下肢深靜脈血栓濾器植入及導管溶栓的護理

謝寶蓮

（晉中市第一人民醫(yī)院，山西 晉中 030600）

關(guān)健詞：下肢深靜脈血栓，濾器植入，導管溶栓，護理

0 引言

下肢深靜脈血栓是一種常見的血管性疾病，導致其出現(xiàn)的主要原因是血管內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，經(jīng)常會發(fā)生在外傷導致的骨折、軟組織裂傷等情況下，不管是靜脈穿刺還是進行手術(shù)，都會對患者的靜脈血管造成直接性的損傷。結(jié)締組織、血管炎以及高血壓等會造成血管內(nèi)膜的損傷，從而導致血小板出現(xiàn)局部凝集的情況，內(nèi)外的凝血系統(tǒng)被激活，就導致了血栓的形成。較為緩慢的血流速度也會導致下肢深靜脈血栓的出現(xiàn)，在手術(shù)后很多患者都需要長時間的臥床休息，或者是由于其他原因?qū)е碌纳倭肯轮顒?，瓣膜?nèi)就會形成渦流，對內(nèi)源性凝血系統(tǒng)進行激活，血流中血小板的流向會隨之變化，從原先的軸流變化為邊流，就會導致血栓的出現(xiàn)。除此之外，若血液處于高凝狀態(tài)也會導致血栓的形成，老年人經(jīng)常會有高血脂、糖尿病的情況，惡性腫瘤等患者的凝血因子處于增加的狀態(tài)，會降低抗凝血因子的活性，引起血管內(nèi)出現(xiàn)異常凝血，就會出現(xiàn)血栓的情況。臨床表現(xiàn)為疼痛，腫脹，淺靜脈曲張，皮溫皮色變化，最嚴重的可導致致死性肺栓塞，由于血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙好發(fā)于下肢[1]尤其是左下肢常見。

對下肢深靜脈血栓的治療方法，主要選擇的是手術(shù)取栓、藥物溶栓以及肝素抗凝等措施，在進行溶栓用藥的時候，要注意對劑量的控制，由于較弱的選擇性，小劑量達不到理想的效果，若隨意加大劑量又會導致出血情況的發(fā)生；采用手術(shù)取栓的方式對患者進行治療，會對患者的血管內(nèi)皮產(chǎn)生較重的損傷，術(shù)后還會產(chǎn)生一系列的不良反應，這些治療方式逐漸被放棄了[2]。介入治療的方式可以呈現(xiàn)出較為顯著的效果，而且對患者的損傷較小，恢復的速度較快，如臨床出現(xiàn)嚴重肺栓塞風險低到可接受的程度，造影顯示下肢靜脈及下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失可取出濾器等優(yōu)點，近年來越來越多的被應用，現(xiàn)將手術(shù)配合及護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。在89例患者中，男65例，女34例，年齡分布在31-82歲。經(jīng)彩超和選擇性下肢靜脈造影確診為下肢深靜脈血栓形成，其中有43例患者進行臨時性的下腔靜脈濾器置入，46例患者進行永久性的下腔靜脈濾器置入。術(shù)后患者進行7-10天的恢復即可出院，相比治療前，治療后的股淺靜脈以及患肢器在不同程度上實現(xiàn)再通，置入腔靜脈濾器的過程較為順利，沒有出現(xiàn)漂浮或滑脫的情況，也沒有出現(xiàn)腎靜脈堵塞。無一例肺動脈栓塞發(fā)生，癥狀消失或血栓危險因素去除后43例取出靜脈濾器。

1.2 濾器的選擇。對于在抗凝治療過程中DVT病人出現(xiàn)合并癥及肺栓塞的患者，高度懷疑或者已經(jīng)發(fā)生肺栓塞的患者，不能對其進行下一步的治療；在有效的抗凝治療下患者出現(xiàn)靜脈、骼靜脈浮動血栓的；伴有反復血栓形成的老年人；需要大面積肺栓塞的緊急處理的，使用永久性腔靜脈濾器植入。對盆腔及下肢外科手術(shù)前，高危性的復合外傷病人需要可預防性植入的；短期內(nèi)出現(xiàn)抗凝及溶栓禁忌癥者；準備進行大劑量藥物靜脈溶栓的，使用臨時性腔靜脈濾器植入[3]。

