種植修復(fù)方案治療牙周病研究進展

趙茗宇,李 瀟,2

( 1.暨南大學口腔醫(yī)學院,廣東 廣州 510632；2.解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科,廣東 廣州 510010)

臨床研究顯示，引發(fā)牙齒缺失的原因較多，例如腫瘤、外傷以及牙周炎疾病等，會導致牙周軟硬組織同時缺損。隨著人們經(jīng)濟文化水平、認知水平的不斷提升，且種植修復(fù)技術(shù)的不斷成熟，當前該技術(shù)的應(yīng)用愈加廣泛。黃玉等[1]在重度慢性牙周炎患者軟硬組織增量術(shù)聯(lián)合即刻種植修復(fù)1例報告及文獻復(fù)習的研究中提出，慢性牙周炎的始動因子為牙菌斑，主要的臨床表現(xiàn)在于牙槽骨進行吸收以及牙齦退縮，嚴重的患者引發(fā)牙齒脫落，對該類患者實施牙齒種植修復(fù)技術(shù)后，明顯改善了牙齦狀態(tài)，利于口腔狀態(tài)的恢復(fù)。但是該手術(shù)方法并未得到廣泛應(yīng)用，原因與牙周炎患者拔牙時機，種植牙齒時機，修復(fù)軟硬組織缺損等，在臨床上沒有統(tǒng)一的定論。筆者就查閱諸多文獻后，對牙周炎種植修復(fù)情況進行整理，作出以下綜述。

1 牙周疾病的認識

滕建平[2]在研究中提出，牙周炎屬于臨床常見疾病，發(fā)生的原因多為局部因素造成牙周支持組織發(fā)生慢性炎癥有著一定關(guān)系，進而出現(xiàn)牙槽骨吸收明顯、附著點喪失而加重病情，最終導致牙齒脫落。牙周疾病指的是發(fā)生于牙齒支持組織(即牙周組織)的疾病，包含牙齦、牙周膜。

1.1 牙齦病 由于牙菌斑引發(fā)牙齦炎，例如慢性齦緣炎、妊娠期齦炎、青春期齦炎等；非牙菌斑引發(fā)的牙齦炎，包含真菌、病毒引發(fā)的牙齦炎，全身疾病在牙齦的表現(xiàn)等。慢性牙齦炎的始動因子為牙石、牙菌斑等，繼續(xù)發(fā)展后引起或者是加重牙齦炎癥，患者可表現(xiàn)為病損部位易出血，齦溝可達3 mm以上，形成假性牙袋[3]。青春期齦炎發(fā)生的原因與性激素改善，局部不良刺激有關(guān)，好發(fā)于前牙唇側(cè)的牙間乳頭、齦緣處，容易出血。

1.2 牙周炎 該疾病可分為慢性牙周炎(常見的牙周炎類型，占有牙周炎疾病的95%)、侵襲性牙周炎、反應(yīng)全身疾病的牙周炎，引發(fā)該疾病的始動因子為牙菌斑，局部促進因子(食物嵌塞、牙石等)，患者可表現(xiàn)為牙齦炎癥、牙周袋形成等[4]。

2 種植材料

口腔種植材料應(yīng)當有著非常好的生物相容性、適宜的機械力學性、耐腐蝕性的優(yōu)點，種植體的表面處理以及成分也會影響到骨結(jié)合，故而臨床上多用復(fù)合材料、鈦合金進行種植。呂亞如等[5]研究中對牙缺失老年患者實施鈦合金種植體修復(fù)有著較好的研究效果，其選取了研究組、對照組患者，分別給予純鈦種植體修復(fù)以及鈦合金種植體修復(fù)術(shù)，結(jié)果顯示研究組的牙齒咬合力、滿意度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。純鈦是臨床上常用的種植體材料，生物相容性較好，且耐腐蝕性強，用于牙缺失患者中有著較好的包繞性、緊密性，能夠起到一定的效果；另外純鈦的應(yīng)用不會對骨質(zhì)產(chǎn)生礦化反應(yīng)，可以通過粗細均勻的膠原纖維與骨質(zhì)產(chǎn)生良好的融合，利于咀嚼功能的恢復(fù)，但是該材料的力學性能較差，耐磨性差、強度比較低，故而整體的修復(fù)作用較差，不利于遠期效果。鈦合金屬于新型的種植體材料，有著良好的機械學性能、力學性能，與組織的相容度也優(yōu)于純鈦種植，安全性高，故而鈦合金的使用，更加適應(yīng)于牙齒缺損患者[6]。

