老年新冠肺炎患者慢性創(chuàng)面修復的現狀與思考

鄭潔，張艷，王曉蓉，鄒利軍通信作者）

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院 創(chuàng)面修復科，湖北 武漢 430077）

1 我國體表慢性創(chuàng)面的現狀

隨著我國人口的不斷老齡化，糖尿病、高血壓、腦血管疾病等慢性疾病高發(fā)，伴隨著免疫功能低下、營養(yǎng)不良、組織缺血、淤血等，慢性體表創(chuàng)面患病人群越來越多[1]。姜玉峰等全國 17 家醫(yī)院多中心橫斷性回顧調查研究現顯示，慢性體表創(chuàng)面發(fā)病年齡從18 天-96 歲，平均58歲，高發(fā)年齡段40-60、60-80 歲（分別為31%和38%）；李天博等調查發(fā)現體表慢性難愈合創(chuàng)面發(fā)生原因主要為創(chuàng)傷感染（67.48%）、壓迫性潰瘍（9.2%）、靜脈性潰瘍（6.54%）、糖尿病潰瘍（4.91%）和其他因素（11.86%）。目前我國主要慢性體表創(chuàng)面按病因學分類有糖尿病合并創(chuàng)面（主要是糖尿病足潰瘍）、各類創(chuàng)傷（含燒傷外傷）導致的創(chuàng)面、壓力性損傷（即壓瘡、褥瘡）、下肢血管性皮膚潰瘍（包括下肢動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、靜脈性潰瘍、淋巴回流障礙性潰瘍）、放射性皮膚潰瘍、感染性潰瘍（如結核、骨髓炎、膿腫等）、癌性潰瘍、醫(yī)源性潰瘍以及其它原因所致的慢性創(chuàng)面。

據統(tǒng)計，截止2018年底我國糖尿病發(fā)病率高達10.9%，50歲以上糖尿病足的發(fā)病率高達8.1%，全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達11%，而截肢患者死亡率更高達22%。下肢靜脈功能不全和壓力性損傷的發(fā)病率顯著上升，日漸困擾著中老年群體。據估計大約1%的人在其一生中可能發(fā)生腿部潰瘍。僅美國，每年就有300-600萬慢性創(chuàng)面患者。在中國，根據流行病學研究結果，外科住院病人中慢性創(chuàng)面的比率約為1.5%到20.3%。在發(fā)生人群方面，由于創(chuàng)傷所致的體表慢性難愈合創(chuàng)面以20-50歲的中青年為主，糖尿病、壓迫性和靜脈性潰瘍以60歲以上老年人為主。

2 新冠肺炎疫情現狀

新型冠狀病毒對于所有人群普遍易感，但對于合并基礎疾病的老年人來說，一旦被感染其進展為危重癥的幾率明顯增大。新冠肺炎疫情期間，多個新聞媒體報道過武漢市社會福利院、養(yǎng)老機構等密集出現多位老人發(fā)熱或肺部感染等癥狀后去世的事實。2月22日，湖北副省長萬勇對全省養(yǎng)老機構疫情防控工作進行視頻調度時也表示，老年人是新冠肺炎的高危易感人群，養(yǎng)老機構人員密集，防控形勢嚴峻。據最新統(tǒng)計顯示，我國失能失智老年人超過4000萬人。他們的養(yǎng)老及醫(yī)療問題直接影響1億多戶家庭，失能失智老年人數量迅速增加，已經成為我國人口老齡化中最嚴重的問題。同時需要特別提出的是，失智老人屬于精神失智失能，目前很多地區(qū)還沒有嚴格意義上的單純收住失智老人的養(yǎng)老機構。國家衛(wèi)衛(wèi)健委專家組成員、東南大學附屬中大醫(yī)院副院長邱海波教授稱，總體來看死亡以中老年人為主，年輕人占少數。美國佛羅里達大學、北京大學、中國疾控中心等機構的研究人員研究發(fā)現[3]，新冠肺炎對患有合并癥的老年人影響更嚴重；重癥肺炎患者占25.5%，確診的重癥患者死亡率為5.88%。值得注意的是在診斷為重癥肺炎的60歲及以上老年男性患者中，病死率高達9.47%，男性的病死率比女性高得多。

