老年肌少癥篩查評(píng)估研究進(jìn)展

趙依帆 陳作兵

肌少癥是一類與增齡相關(guān)的，進(jìn)行性、廣泛性全身骨骼肌質(zhì)量和(或)力量減退，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉功能下降、生存質(zhì)量降低及跌倒與死亡等不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的臨床綜合征，是老年人功能障礙的重要原因和表現(xiàn)之一[1]。近年來，我國(guó)65歲以上老齡人口不斷增多，預(yù)計(jì)2050年左右，老齡人口占比將超過25%[2]。伴隨人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)，衰弱、跌倒、失能、失智等老年綜合征正逐漸成為社會(huì)醫(yī)療和居家養(yǎng)老的沉重負(fù)擔(dān)。積極評(píng)估并防治肌少癥等老年臨床綜合征，對(duì)改善老年人生活質(zhì)量、減輕社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義。

筆者查閱近年來國(guó)內(nèi)外肌少癥相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床篩查診斷、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量的評(píng)估進(jìn)行綜述，以期為老年肌少癥病人的篩查及康復(fù)評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括肌量減少、肌力下降和肌肉功能減退3個(gè)方面。歐洲老年肌少癥工作組率先建議采用雙能X線吸收法(DXA)或生物電阻抗法(BIA)測(cè)定肌量，優(yōu)勢(shì)手測(cè)握力(代表肌力)，步速測(cè)定(體現(xiàn)肌肉功能)來進(jìn)行肌少癥的診斷評(píng)估[3]。亞洲人群肌少癥的研究起步較晚，2014年亞洲肌少癥工作組(AWGS)發(fā)布了第一個(gè)亞洲肌少癥診斷共識(shí)，并于2016年對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了優(yōu)化[4]：推薦應(yīng)用DXA測(cè)量肌肉量，計(jì)算四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)=四肢骨骼肌重量(kg)/身高2(m2)，若男性<7.26 kg/m2、女性<5.45 kg/m2則被定義為肌量減少；握力方面，男性<26 kg、女性<18 kg為肌力下降；軀體活動(dòng)能力推薦測(cè)量6 m日常步速，若<1.0 m/s為異常。滿足肌量減少、伴肌力下降和(或)軀體活動(dòng)能力下降，即可確診為肌少癥。

2 肌少癥的定量評(píng)估研究現(xiàn)狀

肌量和肌力是診斷肌少癥的關(guān)鍵要素，如何定量評(píng)估肌量和肌力水平是目前肌少癥的研究熱點(diǎn)。同時(shí)，肌少癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，探索敏感的生物標(biāo)志物對(duì)肌少癥的篩查和監(jiān)測(cè)也有重要臨床意義。理想的定量評(píng)估工具應(yīng)具備精確、安全、便攜、價(jià)廉等特點(diǎn)，以便于在老年人群中普遍開展[5]。

2.1 肌量的定量評(píng)估 肌少癥是以骨骼肌質(zhì)量減少為前提，盡早通過影像學(xué)等輔助手段對(duì)骨骼肌進(jìn)行定量測(cè)量成為診斷肌少癥的重要依據(jù)之一。CT和MRI檢查實(shí)現(xiàn)了活體骨骼肌組織和去脂骨骼肌的精確測(cè)量，是骨骼肌質(zhì)量研究中的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。然而因其測(cè)定費(fèi)用較高，以及CT的放射性等因素，限制了其在肌少癥社區(qū)篩查中的廣泛應(yīng)用。DXA是目前最廣泛用于測(cè)定肌量的方法，主要原理是根據(jù)X射線衰減率的不同來區(qū)分骨組織、脂肪、瘦軟組織等，其中瘦軟組織主要由肌肉組織構(gòu)成。多數(shù)研究認(rèn)為，DXA在不同年齡、性別、身體活動(dòng)能力、種族群體中測(cè)得的肌肉質(zhì)量偏差很小，但DXA不能分辨肌纖維間的脂肪組織，且將皮膚等其他瘦軟組織的質(zhì)量忽略不計(jì)，因此容易高估肌肉質(zhì)量[7]。BIA是通過測(cè)定機(jī)體電阻抗的方法來計(jì)算出體內(nèi)肌肉、脂肪的質(zhì)量，既無創(chuàng)又廉價(jià)，但結(jié)果易受到電極位置、體液含量及不同種族人群等因素干擾。Rangel Peniche等[8]在對(duì)非白種老年人身體成分測(cè)量的研究中發(fā)現(xiàn)，與DXA相比，BIA高估了四肢骨骼肌質(zhì)量，其測(cè)量肌肉質(zhì)量的精確度相對(duì)較差。超聲技術(shù)可測(cè)量不同部位的肌肉厚度，并根據(jù)肌肉厚度與肌容量的線性關(guān)系得到肌肉質(zhì)量，測(cè)量過程僅需受檢者保持站立體位，可廣泛用于社區(qū)篩查[9]。但因超聲檢查暫缺乏測(cè)量操作的統(tǒng)一指南，無法避免標(biāo)定肌肉厚度時(shí)的主觀因素而受到制約。

