海鱸魚刺傷引發(fā)的海分枝桿菌感染四例臨床分析

趙國偉 王聰聰 燕鵬榮 白 雪 王愛琴

1淄博市中心醫(yī)院皮膚科，山東淄博，255000；2淄博市張店區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東淄博，255000

游泳池肉芽腫是由海分枝桿菌感染引起的一種罕見的慢性肉芽腫性疾病。人類多通過皮膚與污水或患病的水生動(dòng)物(尤其是魚)接觸而發(fā)病。近年來，通過游泳而感染的患者越來越少，許多學(xué)者認(rèn)為該病命名為魚類接觸者病更為恰當(dāng)[1-3]?，F(xiàn)對(duì)我科診治的4例游泳池肉芽腫患者特點(diǎn)進(jìn)行分析報(bào)道。

1 研究對(duì)象

4例患者均來自我院門診，集中在2019年10月30日至2019年11月25日來診，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、病理結(jié)果及微生物培養(yǎng)結(jié)果診斷為游泳池肉芽腫的患者。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 4例患者中男1例，女3例，發(fā)病年齡39～60歲。職業(yè)：1例為魚販，1例為酒店洗菜員，2例為家庭主婦?；颊邚陌Y狀出現(xiàn)到明確診斷的病程為42～60天，中位時(shí)間54天。一般實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯異常，其中3例患者既往體健，1例患者高血壓病史2年。

2.2 誘發(fā)因素 4例患者均自述因在清洗海鱸魚時(shí)被魚鰭扎傷而發(fā)病。

2.3 病變部位 4例患者首發(fā)部位均為手指，其中3例累及上肢，無皮膚以外器官受累。

2.4 臨床表現(xiàn) 起初手指處輕度紅腫，后形成暗紅色斑塊、結(jié)節(jié)，其中例1、例2紅色斑塊上可見痂皮及鱗屑，例1、例2、例3結(jié)節(jié)擴(kuò)展至手背、前臂，數(shù)目在4～10個(gè)不等，呈紫紅色綠豆至黃豆大浸潤性，串珠樣排列，質(zhì)地堅(jiān)韌(圖1a～1f)。

2.5 自覺癥狀 3例患者感輕度疼痛,1例患者無明顯自覺癥狀。

2.6 組織病理 4例患者表現(xiàn)大致相同：角化過度，棘層肥厚，真皮內(nèi)可見灶狀壞死伴淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞等構(gòu)成的亞急性肉芽腫(圖2a～2d)。

2.7 病原學(xué)檢查 4例患者組織切片行PAS染色及抗酸染色：陰性。組織行真菌培養(yǎng)：陰性。分枝桿菌培養(yǎng)：光產(chǎn)色菌(圖3a～3d)。

2.8 治療與轉(zhuǎn)歸 予以克拉霉素0.25 g日2次、利福平0.45 g日1次、乙胺丁醇0.75 g日1次三聯(lián)口服藥物治療，并局部熱敷。其中例1、2用藥2個(gè)月，皮損基本消退，繼續(xù)診療中。例4用藥3個(gè)月后，皮疹完全消退，現(xiàn)定期隨訪中。例3用藥3周后，出現(xiàn)味覺減退的不良反應(yīng)，調(diào)整為利福平0.45 g日1次、乙胺丁醇0.75g日1次二聯(lián)治療，皮疹基本消退，繼續(xù)用藥中。

3 討論

游泳池肉芽腫是一種水源性感染病，其致病菌普遍存在于淡水和海水中。此病好發(fā)于水產(chǎn)養(yǎng)殖家、漁業(yè)工人、養(yǎng)魚及游泳愛好者等人群。在本文研究中，例1為魚販，例2為酒店洗菜員，例3、4為家庭主婦，有經(jīng)常接觸魚類個(gè)人史，均屬于高危人群。

上肢是該病最常見的感染部位，尤其是手[4]，我們的4例患者首發(fā)部位均為手指。皮膚感染可表現(xiàn)為紫紅色丘疹、結(jié)節(jié)或疣狀斑塊，可伴潰爛、結(jié)痂，呈單發(fā)、多發(fā)或沿淋巴管[5]播散。如感染深部組織，可形成腱鞘炎、滑膜炎、關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等，免疫功能低下者甚至出現(xiàn)全身受累和敗血癥[6,7]。本文中有3例患者出現(xiàn)了類似孢子絲菌病樣皮疹，均無皮膚以外器官受累?；颊叨鄶?shù)無自覺癥狀，可有局部壓痛，皮損及周圍皮溫不高，一般無全身癥狀。我們的研究中，4例患者均無免疫受損情況。有研究[8,9]表明該病在免疫能力正常和免疫功能低下的患者發(fā)病率相似，但臨床嚴(yán)重程度不一。Caron等[10]報(bào)道接受TNF-α抑制劑療法的患者在感染海分枝桿菌后，與其他患者相比，更易表現(xiàn)為快速的孢子絲菌病樣擴(kuò)散。