有研究[7]指出，金屬表面噴涂陶瓷材料可以有效結(jié)合兩種材料的優(yōu)點，且復(fù)合材料有著較好的生物學相容性，有助于牙周健康，且遠期效果明顯提高。李萬韜等[8]研究中選取的種植體材料為自固化磷酸鈣，作用于牙齒缺損患者中有著較好的效果，且認為理想的骨替代生物材料應(yīng)當滿足4項基本要求，即可以植入不規(guī)則骨腔內(nèi)，可以與骨面、種植體表面形成密切接觸，可以承受一定的負載，可以促進新骨的形成，故而單一的材料較難滿足上述要求，需要再生醫(yī)學技術(shù)構(gòu)建復(fù)合材料實現(xiàn)牙齒種植。自固化磷酸鈣粉體與水混合之后形成了漿體，具有可注射性以及可塑性，能夠充分填滿不規(guī)則的骨腔，并且在人體溫濕度環(huán)境中自行固化，有著較好的骨引導、相容性能力，利于遠期效果的提升。王文雪等[9]在復(fù)合材料種植體的研究中認為，聚醚醚酮復(fù)合材料屬于熱塑性聚合物、耐磨性、耐腐蝕性、硬度好的材質(zhì)，其最先應(yīng)用于骨科，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于口腔領(lǐng)域當中，具有持久性、顏色穩(wěn)定性作用，故而可以作為種植修復(fù)上部支架配合瓷化樹脂飾面。

3 牙周病患者拔牙、種植修復(fù)時機

當前臨床上缺乏一種有效檢測牙周病發(fā)展的檢查方法，有研究指出，當探診深度為6 mm及以上發(fā)生出血、臨床附著喪失超過50%，根分叉病變?yōu)?度或者3度的情況，當患牙缺乏足夠的附著水平時，則預(yù)后效果較差，因此在確定不能夠保留天然牙齒的情況下，患者咀嚼功能等嚴重受到影響時，則依靠臨床檢查、種植醫(yī)生經(jīng)驗以及患者本人意愿綜合考量確定種植方案[10]。但是也有研究[11]顯示，臨床醫(yī)生應(yīng)當根據(jù)患者咀嚼功能恢復(fù)、種植體穩(wěn)定性多方面角度進行考慮，提倡盡早將牙周疾病處的牙齒進行拔除，為種植修復(fù)保留更多的殘余骨量，以便于可以促進后期修復(fù)，若一味地姑息療法，會使牙槽骨惡化程度增加。徐向陽等[12]在研究中認為，種植牙已經(jīng)成為了口腔科修復(fù)牙齒缺損的重要手段，根據(jù)種植的時間可以分為即刻種植以及延遲種植兩種，前者為拔牙后立即在牙槽窩內(nèi)進行種植體植入，具有愈合期短，減少手術(shù)次數(shù)，維持牙槽嵴寬度與高度的優(yōu)點；但是通常拔除牙齒的患者患有嚴重的牙周疾病，組織內(nèi)部會有微生物干擾骨整合，也是導致種植體失敗的危險隱私，故而預(yù)后效果關(guān)鍵在于抗感染；而傳統(tǒng)的延期種植方法治療周期長，風險低，兩者均有著較好的治療效果，取決于患者的口腔狀態(tài)、疾病情況，需要在術(shù)中徹底將牙槽窩清理，進行抗感染治療后，再實施種植，確保療效。

即刻種植指的是以拔牙窩為導向，保證種植體植入的角度與位置與天然牙相近，更具有自然生動的美學效果，且種植體的骨整合與牙槽窩同期愈合，也利于對牙槽骨的吸收[13]。一般而言單根牙科選擇即刻種植，采用較長種植體更加符合長久的穩(wěn)定效果以及美學效果，而結(jié)合患者牙周條件，選擇部翻瓣微創(chuàng)技術(shù)，更利于保留黏骨膜的完整血供情況，也利于減少對骨板的吸收，如果患者唇側(cè)骨板吸收與種植體間隙超過2 mm，則手術(shù)過重應(yīng)當配合使用自體骨或者的人工骨粉增加植體固位[14]。有研究[15]指出，早期種植的患者中，輕微負荷不會對牙種植體骨結(jié)合界面造成較大的影響，反之，早期增加一定的負荷，會刺激骨改建，一定程度上，可以保留牙槽骨原有高度與寬度，故而從美學角度而言，有著較好的效用。

種植體成功的標準，相關(guān)研究[16]提出，判定種植體成功的標準在于臨床檢查種植體沒有松動的情況；通過X線片檢查顯示，種植體周圍沒有頭社區(qū)或者是透射區(qū)較狹窄(即小于0.25 mm)；種植體植入后每年骨垂直吸收少于0.2 mm，5年以上的骨垂直吸收少于4 mm；種植完成后，各個方向周圍袋深度少于5 mm；患者在種植后沒有持續(xù)地疼痛、感染、神經(jīng)疾患、感覺異常表現(xiàn)，則認為種植體植入成功。成功種植體與健康牙周有著較為相似的菌群微生物，且有牙周病歷史的患者種植修復(fù)后短期內(nèi)牙周菌群與正常人群類似，但是從長遠來看，牙周致病菌的含量明顯高于正常人群，因此種植體周圍炎癥發(fā)生的風險性增加，種植體邊緣骨的吸收也增快，因此種植成功與否需要進行長時間的觀察；在種植修復(fù)后，對于牙周病史較長患者的牙周控制、菌斑控制可以有效降低種植體周圍炎癥。