新冠肺炎患者的臨床表現為：以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現，鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀少見，會出現缺氧低氧狀態(tài)[4]。約半數患者多在一周后出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是，重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。部分患者起病癥狀輕微，可無發(fā)熱，多在1周后恢復。多數患者預后良好，少數患者病情危重，甚至死亡[5]。衛(wèi)生防疫專家強調，可以確定的新冠肺炎傳播途徑主要為直接傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播。直接傳播是指患者噴嚏、咳嗽、說話的飛沫，呼出的氣體近距離直接吸入導致的感染；氣溶膠傳播是指飛沫混合在空氣中，形成氣溶膠，吸入后導致感染；接觸傳播是指飛沫沉積在物品表面，接觸污染手后，再接觸口腔、鼻腔、眼睛等粘膜，導致感染。

3 新冠肺炎患者慢性創(chuàng)面的處理方法

病例1：壓力性損傷。老年男性患者，84歲，老年癡呆癥在養(yǎng)老機構進行長期安寧照護。2020年2月18日因發(fā)熱、痰多由養(yǎng)老機構經發(fā)熱門診新冠肺炎核酸檢測陽性收治后轉入武漢雷神山醫(yī)院，入院時血氧飽和度94%-96%，R23bpm，BP85/47 mmHg，T37.2℃；癡呆狀態(tài)，被動體位，消瘦，四肢肌張力高，雙下肢僵硬屈曲；鼻飼，留置導尿，痰多，有痰鳴音；右肩胛下部、雙臀部及骶尾部、左足跟部、左髖部可見約6 cm×5 cm大小的5個2-3期壓瘡（見下圖）；查血ALB21g/L，WBC10.5×109/L，RBC3.05×1012/L，Hb98 g/L，FIB5.32 g/L，D二聚體2.35 ug/L，K+3.05 mmol/L，PCT0.25 ng/ML，肝腎功能正常。

圖1 壓力性損傷

入院后臥防褥瘡床，給予低流量持續(xù)鼻導管吸氧，更換導尿管行會陰部護理，每日2次；強力枇杷露鼻飼、沐舒坦化痰，每日4次翻身拍背，隨時吸痰；給予補液、補充白蛋白、去甲腎上腺素升壓治療；鼻飼腸內營養(yǎng)液每日2000 mL；給予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，血必凈抗全身炎癥反應，蓮花清溫顆粒、鹽酸阿比多爾、維生素C及肺炎2號抗新冠肺炎治療。一周后患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，血壓、血氧飽和度正常，貧血、低蛋白血癥得到糾正，2周后檢測新冠肺炎核酸陰性，抗體IgM陰性，IgG陽性。

創(chuàng)面處理：使用復方黃柏液涂劑反復清洗創(chuàng)面3次，機械清創(chuàng)后外撒促進創(chuàng)面愈合的硅基創(chuàng)面修復材料，外用無菌泡沫敷料或敷貼覆蓋，3天更換一次，10天后除右髖部愈合80%以外，其余創(chuàng)面全部愈合。

病例2：左小腿慢性創(chuàng)面。老年男性患者，65歲，高位截癱居家養(yǎng)老。2020年2月18日因發(fā)熱、干咳由社區(qū)經發(fā)熱門診新冠肺炎疑似病例收治，入院時被動體位，中等體型，一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，有間斷干咳；左小腿皮膚破潰約10 cm×8 cm，有墨綠色壞死組織和筋膜組織；除新冠肺炎檢查外其他常規(guī)檢查無明顯異常，見圖2。

圖2 左小腿慢性創(chuàng)面

入院后臥防褥瘡床，左小腿棉枕抬高隔空創(chuàng)面區(qū)，給予強力枇杷露、沐舒坦片口服化痰；給予蓮花清溫顆粒、鹽酸阿比多爾、維生素C及肺炎2號抗新冠肺炎治療。3天后咳嗽緩解，2周后檢測新冠肺炎核酸陰性，抗體IgM陰性，IgG陽性，胸部CT膜玻璃樣影叫入院前明顯吸收。