1a：例1患者右手示指輕度紅腫，其上可見痂皮及鱗屑，右手背至前臂可見十?dāng)?shù)個(gè)紫紅色綠豆至黃豆大浸潤性結(jié)節(jié)，呈串珠樣排列；1b、1c：例2患者右手中指1紫紅色斑塊，中央上覆痂皮，右手背至上臂串珠狀分布4個(gè)紫紅色結(jié)節(jié)，直徑0.3～1 cm不等；1d、1e： 例3患者右手小指1紫紅色斑塊，輕度紅腫，其上蜂窩狀細(xì)小破口，上肢可見6個(gè)黃豆大暗紅結(jié)節(jié)；1f：例4患者左手無名指1暗紅色結(jié)節(jié)，直徑約1.2 cm×1 cm，質(zhì)地稍軟，中央出現(xiàn)破潰

2a：例1真皮內(nèi)可見灶狀壞死伴淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞等構(gòu)成的亞急性肉芽腫(HE×100)；2b：例2真皮內(nèi)見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞等構(gòu)成的肉芽腫(HE，×100)；2c：例3真皮層灶性壞死、小膿腫形成伴淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞等構(gòu)成的亞急性肉芽腫(HE，×100)；2d：例4真皮內(nèi)見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞等構(gòu)成的肉芽腫(HE，×100)

3a：例1；3b：例2；3c：例3；3d：例4

表1 游泳池肉芽腫患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及預(yù)后

本病的病理表現(xiàn)呈感染性肉芽腫結(jié)構(gòu)。表皮多有角化過度及棘層肥厚，真皮中下層可見大量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞等浸潤，無典型干酪樣壞死，反應(yīng)劇烈時(shí)可侵犯真皮深層和皮下組織。組織切片PAS染色陰性，抗酸染色陽性率不高。組織真菌培養(yǎng)陰性。分枝桿菌培養(yǎng)和鑒定是分枝桿菌感染的確診手段，海分枝桿菌比結(jié)核桿菌粗且長，為光產(chǎn)色菌，菌落在培養(yǎng)基上曝光后，24 h內(nèi)產(chǎn)生黃色色素[11]。隨著近年來PCR、PCR-RFLP、原位雜交等技術(shù)迅速發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了對(duì)病原菌菌種迅速且準(zhǔn)確的鑒定。

本病臨床上較少見，容易誤診，需與疣狀皮膚結(jié)核、尋常狼瘡、孢子絲菌病、著色真菌病、利什曼病等其他感染性肉芽腫疾病鑒別。在我們的研究中，3例患者表現(xiàn)為沿淋巴管播散的串珠樣結(jié)節(jié)，極易誤診為孢子絲菌病。孢子絲菌病常有工作中接觸木材、土壤、植物等病史，組織切片PAS染色可見菌絲，真菌培養(yǎng)可見真菌生長。皮膚結(jié)核患者常有既往結(jié)核或現(xiàn)癥結(jié)核病史，PPD、T-Spot試驗(yàn)陽性，組織病理可見典型結(jié)核結(jié)節(jié)，中央有干酪樣壞死，細(xì)菌培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌。麻風(fēng)患者皮損常伴有感覺障礙，周圍神經(jīng)干常呈粗大，組織病理檢查可見真皮內(nèi)有泡沫細(xì)胞，行S-100染色結(jié)果陽性。利什曼病主要有疫區(qū)、疫情、疫水接觸史(中東、中亞、印度、北非、地中海沿岸、新疆克拉瑪依、內(nèi)蒙古等)及蚊蟲叮咬史，其組織病理可查見利什曼原蟲，也可行血清利什曼原蟲抗體檢測。在本文中，結(jié)合4例患者的病史、臨床表現(xiàn)、病理結(jié)果及微生物培養(yǎng)結(jié)果診斷游泳池肉芽腫明確。