2.2 肌力的定量評(píng)估 肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)中用優(yōu)勢(shì)手的握力來代表肌力水平，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，便于在社區(qū)等基層單位實(shí)施肌少癥的診斷和評(píng)估。但僅用握力來代表全身肌力狀況，顯然不夠細(xì)致全面，且老年肌少癥病人的肌力衰退更以雙下肢為著[10]。在肌力的測(cè)定方法中，臨床應(yīng)用最為廣泛的徒手肌力檢查(MMT)不能定量反映肌肉力量的變化，故推薦采用定量工具如等速肌力儀、手持測(cè)力計(jì)(HHD)等進(jìn)行肌力檢查。等速肌力測(cè)試是使用等速肌力儀，在預(yù)定角速度下測(cè)量特定肌群的峰力矩(PT)、峰力矩角度(PTA)、平均功率(AP)等相關(guān)指標(biāo)，來明確肌力及肌肉功率等。其在臨床肌力檢查中具有較高的信度和效度，但因儀器費(fèi)用高、體積大和擺放體位困難等因素，使臨床應(yīng)用受到限制[11]。HHD和等速肌力測(cè)試有很好的相關(guān)性，且具有攜帶方便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，更適合臨床應(yīng)用，尤其適用于上肢肌肉力量且肌力≥MMT 4級(jí)人群的檢測(cè)[12]。此外，表面肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及誘發(fā)電位等神經(jīng)電生理檢查也可以定量評(píng)價(jià)肌肉功能，只是臨床暫時(shí)沒有統(tǒng)一規(guī)范的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，尚有待于進(jìn)一步研究。

2.3 生物標(biāo)志物的研究 肌少癥的發(fā)病、進(jìn)展與多種生物機(jī)制相關(guān)，涉及蛋白質(zhì)合成分解失衡、骨骼肌修復(fù)機(jī)制受損、神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)異常、炎性細(xì)胞因子增多、線粒體損傷、胰島素抵抗及激素水平變化等因素，故與此相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物有可能成為可靠、簡(jiǎn)易的篩查或診斷方法，且可以一定程度上量化肌少癥的嚴(yán)重程度。其中24 h尿肌酐測(cè)定能較直接地反映活體肌肉質(zhì)量水平，因肌酐是骨骼肌細(xì)胞代謝的終產(chǎn)物，且?guī)缀跞坑赡I臟經(jīng)尿排出體外，其與全身骨骼肌含量之間具有較高的相關(guān)性，但對(duì)受試者的依從性要求較高，必須無肉飲食1周以上，且需連續(xù)多次完整收集24 h尿液，臨床實(shí)施有一定困難[13]。Ⅲ型膠原蛋白在肌肉損傷重塑階段對(duì)成肌細(xì)胞的發(fā)育起重要作用，其由前Ⅲ型膠原蛋白的N端和C端裂解而合成，而N端肽(P3NP)釋放入血清，故P3NP在一定程度上反映了肌肉重塑的方式，與四肢肌肉量的變化相關(guān)，也可用于評(píng)估骨骼肌肌肉質(zhì)量[14]。此外，肌少癥還與體內(nèi)多種激素水平變化、炎性細(xì)胞因子增多等密切相關(guān)，檢測(cè)性激素、生長(zhǎng)激素，以及TNF-α、IL-6等指標(biāo)，也可一定程度上反映肌少癥的嚴(yán)重程度[15]?；谝陨仙飳W(xué)標(biāo)志物在肌少癥發(fā)病機(jī)制中的重要意義，可在診治過程中合理應(yīng)用上述指標(biāo)對(duì)肌少癥的診斷及治療效果進(jìn)行預(yù)判。

