皮膚混合瘤12例

秦國(guó)敬 王麗華 王 彥 黨寧寧

山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院皮膚科，濟(jì)南，250013

皮膚混合瘤(mixed tumor of the skin，MTS)是一種臨床少見(jiàn)的來(lái)源于附屬器腫瘤，又稱為軟骨樣汗管瘤(chondroid syringoma，CS)。皮損好發(fā)于頭、面、頸部。由于MTS臨床少見(jiàn)，易誤診?，F(xiàn)總結(jié)分析我科門診手術(shù)切除并病理確診的12例皮膚混合瘤，結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床病理特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料和方法

選取自2008年至2020年6月在我院皮膚科就診，經(jīng)病理確診并有完整資料的12例MTS患者。回顧性分析患者的發(fā)病年齡、發(fā)病部位、皮損特征、誤診情況、病理表現(xiàn)等。

2 結(jié)果

患者發(fā)病年齡為22～77歲，平均(50.08±16.52)歲，中位年齡51歲。男女比為1.4∶1?；颊卟〕虨?.5～5年，中位病程為1年。12例均發(fā)生于面部，其中上唇部4例、鼻部3例、面頰部3例、右嘴角1例、下頜部1例。腫物均為單發(fā)，大小約為0.3 cm×0.3 cm～1.1 cm×1.4 cm。11例表現(xiàn)為淡紅色或膚色腫物，表面光滑，邊界清楚、質(zhì)硬，活動(dòng)度可(圖1a～1c)。有1例患者表現(xiàn)為花生大外生性腫物，表面結(jié)血痂及淺黃色漿痂，界清、質(zhì)韌，活動(dòng)度可(圖1d)。11例患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，1例出現(xiàn)疼痛。12例患者中只有1例臨床診斷為MTS，其余診斷為皮膚纖維瘤和表皮樣囊腫的各3例，診斷為鈣化上皮瘤及附屬器腫瘤的各1例，診斷為皮角1例，皮疹待查2例。

皮損組織病理示：11例表皮完整，1例出現(xiàn)表皮壞死。12例均為真皮內(nèi)邊界清楚的腫瘤團(tuán)塊，周圍繞以假包膜(圖2a)。腫瘤由比例不定的上皮及間質(zhì)成分組成。根據(jù)上皮組織成分，本組患者中7例向大汗腺分化，5例向小汗腺分化。兩種類型MTS均可見(jiàn)上皮成分呈巢狀、條索狀或大小不等相互吻合的管狀結(jié)構(gòu)及囊腔分化結(jié)構(gòu)，囊腔內(nèi)可見(jiàn)粉紅色黏液物質(zhì)(圖2b)；腫瘤細(xì)胞呈立方形、多角形。腫瘤上皮成分：7例大汗腺型中4例見(jiàn)角囊腫、1例出現(xiàn)向毛囊分化；5例小汗腺型中有2例可見(jiàn)角囊腫、1例出現(xiàn)鱗狀分化，但未見(jiàn)向毛囊分化。腫瘤間質(zhì)呈致密纖維性、黏液樣基質(zhì)，可見(jiàn)漿細(xì)胞樣細(xì)胞、多角形細(xì)胞及梭形細(xì)胞。在大汗腺型MTS間質(zhì)中各有3例可見(jiàn)脂肪細(xì)胞(圖2c)和軟骨樣基質(zhì)(圖2d)。

12例患者均于門診局麻下行手術(shù)切除縫合，擴(kuò)切范圍為0～0.5 cm(平均擴(kuò)切范圍為0.27 cm)。患者電話隨訪2個(gè)月～6年，均無(wú)復(fù)發(fā)。兩例患者在隨訪期間失訪；一例患者因肺癌去世，術(shù)后至患者去世2年間未見(jiàn)MTS皮損復(fù)發(fā)。

1a：右上唇部皮下蠶豆大腫物，表面淡紅色、光滑，界限清楚，活動(dòng)度可；1b：右面頰部直徑0.8 cm，膚色皮下結(jié)節(jié)，表面光滑，活動(dòng)度可；1c：左鼻翼0.5 cm×0.3 cm，膚色皮下結(jié)節(jié)，表面光滑，活動(dòng)度可；1d：左下頜部花生大外生性腫物，表面結(jié)血痂、淺黃色漿痂，可見(jiàn)一紅繩系于腫物頂端，界限清楚，質(zhì)韌，活動(dòng)度可

2a：真皮中下部見(jiàn)界限清楚的腫瘤結(jié)節(jié)，周圍繞以假包膜(HE，×20)；2b：腫瘤上皮成分呈巢狀、條索狀、管狀結(jié)構(gòu)及囊腔分化結(jié)構(gòu)(HE，×100)；2c：可見(jiàn)脂肪細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)明顯黏液樣基質(zhì)(HE，×100)；2d：可見(jiàn)角囊腫及大片軟骨樣間質(zhì)(HE，×40)

3 討論

皮膚混合瘤(MTS)占皮膚腫瘤的0.01%～0.098%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.17%[1]。

