子宮內(nèi)膜自然殺傷細(xì)胞與不明原因反復(fù)種植失敗的相關(guān)性

馬文紅

（柳州市婦幼保健院 生殖中心，廣西 柳州 545001）

0 引言

反復(fù)種植失?。≧epeated implantation failure，RIF）是指在行體外受精（In Vitro Fertilization，IVF）的患者中，既往≥2次胚胎移植均無胚胎著床，且每次移植均含有優(yōu)質(zhì)胚胎[1]。RIF的原因包括雙方染色體異常、生殖道畸形及感染、內(nèi)分泌異常（黃體功能不全、甲狀腺功能異常、控制不良的糖尿病等）及血栓形成傾向等[2]。而臨床上，即使經(jīng)過了全面的篩查，仍有50%的患者不能找到明確的原因，稱為“不明原因反復(fù)種植失敗”，給患者造成了巨大的痛苦。

1 子宮內(nèi)膜自然殺傷細(xì)胞的作用

子宮內(nèi)膜自然殺傷細(xì)胞（Uterine Natural Killer Cells，uNKC）是子宮粘膜內(nèi)的重要免疫細(xì)胞，在內(nèi)膜分泌晚期可占到間質(zhì)細(xì)胞的30%[3]，其表面分子標(biāo)志物為CD56brightCD16-，而外周血自然殺傷細(xì)胞90%表達(dá)CD56dimCD16+[4]。uNKC在內(nèi)膜內(nèi)的數(shù)量隨著月經(jīng)周期而發(fā)生變化，在排卵后的第7天開始，即圍著床期數(shù)量急劇增加，早孕期占到母胎界面白細(xì)胞數(shù)量的70%[5]，尤其在滋養(yǎng)細(xì)胞侵入蛻膜部位含量豐富[6]，主要集中在螺旋動(dòng)脈周圍及內(nèi)膜腺體下，呈圍繞血管的聚集狀分布[7]。uNKC是蛻膜內(nèi)血管生長(zhǎng)相關(guān)因子的主要來源，分泌的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A、胎盤生長(zhǎng)因子及血管生成素等在胚胎植入過程中介導(dǎo)血管生成，這些均提示uNKC與絨毛膜外滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入密切相關(guān)，介導(dǎo)胚胎侵入時(shí)血管重鑄[8-9]，促進(jìn)胚胎著床，維持妊娠。

2 uNKC與不明原因RIF

有研究認(rèn)為uNKC如同外周血自然殺傷細(xì)胞一樣可殺傷胚胎導(dǎo)致RIF及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。在圍著床期的子宮內(nèi)膜中，已有研究發(fā)現(xiàn)RIF患者中uNKC數(shù)量與正常生育女性相比明顯升高[10-12]。可能的機(jī)制是uNKC的細(xì)胞毒性，雖然uNKC的毒性低于外周血自然殺傷細(xì)胞，但有研究發(fā)現(xiàn)uNKC對(duì)K562細(xì)胞的殺傷活性[13-14]；另外也有觀點(diǎn)認(rèn)為高uNKC數(shù)量增加圍著床部位血管生成及血流量，在內(nèi)膜內(nèi)形成高氧環(huán)境引起氧化應(yīng)激而損害胚胎著床[15]。然而，在RIF患者中，uNKC數(shù)量是否增加仍無定論。

Chen等使用正常生育女性u(píng)NKC數(shù)量的5%-95%區(qū)間為正常參考值，低于5%區(qū)間為低值，高于95%區(qū)間為高值，發(fā)現(xiàn)34位RIF患者中18位（53%）位于正常范圍，10位高于參考范圍，6位低于參考值。由此可見，RIF患者中一部分uNKC數(shù)量高于正常女性，一部分低于正常女性，過高或者過低的uNKC可能均不利于胚胎著床。

3 uNKC對(duì)RIF的結(jié)局影響

既往的研究均集中在對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)/反復(fù)種植失敗患者uNKC與正常女性的區(qū)別，但對(duì)于uNKC對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值相關(guān)研究有限。至今為止，僅有一篇相關(guān)研究。Liu，B等[16]研究了83名復(fù)發(fā)性流產(chǎn)/反復(fù)種植失敗患者的uNKC與一年內(nèi)的妊娠結(jié)局，研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)分期與uNKC的濃度明顯相關(guān)，發(fā)育落后的子宮內(nèi)膜內(nèi)uNKC濃度明顯降低，子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分期對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯大于uNKC的濃度，未發(fā)現(xiàn)uNKC對(duì)此類患者妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性。但病例數(shù)較少，這需要我們進(jìn)一步的研究。

