F-fluorodeoxyglucose PET,18F-FDG PET）。一次性對(duì)全身進(jìn)行顯像，評(píng)估全身情況，檢測(cè)微小病變。Kyzas等人[15]的Meta分析中共納入32項(xiàng)研究1236例頭頸部鱗癌患者，18F-FDG PET對(duì)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷的敏感性為79%（95%CI，72%～85%），特異性為86%（95%CI，83%～89%），常規(guī)檢測(cè)其敏感性和特異性分別為75%和79%。并認(rèn)為18F FDG PET在診斷頭頸部鱗癌頸部轉(zhuǎn)移有明顯優(yōu)勢(shì)，但有一半的轉(zhuǎn)移仍未被檢測(cè)到。PET相比于常規(guī)檢查，CT和MRI的無法區(qū)分治療變化和復(fù)發(fā)腫瘤。一般來說，與纖維組織和輻射誘導(dǎo)的改變相比，復(fù)發(fā)性腫瘤表現(xiàn)出明顯的FDG攝??；但放射性壞死可能導(dǎo)致代謝活性增加，使得FDG的攝取顯著[16]。由于PET/CT設(shè)備價(jià)格昂貴，以及費(fèi)用高昂，臨床上并未用作頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常規(guī)檢驗(yàn)。

5 討論

目前可用的成像技術(shù)檢查仍然會(huì)漏掉的一部分隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展為精準(zhǔn)診斷頭頸部腫瘤提供可能。越來越多的功能影像學(xué)檢查如MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（Dynamic Contrast Enhanced MRI, DCE-MRI），多能譜CT（Multi-energy/Spectral CT）等從不同的角度為病變提供更多的影像信息，已經(jīng)在國外頭頸部腫瘤的診斷中有相關(guān)的臨床研究，國內(nèi)的相關(guān)研究也逐漸增多。但這些新技術(shù)尚未在國內(nèi)大范圍開展，仍處于早期研究、探索階段。近年來分子影像學(xué)作為一種新的先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，從微觀水平對(duì)病變進(jìn)行研究，提高了診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，對(duì)腫瘤的生物學(xué)行為進(jìn)行分析及鑒別轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)尤為重要。

綜上所述，現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展為臨床對(duì)頭頸部腫瘤的診斷治療以及判斷預(yù)后提供了很大的幫助，是臨床指導(dǎo)治療的基礎(chǔ)。