創(chuàng)面處理：使用復方黃柏液涂劑反復清洗創(chuàng)面3次，機械清創(chuàng)后外涂去腐生肌的京萬紅軟膏，外用無菌厚紗墊覆蓋，2天更換一次，12天后創(chuàng)面基本愈合。

4 新冠肺炎患者慢性創(chuàng)面處理的思考

對于慢性創(chuàng)面來說無論是否是新冠肺炎患者，其治療原則是一樣的。第一步評估創(chuàng)面，了解創(chuàng)面形成的原因、性質、大小、深度、感染、全身情況（基礎疾病、營養(yǎng)狀況）；第二步制訂治療方案，全身治療和局部治療同時進行，選擇合適的創(chuàng)面治療手段比如清除術中是外科清創(chuàng)、機械清創(chuàng)、還是超聲清創(chuàng)、生物清創(chuàng)，選擇合適的技術比如功能性敷料、封閉式負壓引流還是細胞因子；第三步觀察療效調整治療方案。在前述兩個病例中我們都在進行新冠肺炎治療同時積極對創(chuàng)面進行處理。但必須考慮到兩方面的問題：①在醫(yī)護穿著厚厚的至少2層防護裝備的情況下如何保證創(chuàng)面處理療效不下降？②在保證創(chuàng)面治療療效的同時如何減少被新冠肺炎傳染的可能？這就要求我們在處理這類病人是尋找最適合的方法及措施包括藥物、材料。

病例1：失能老人壓瘡創(chuàng)面，首先需要解除損傷原因給予臥防壓瘡的床墊進行減壓治療，針對患者的生命體征不穩(wěn)、翻身護理困難不宜長時間換藥變換體位，選擇隔離艙內容易調配的藥物復方黃柏液涂劑直接用棉球清洗機械清創(chuàng)，給予涂撒作用時間相對較長有一定吸收滲液能力的硅基修復材料，方法比較簡單，對于非創(chuàng)面修復專業(yè)的醫(yī)護比較容易掌握，而且能基本保證治療效果。同時，該方法既可以降低換藥頻率減少換藥醫(yī)護的工作量，也避免長時間換藥操作增加被感染新冠肺炎的風險。病例2：截癱老人小腿慢性創(chuàng)面，首先利用左小腿棉枕抬高隔空創(chuàng)面區(qū)，避免壓力和剪切力導致的二次損傷，針對患者新冠肺炎癥狀較輕、局部創(chuàng)面換藥操作相對容易，選擇無刺激性的復方黃柏液涂劑直接用棉球清洗外科清創(chuàng)后給予京萬紅軟膏化腐生肌，通過換藥頻率增加促進焦痂脫落，肉芽組織生長，快速上皮化。該方法也相對比較簡單，普通醫(yī)護操作起來不難，也能在保證治療效果同時避免感染新冠肺炎。

對于降低新冠肺炎感染風險需要特別注意的是：醫(yī)護人員在進行創(chuàng)面處理前要充分評估創(chuàng)面，選擇合適的方法和器材，給護目鏡涂抹防起霧液；操作前需要加帶三層無菌手套和防護面屏，防護服外加穿隔離衣；操作時請人幫忙共同完成創(chuàng)面換藥處理，盡量縮短操作時間；操作完畢后在病房脫掉隔離衣、外層手套、防護面屏連同換藥廢棄物一并放入醫(yī)療垃圾袋并密封，然后按常規(guī)的隔離病房流程操作。

不是所有的新冠肺炎慢性創(chuàng)面都能通過創(chuàng)面換藥就能治愈，對于一些感染非常嚴重引起全身炎癥反應和多器官功能障礙的病例，仍然需要在保護好的情況下積極尋求手術治療，在能夠使用新材料的時候總是能獲得較好的臨床療效和患者受益。