MTS具有PLAG1或EWSR1基因的重排[2]。臨床表現(xiàn)為孤立、堅(jiān)實(shí)、無(wú)痛、界限清楚的皮膚結(jié)節(jié)，生長(zhǎng)緩慢。MTS發(fā)生于成年人，大多位于頭頸部，以鼻部、上唇、頰部多見(jiàn)，偶可累及軀干、腋窩，罕見(jiàn)陰囊受累。本組患者皮損均位于面部。其中一例腫物表面結(jié)血痂及漿痂患者，可能與其自行長(zhǎng)時(shí)間用繩將腫物系住有關(guān)(圖1d)。但也有腫物自行破潰的病例報(bào)道[3]。

組織病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)或皮下局限性、多囊性結(jié)節(jié)。腫瘤主要由上皮性和間葉性兩種成分構(gòu)成。小汗腺、大汗腺、皮脂腺、毛發(fā)等多種細(xì)胞構(gòu)成上皮結(jié)構(gòu)，軟骨樣基質(zhì)、纖維性基質(zhì)或黏液性基質(zhì)組成間質(zhì)成分。腫瘤可分為大汗腺型和小汗腺型，大多數(shù)為大汗腺型。大汗腺型主要表現(xiàn)為不規(guī)則分支管狀結(jié)構(gòu)伴囊腔形成，內(nèi)襯扁平和立方上皮，導(dǎo)管上皮可見(jiàn)頂漿分泌現(xiàn)象。小汗腺型表現(xiàn)為由單層立方上皮構(gòu)成的相對(duì)一致的小圓形腺管，無(wú)頂漿分泌現(xiàn)象。本組病例的病理表現(xiàn)與Sulochana等[4]總結(jié)MTS的組織病理學(xué)特點(diǎn)相一致。本組患者僅大汗腺型中出現(xiàn)毛囊分化，是由于毛囊、皮脂腺及大汗腺具有共同的胚芽起源，因此出現(xiàn)毛囊或皮脂腺分化更支持MTS向大汗腺分化的觀點(diǎn)[1]。既往報(bào)道脂肪組織在大汗腺型中較多見(jiàn)[1]，本組病例也僅在大汗腺型中出現(xiàn)脂肪細(xì)胞，而小汗腺型中未見(jiàn)。MTS與唾液腺多形性腺瘤在組織學(xué)上相類似，但多形性腺瘤很少出現(xiàn)毛囊或皮脂腺分化，這有利于兩者的鑒別。

MTS皮膚鏡下可表現(xiàn)為，黃色均質(zhì)無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，周圍點(diǎn)狀、線狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部不規(guī)則均質(zhì)褐色色素沉著[5]。但僅為個(gè)案報(bào)道，關(guān)于MTS特征性的皮膚鏡表現(xiàn)還需要參考更多樣本進(jìn)行總結(jié)，從而更有利于無(wú)創(chuàng)診斷。

MTS臨床少見(jiàn)，誤診率高，本組病例中僅有1例臨床擬診為MTS。臨床中易誤診皮膚纖維瘤、表皮樣囊腫、鈣化上皮瘤等。皮膚纖維瘤常發(fā)生于四肢外側(cè)，特別是小腿伸側(cè)，主要表現(xiàn)為褐色圓形或卵圓形堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)，表面平滑或粗糙，輕捏皮損時(shí)結(jié)節(jié)常部分下陷而出現(xiàn)酒窩征。表皮樣囊腫皮損常見(jiàn)中央孔，在非感染情況下較易推動(dòng)，必要時(shí)可行超聲檢查，能觀察到囊壁及其內(nèi)部特征性表現(xiàn)洋蔥皮樣或漩渦狀改變。鈣化上皮瘤也表現(xiàn)為面部質(zhì)硬堅(jiān)實(shí)的皮下腫物，但好發(fā)于兒童，皮下腫物常呈不規(guī)則狀，可見(jiàn)“帳篷征”及“蹺蹺板征”。以上疾病組織病理相對(duì)特異，可通過(guò)活檢相鑒別。

惡性MTS罕見(jiàn)，男女發(fā)病率1∶2，常見(jiàn)于51～61歲，易侵犯四肢遠(yuǎn)端(尤其是足部)，臨床皮損無(wú)明顯特征性[6]。目前有報(bào)道在惡性MTS中發(fā)現(xiàn)PHF1-TFE3融合[7]。在病理學(xué)上，與良性MTS相比，在病變區(qū)域可見(jiàn)較多病理性核分裂象及異型核、侵犯淋巴管、衛(wèi)星結(jié)節(jié)及腫瘤性壞死等，但最可靠的特征是細(xì)胞核的顯著非典型性[8]。

良性MTS的首選治療是手術(shù)完整切除。惡性MTS具有較高的轉(zhuǎn)移發(fā)生率，一般推薦陰性手術(shù)切緣的廣泛局部切除或Mohs手術(shù)[9]，同時(shí)術(shù)前行全身體格檢查。由于惡性MTS罕見(jiàn)，目前無(wú)大型觀察性研究中評(píng)估安全切緣的寬度。一般情況下，惡性附屬器腫瘤臨床切緣可取1～2 cm[10]。經(jīng)廣泛局部切除或Mohs手術(shù)治療的惡性附屬器腫瘤，局部復(fù)發(fā)率為10%～50%[11,12]。因此，術(shù)后需要隨訪以監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)。

綜上所述，MTS多來(lái)源于大汗腺。男性較女性多見(jiàn)。在臨床中，青中年患者面部淡紅色或膚色堅(jiān)韌腫物需考慮皮膚混合瘤，需完整切除并行病理證實(shí)。