3 肌少癥病人的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量評(píng)估進(jìn)展

現(xiàn)階段肌少癥的診斷和評(píng)估多集中于肌量、肌力及生物標(biāo)志物的研究，但老年肌少癥是功能障礙綜合征，其肌量下降、肌力減弱所引起的肢體功能障礙，以及由此導(dǎo)致的跌倒、衰弱、失能和生活質(zhì)量下降應(yīng)是評(píng)估的重點(diǎn)。現(xiàn)歸納總結(jié)信度和效度較高的半定量量表，以便更好地評(píng)估老年肌少癥病人的運(yùn)動(dòng)能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)及生活質(zhì)量。

3.1 計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試(Timed Up And Go Test，TUGT) TUGT主要記錄受試者聽到命令從椅子站起，行走3 m，然后轉(zhuǎn)身回到原處坐下所需要的時(shí)間。TUGT是常用的功能性步行評(píng)定工具，具有簡(jiǎn)便、快捷、場(chǎng)地要求低等特點(diǎn)，可以快速評(píng)估老年人步態(tài)、運(yùn)動(dòng)能力、身體虛弱程度等，可用于預(yù)測(cè)老年肌少癥病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[16]。Alexandre等[17]用TUGT篩查了63名老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示其敏感性為73.7%，當(dāng)TUGT以12.47 s為臨界值時(shí)，對(duì)跌倒發(fā)生的預(yù)測(cè)作用較好。

3.2 簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估(Short Physical Performance Battery，SPPB) SPPB[18]是由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院下屬的國(guó)家老齡化研究所(National Institute on Aging，NIA)開發(fā)的，用于測(cè)試下肢肌力和評(píng)估體力狀況，內(nèi)容包括步速、平衡和座椅站立三部分測(cè)試，根據(jù)耗時(shí)計(jì)分，評(píng)分范圍為0～12分，分?jǐn)?shù)越高表明病人的機(jī)體功能越好。SPPB是評(píng)估肌肉強(qiáng)度和軀體能力的可靠測(cè)量工具，通過對(duì)下肢及軀體功能的測(cè)量，間接反映步行能力和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。Kim等[19]回顧性地分析了307例社區(qū)老年人跌倒史與軀體功能之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)低SPPB評(píng)分與跌倒發(fā)生顯著相關(guān)，SPPB可用于社區(qū)老年人肌少癥的篩查及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

3.3 修訂版跌倒效能量表(Modified Falls Efficacy Scale，M-FES) M-FES由Hill等[20]于1996年在Tinetti研制的跌倒效能量表的基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂而成，用于測(cè)評(píng)受試者不發(fā)生跌倒的信心。該量表包含室內(nèi)及戶外活動(dòng)2個(gè)維度，14個(gè)條目，各條目分值0～10分，得分越高表示對(duì)該條目越有信心。M-FES基本可以真實(shí)、穩(wěn)定地評(píng)價(jià)老年人的跌倒效能，尤其對(duì)活動(dòng)能力低下的肌少癥老年人更具參考價(jià)值[21]。跌倒恐懼是指在進(jìn)行某些活動(dòng)時(shí)，為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或信心降低，普遍存在于≥65歲的老年人群中，可進(jìn)一步造成軀體功能降低、生活質(zhì)量下降，形成惡性循環(huán)[22]。Trombetti等[21]研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥是老年人跌倒恐懼的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，而跌倒恐懼引起的活動(dòng)減少又會(huì)導(dǎo)致肌量肌力的進(jìn)一步下降，M-FES評(píng)估有助于盡早識(shí)別效能低下的老年人，從而給予干預(yù)措施延緩肌少癥進(jìn)展、降低跌倒事件發(fā)生。