本組患者從癥狀出現(xiàn)到診斷的中位時(shí)間約54天，這主要是由于該病呈亞急性或慢性進(jìn)程，且多無自覺癥狀，在癥狀開始和患者尋求治療之間通常有延遲。但這與以往的報(bào)道[12,13](中位數(shù)約在105～194天)相比，時(shí)間明顯縮短，我們認(rèn)為這與近年來臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)知水平提高有關(guān)。

游泳池肉芽腫致病原因很多，在本研究中，4例患者均為清洗海鱸魚時(shí)被刺傷手指而發(fā)病，我們推測其原因可能有以下幾點(diǎn)：第一，海鱸魚受海分枝桿菌感染概率高。該菌已經(jīng)被確認(rèn)為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致養(yǎng)殖和野生魚類發(fā)病和死亡的最重要的微生物之一，有報(bào)道指出海鱸魚、條紋鱸魚等養(yǎng)殖鱸魚以及羅非魚、淡水魚中的鯉科類等特別容易感染分枝桿菌[14-16]。第二，海鱸魚較粗長，鱗片粗糙，魚刺堅(jiān)硬鋒利，下頜長于上頜，魚嘴較尖，處理難度大，人類在清洗該類魚時(shí)容易被刺傷。第三，不排除在海鱸魚生長區(qū)域發(fā)生大面積不典型分枝桿菌感染可能。在過去十年中，美國的鱸魚、中國的鱘魚及澳大利亞肺魚都報(bào)道了海分枝桿菌的暴發(fā)[17-19]。是否由于養(yǎng)殖環(huán)境變化或者污染造成該病高發(fā)尚需進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查確定。此外，海鱸魚因其味道鮮美而且價(jià)格較低，食用幾率較高，也是發(fā)病率高于其他魚類的可能原因。以往我科發(fā)現(xiàn)的游泳池肉芽腫病例均為散發(fā)，但在此次研究中，4例患者集中在2個(gè)月內(nèi)明確診斷證實(shí)，需要警惕是否存在該病暴發(fā)的可能性。下一步，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)搜集我院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)近期發(fā)作游泳池肉芽腫的病例信息，以明確目前該病是否出現(xiàn)大面積發(fā)作。如果答案是肯定的，就需要進(jìn)一步調(diào)查來確定原因。

該病目前尚無統(tǒng)一的治療方法。多數(shù)被推薦的方案包括克拉霉素、利福平、乙胺丁醇在內(nèi)的兩種或三種藥物聯(lián)合應(yīng)用[20]。有研究表明，輕癥患者給予克拉霉素的單藥治療效果滿意[21]，但期間應(yīng)警惕惡心、腹痛、肝功能異常等藥物不良反應(yīng)。我們的例3患者在三聯(lián)藥物治療3周后，出現(xiàn)了味覺減退，嚴(yán)重影響生活，停用克拉霉素后味覺功能恢復(fù)正常。為減少克拉霉素不良反應(yīng)，Veraldi等[22]曾應(yīng)用克拉霉素500 mg/天，10天/月，連續(xù)5個(gè)月的脈沖療法成功治愈4例患者。亦有資料[23,24]指出，米諾環(huán)素或多西環(huán)素100 mg，每日2次療效確切。在日本[25]的一篇75例患者的報(bào)道中指出米諾環(huán)素的治療速度是利福平的兩倍。有深部感染者輔以外科清創(chuàng)效果更佳。美國胸科聯(lián)合學(xué)會(huì)(ATS)和傳染病學(xué)會(huì)(IDSA)指南建議癥狀消失后繼續(xù)維持治療1～2個(gè)月，總療程一般3～4個(gè)月，隨訪時(shí)間至少為6個(gè)月[26]。接受免疫抑制治療的患者治療時(shí)間更長。此外，溫濕敷、紅外線照射等溫?zé)岑煼商岣忒熜27]。局限性皮損可選擇切除、電灼等。

游泳池肉芽腫的發(fā)病率較往年呈上升趨勢，我們認(rèn)為一方面與臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)知水平提高有關(guān)，另一方面可能存在局部地區(qū)魚類發(fā)生大面積不典型分枝桿菌感染，且海鱸魚受感染概率較高?；颊叩聂~類接觸史常常為我們正確診斷提供線索?？死顾亍⒗Ｆ?、乙胺丁醇在內(nèi)的兩種或三種藥物聯(lián)合治療效果良好。我們在此總結(jié)近2個(gè)月來我科集中確診的4例游泳池肉芽腫的臨床特點(diǎn)，期望對(duì)皮膚科醫(yī)師在診斷及治療該病時(shí)提供參考。