1.3 治療過程及方法。通過Seldinger法進行穿刺將其送入導管之中，導管的路徑可以選擇同側(cè)腘靜脈以及對側(cè)股靜脈；先對患者的側(cè)骨靜脈進行造影，對血管的狹窄程度、血栓的位置以及側(cè)支的形成情況進行確定，然后分局造影所呈現(xiàn)的血管情況進行靜脈濾清的置入。位置一般為雙腎靜脈下第三腰椎中下段，如造影發(fā)現(xiàn)下腔靜脈有血栓時，濾器應放置在血栓上方，若血栓在腎靜脈水平的腔靜脈內(nèi)，濾器則放置在腎靜脈之上，且需從右頸內(nèi)靜脈植入，導管溶栓（分為導管室大劑量沖擊溶栓和病房小劑量持續(xù)溶栓2個過程），溶栓藥為尿激酶，一般沒禁忌癥，導管室放置濾器后及時給30萬單位尿激酶溶栓，留置導管5-7天通過微量泵每天給予50-80萬單位，同時給予抗凝藥肝素5000單位12小時一次皮下注射，七天后停微量泵停肝素給予華法林3-6個月口服治療[4]。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理，護理人員主動向患者及家屬解釋本病的發(fā)生原因，介入治療的必要性，手術(shù)的過程及注意事項，減輕患者的緊張恐懼，取的患者的配合

2.1.2 在手術(shù)前對肝臟功能、下肢靜脈血管、以及凝血酶原時間進行彩超檢查；對青霉素、碘液等進行過敏測試；在床上練習排便、排尿，手術(shù)前4個小時禁食禁水，對患者進行心電監(jiān)護，建立靜脈通路；造影前的24-48個小時內(nèi)患者不應該服用二甲雙胍，對患者的造影結(jié)束后，至少需要48個小時才能繼續(xù)服用。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 觀察患者的穿刺部位，對患者的穿刺部位進行密切的觀察，發(fā)現(xiàn)有無血腫及滲血情況的出現(xiàn)，皮膚顏色溫度有無感覺和疼痛障礙。

2.2.2 對溶栓導管進行介入護理，在造影下靜脈逆行在血栓的下方插入，一般可發(fā)揮5-7天的局部抗凝效果，所以應該進行較為妥善的固定，防止受壓，打折，堵塞，定時更換敷料，對導管暴露位置每日進行碘伏消毒，讓導管周圍的皮膚保持干燥、清潔的狀態(tài)，避免并發(fā)靜脈炎以及上行感染的發(fā)生，對抗凝的劑量和溶栓的時間進行正確的控制[5]。

2.2.3 對患者生命體征進行觀察，給予心電監(jiān)護，觀察有無造影劑的反應，鼓勵患者多飲水，利于造影劑排泄，觀察有無出血并發(fā)癥，一旦發(fā)生內(nèi)臟出血，特別是顱內(nèi)出血可致患者死亡，應高度重視，如發(fā)現(xiàn)有穿刺部位，皮膚黏膜，牙齦，消化道出血等立即通知醫(yī)生，停止抗凝，溶栓藥物，監(jiān)測血凝，及時處理。

2.2.4 輔助治療，抬高患者患肢高于心臟水平20-30厘米，促進血液回流，在溶栓過程中，護理人員每天用雙手對患者患肢進行有力的按摩，按摩要領(lǐng)，像擠海綿水一樣雙手適度用力擠壓，同時給予其他輔助藥物 如低分子右旋糖肝，丹參等改善微循環(huán)，括張血管。

2.2.5 拔管后護理，拔管后按壓穿刺部位20分鐘，加壓包扎，沙袋壓穿刺點4到6小時，穿刺側(cè)肢體制12小時。制動其間指導患者勾腳及家屬按摩肢體促進血液循環(huán)，防止新的血栓形成[6]。

2.3 肺栓塞。醫(yī)護人員要對患者的呼吸變化進行密切觀察，為患者創(chuàng)造一個舒適、安靜的環(huán)境，患者一旦出現(xiàn)呼吸困難、咯血、氣短、胸悶等情況，及時通知醫(yī)生，讓患者保持平臥的姿勢，對其進行心電監(jiān)護以及低流量的吸氧措施，準備好相應的急救器材和藥品，積極配合醫(yī)生的治療。

2.4 出院指導。指導患者保持適當下肢活動，避免負重，長時間臥床等引起新的血栓因素，注意清淡飲食，戒煙戒酒，忌辛辣每天早，晚抬高雙下肢15分鐘，睡覺時最好墊高下肢于心臟位置，防止再次發(fā)生栓塞，出院按醫(yī)囑服用抗凝藥物，監(jiān)測血凝，發(fā)生出血及時就診，定期門診復查[7]。

3 討論

肺栓塞是早期深靜脈血栓的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率是比較高的，在保證血液正常通過的情況下置入濾器，可有效抑制對大面積的肺栓塞，還能避免其引起的猝死情況。所以，將下腔靜脈濾器置入及時的置入患者體內(nèi)，可有效防止血栓的脫落與肺栓塞的發(fā)生，也為其它科室開展工作提供了有力的保障。對患者病情密切的觀察以及選擇安全有效的抗凝搓死可促進深靜脈血栓患者的康復。