3.4 簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問卷(SARC-F) SARC-F[23]由肌肉力量(strength)、輔助行走(assistance in walking)、座椅起立(rise from a chair)、攀爬樓梯(climb stairs)和跌倒次數(shù)(falls)5個(gè)評(píng)估項(xiàng)目組成，并按各項(xiàng)首字母組合命名而成。其中每類評(píng)估項(xiàng)目按照難易程度分別對(duì)應(yīng)2分、1分、0分，五項(xiàng)得分相加即為SARC-F總分(0～10分)。SARC-F評(píng)分可一定程度上簡(jiǎn)化肌少癥的臨床診斷程序，有利于初級(jí)醫(yī)療單位對(duì)肌少癥進(jìn)行快速篩查。Cao等[24]將SARC-F評(píng)分應(yīng)用于成都230例≥65歲住院、門診、療養(yǎng)院與社區(qū)4類老年人群的肌少癥篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SARC-F≥4分同身體活動(dòng)能力低下和握力不足之間存在顯著相關(guān)性(P<0.01)，SARC-F評(píng)分≥4分可作為臨床擬診斷肌少癥的依據(jù)之一。

3.5 老年體力活動(dòng)量表(Physical Activity Scale for Elderly，PASE) PASE量表[25]由Washburn等于1993年制定，主要用于評(píng)價(jià)老年人的體力活動(dòng)水平，內(nèi)容包括休閑性、家務(wù)性和職業(yè)性體力活動(dòng)3個(gè)維度，總分500分，由10個(gè)大類問題、26個(gè)具體問題組成，分?jǐn)?shù)越高表明體力活動(dòng)水平越好。PASE量表是國(guó)際上評(píng)估老年人體力活動(dòng)的經(jīng)典量表，在老年人群體力活動(dòng)的研究中已得到廣泛驗(yàn)證。于洪軍等[26]運(yùn)用Armband體力活動(dòng)能量?jī)x，對(duì)其與PASE量表之間的信度和效度進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，結(jié)果顯示，PASE量表在我國(guó)老年人體力活動(dòng)評(píng)估方面具有較高的信度(r=0.897，P<0.001)和較好的效度(r=0.505，P<0.001)，可應(yīng)用于老年肌少癥的篩查和評(píng)估。Curcio等[27]研究了PASE評(píng)分與肌少癥之間的相關(guān)性，該研究共納入420例平均年齡為82.4歲的老年人，根據(jù)歐洲老年肌少癥工作組建議測(cè)得的肌量、肌力水平分為肌少癥組和非肌少癥組，分別行PASE量表評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌少癥組的PASE評(píng)分顯著低于非肌少癥組(P<0.001)，PASE評(píng)分與肌量(r=0.63，P<0.001)、肌力(r=0.51，P<0.001)水平顯著相關(guān)。

3.6 MSRA問卷(Mini Sarcopenia Risk Assessment Questionnaire) MSRA問卷是Rossi等[28]近年來開發(fā)出的一個(gè)新型肌少癥篩查工具，完整版一共包含7項(xiàng)問題(MSRA-7)，涉及年齡、步行能力、飲食習(xí)慣，以及近一年的住院次數(shù)和體質(zhì)量變化等，總分為0～40分。Rossi等[28]研究發(fā)現(xiàn)，MSRA-7以30分為截點(diǎn)可用于老年肌少癥的社區(qū)篩查。MSRA-5是MSRA-7的簡(jiǎn)易版本，剔除了牛奶及肉類蛋白攝入2項(xiàng)問題。Yang等[29]比較了MSRA-7、MSRA-5與SARC-F評(píng)分在中國(guó)社區(qū)肌少癥篩查方面的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MSRA-5的診斷敏感性更好，并推薦將MSRA-5作為我國(guó)老年肌少癥的常規(guī)篩查工具，但具體的診斷截點(diǎn)尚需進(jìn)一步深入研究。

4 小結(jié)

總之，我國(guó)老年肌少癥研究尚處于初級(jí)階段，目前主要集中于其發(fā)病機(jī)制和治療方案的探索。隨著社會(huì)老齡化發(fā)展和對(duì)肌少癥認(rèn)識(shí)的不斷提高，更多的研究應(yīng)致力于探求簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、價(jià)廉的肌少癥篩查及評(píng)估工具，以使其在科學(xué)研究和臨床治療中具備統(tǒng)一簡(jiǎn)便的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以盡早識(shí)別肌少癥并延緩其發(fā)生發(fā)展。