4 牙周病在治療過程中需要注意的問題

當前臨床上對牙周病患者種植牙前的感染控制沒有統(tǒng)一定論，Albandar等[17]研究中提出慢性牙周炎患者相比較牙周健康的患者而言，種植體的成功率明顯低，且種植體邊緣喪失的水平也增加明顯，故而建立慢性牙周炎疾病史較長的患者，種植醫(yī)生應(yīng)當告知患者后期有較高的發(fā)生種植體周圍炎癥疾病風險，需要在治療后積極維護口腔衛(wèi)生，以便于改善口腔環(huán)境，提高種植體的存留率。故而臨床上預(yù)測種植體成功與否的關(guān)鍵在于牙周疾病炎癥控制的情況，對于慢性牙周炎患者而言，長期受到膿腫、瘺管、溢濃等情況的干擾，在拔除牙齒后，應(yīng)當在術(shù)中充分清除牙槽窩內(nèi)、牙周袋壁中的感染組織，包含用球鉆刮除牙周的牙槽組織，形成新鮮的牙槽骨創(chuàng)面；徹底穿通瘺管；使用含有抗生素的生理鹽水大量沖洗創(chuàng)面；善于使用腭側(cè)牙槽骨，實施種植窩動改造設(shè)計。

臨床實踐研究顯示，種植體修復(fù)術(shù)后的日常維護有著較好的效用(包含菌斑控制、專業(yè)維護等)，有利于患者的高度配合，無論患者的牙周易感性怎樣，在治療后提供了良好的綜合維護措施，則可以提高種植成功率，利于提高患者的滿意度[18]。徐雷等[19]研究中指出，在牙周病行種植牙手術(shù)患者術(shù)后給予鹽酸米諾環(huán)素軟膏進行治療可以明顯提升治療效果，該軟膏具有較強的藥物活性，將其注入牙周袋中，可以與金屬陽離子的Zn、Ca相結(jié)合，進而抑制蛋白酶活性，促進結(jié)締組織的生產(chǎn)，也利于對牙周的正常組織加以保護，抑制細菌的繁殖等，另外該藥物可以抑制厭氧菌，用藥后的藥物濃度較高，減少了用藥次數(shù)，安全性較高，其屬于一種輔助干預(yù)種植體的有效措施，可以幫助機體恢復(fù)健康。

5 種植體長期存留的問題

李珈等[20]研究中，將慢性牙周炎患者種植體治療后，按照發(fā)生并發(fā)癥、未發(fā)生并發(fā)癥進行分組，且對危險因素進行單因素分析，結(jié)果顯示：94例患者中發(fā)生并發(fā)癥的概率為24(26.60%)，包含2例種植體損害，7例術(shù)后感染、3例鄰牙損傷等，發(fā)生的因素與男性、牙周炎嚴重程度、骨質(zhì)疏松、吸煙史、鄰面接觸有著密切關(guān)系。慢性牙周炎患者進行種植的風險較大，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，導致種植失敗，而增加患者的痛苦程度，加之術(shù)后吸煙、飲酒等會破壞牙周組織，增加失敗率；另外鄰面接觸異常、重度牙周炎患者容易引發(fā)牙槽骨而增加風險性，使得患者

抗感染能力降低,引發(fā)感染,導致失敗幾率增加。基于此有研究認為,詳細基于種植牙患者術(shù)后健康指導有著重要的作用,根據(jù)患者牙周炎疾病的嚴重程度進行預(yù)后分析,且告知患者不要用牙刷對種植區(qū)域進行刮刷,指導使用氯己定的方法,在術(shù)后1～3 d內(nèi)食用溫良、柔軟的食物,避免咬合時碰撞種植體,指導患者不要吸煙、飲酒,并隨時監(jiān)測口腔變化,及時就診,定期復(fù)診。

6 小 結(jié)

種植體技術(shù)已經(jīng)成為了牙周疾病的重要治療手段,其可以成功地與骨結(jié)合,達到較為滿意的效果,但是需要結(jié)合患者的牙周疾病程度、炎性程度等慎重選擇種植材料,種植方法,術(shù)后指導患者嚴格遵守注意事項,則可明顯提高種植體留存率,也利于患者滿意度的提高。