4 uNKC異常的處理措施

對(duì)于異常uNKC的相關(guān)處理措施臨床研究較少。

2017年的一篇文獻(xiàn)[17]研究了反復(fù)種植失敗患者子宮內(nèi)膜異常免疫狀態(tài)的個(gè)體化調(diào)整對(duì)妊娠結(jié)局的影響，對(duì)于uNKC濃度降低的患者，在移植的前一周期黃體期給予內(nèi)膜搔刮；對(duì)于uNKC濃度升高的患者，移植當(dāng)月的月經(jīng)期開始給予糖皮質(zhì)激素20mg/d，同時(shí)在移植后加強(qiáng)黃體支持，給予雙倍的劑量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于經(jīng)過個(gè)體化調(diào)整的反復(fù)種植失敗患者移植后胚胎著床率、活產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，流產(chǎn)率明顯降低。

Quenby S 等[18]研究發(fā)現(xiàn)口服糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松龍）可明顯降低高uNKC復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者uNKC的濃度。Tang等[19]對(duì)高uNKC的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕早期服用糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松龍），實(shí)驗(yàn)組活產(chǎn)率為12/20（60%），安慰劑組為8/20（40%），實(shí)驗(yàn)組活產(chǎn)率有升高的趨勢(shì)，但因樣本量較少，未達(dá)到顯著性差異。

由以上的研究可知，uNKC的異常處理是否可改善RIF患者的結(jié)局相關(guān)文獻(xiàn)很少，暫無定論，需要更近一步的研究。

5 uNKC檢測(cè)存在的問題

uNKC在臨床中使用首先遇到的問題就是檢測(cè)方法的差異及不同觀察者的主觀判斷差異，還有可能存在的問題是在不同月經(jīng)周期中uNKC自身濃度的波動(dòng)。

uNKC的檢測(cè)方法多數(shù)是計(jì)算uNKC占間質(zhì)細(xì)胞的濃度，免疫組化染色后，人工隨機(jī)挑選數(shù)個(gè)視野，400倍高倍鏡下計(jì)算出每個(gè)視野的CD56染色陽性與陰性細(xì)胞數(shù)目，最后計(jì)算出每個(gè)視野的均值；也可以使用軟件計(jì)算的方法。Mariee，N等[20]研究發(fā)現(xiàn)人工與計(jì)算機(jī)計(jì)數(shù)結(jié)果之間的誤差很小，同一個(gè)觀察者之間的誤差也較小，但不同的觀察者之間的差距會(huì)有一定程度的增加。而對(duì)于同一個(gè)患者不同月經(jīng)周期相同內(nèi)膜時(shí)期的uNKC濃度差距較大，作者研究了10位患者不同月經(jīng)周期uNKC的濃度，發(fā)現(xiàn)30%的患者uNKC濃度的分類診斷發(fā)生改變。這些改變產(chǎn)生是否只存在于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)/反復(fù)種植失敗患者中？是否與前一周期的宮腔操作有關(guān)？是否與內(nèi)膜取材的位置有關(guān)？這些都需要我們做進(jìn)一步的研究[21]。

6 結(jié)論

uNKC在胚胎著床期濃度明顯上升，對(duì)于胚胎的著床及子宮內(nèi)膜血管重鑄有重要的作用。較多的研究均發(fā)現(xiàn)uNKC濃度在不良妊娠史的女性中明顯升高，但也有研究發(fā)現(xiàn)過高或者過低的uNKC濃度均不利于胚胎著床。

uNKC濃度是否可預(yù)測(cè)胚胎的著床，至今僅有一篇文獻(xiàn)報(bào)道，且未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性；而不同uNKC濃度的臨床干預(yù)措施也在臨床上未得到證實(shí)。不同的檢測(cè)方法，不同的觀察者，不同的月經(jīng)周期，均會(huì)影響到uNKC濃度的結(jié)果。

綜上所述，對(duì)于uNKC在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)/反復(fù)種植失敗患者中的應(yīng)用，仍需持謹(jǐn)慎的態(tài)度，暫不能廣泛應(yīng)用于臨床。