卵黃管未閉患者臨床特點(diǎn)及治療措施1例分析

徐閩，陳豫中，李鵬飛，蔣希

（中國(guó)人民解放軍第951醫(yī)院 普外科，新疆 庫(kù)爾勒 841000）

0 引言

卵黃管未閉具體是指卵黃管沒(méi)有閉合，導(dǎo)致回腸末端與臍間形成瘺管，因此卵黃管未閉又被稱(chēng)之為“臍腸瘺”、“卵黃管瘺”；卵黃管未閉患者臍部會(huì)出現(xiàn)鮮紅色的黏膜，中央有小孔，黏液、腸氣以及糞便會(huì)經(jīng)小孔呈間歇排出。在糞便的刺激下，會(huì)導(dǎo)致患者周?chē)つw出現(xiàn)濕疹樣變，嚴(yán)重影響患者身心健康和日常生活質(zhì)量。個(gè)別癥狀較嚴(yán)重者，瘺管寬廣，極易導(dǎo)致腸管脫垂、腸管黏膜外翻，從而形成椎樣隆起，對(duì)其生命安全產(chǎn)生直接影響[1]。為進(jìn)一步研究卵黃管未閉患者的臨床特點(diǎn)及治療措施實(shí)施價(jià)值，特?fù)裎以捍_診的1例卵黃管未閉患者進(jìn)行分析，具體內(nèi)容見(jiàn)下文。

1 病例介紹

患者麥合木提，男，33歲，維吾爾族，已婚，新疆庫(kù)爾勒人，因“臍周疼痛5天，局部潰破伴糞便流出1天”于2018年4月14日13:56入院?；颊咦允鰺o(wú)明顯誘發(fā)出現(xiàn)臍周疼痛、局部潰破流出糞便。入院時(shí)，患者精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠癥狀，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。

現(xiàn)病史：患者緣于5天前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周皮膚疼痛，呈持續(xù)性燒灼樣疼痛.局部紅腫，未予治療，局部紅腫、疼痛明顯加重，臍部外翻，于昨日出現(xiàn)臍部皮膚潰破，伴有糞便流出，來(lái)院求治，門(mén)診經(jīng)查以“臍痿、臍部感染”收入科?；颊吣壳熬裆锌?，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，大便正常，排尿正常，為進(jìn)一步 檢查及治療入院。

既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)“高血壓”等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。

個(gè)人史：生于新疆庫(kù)爾勒市，久居于本地，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史，無(wú)放射物、毒物接觸史，無(wú)毒品接觸史，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史。

婚育史：已婚，配偶體健。

2 入院情況

患者因“臍周疼痛5天，局部潰破伴糞便流出1天”入院，入院查體：腹部平坦，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。肝周皮膚輕度紅腫， 有少量膿性分泌物，疥部皮膚潰破，可見(jiàn)有糞便。觸及局部皮溫增高，臍周壓痛，余腹部無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，未觸及膽囊，Murphy征陰性。腹部鼓音區(qū)正常，無(wú)移動(dòng)性濁音。肝上界位于右鎖骨中線第5助間，下界位于右季肋下緣，肝區(qū)無(wú)叩痛，脾濁音區(qū)正常，膽囊區(qū)無(wú)叩痛.腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。

3 初步診斷

術(shù)前診斷：腸瘺、臍瘺、臍部感染。

術(shù)后診斯：腸瘺、臍瘺、臍部感染。

訂正診斷：卵黃囊管未閉。

4 診斷依據(jù)

患者因“臍周疼痛5天，局部潰破伴糞便流出1天”。體溫36.8℃。專(zhuān)科情況：5天前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周皮膚疼痛，呈持續(xù)性燒灼樣疼痛.局部紅腫，未予治療，局部紅腫、疼痛明顯加重，臍部外翻，于昨日出現(xiàn)臍部皮膚潰破，伴有糞便流出。

5 臨床措施

完善檢查后，給予剖膜探查、腸瘺切除、臍部切除術(shù)。

手術(shù)經(jīng)過(guò)：麻醉成功后患者取仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無(wú)菌巾單，取繞臍部正中切口，長(zhǎng)約20 cm，切除臍部，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，將臍部完整切除，進(jìn)膜探查腹部有粘連，將粘連分離，見(jiàn)臍部與小腸之間一類(lèi)腸管樣結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約10 m，中空，距回盲部9 cm，無(wú)系膜結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)有滋養(yǎng)血管，符合臍腸樓。于瘺管根部距腸壁1 cm上止血鉗一把，切除瘺管，將殘端結(jié)扎，4號(hào)絲娃縫扎。繞殘演根部做荷包縫合，將殘端完整包埋，檢查腸管通暢，于右側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔放置引流營(yíng)各一根，逐層關(guān)腹，切口縫合器維合皮膚。

圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)：①術(shù)前訪視：要求訪視人員具備豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前一天充分結(jié)合患者身體狀況來(lái)進(jìn)一步確定訪視時(shí)間，一般在術(shù)前15 min為主；訪視時(shí)先從患者履歷入手，詳細(xì)了解后對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定；同時(shí)與患者家屬開(kāi)展有效溝通，在此過(guò)程中，注意對(duì)患者隱私的保護(hù)，從而贏得患者支持。將手術(shù)過(guò)程大致告訴患者，借助彩色訪視手冊(cè)等工作，講解圍術(shù)期相關(guān)事項(xiàng)，確保患者可以更詳細(xì)的掌握手術(shù)過(guò)程。后對(duì)麻醉方法、手術(shù)結(jié)果進(jìn)行介紹，旨在消除和減少患者內(nèi)心疑慮，以上措施完成后將彩色圖文手冊(cè)發(fā)放給家屬，耐心回答家屬疑問(wèn)。②心理指導(dǎo)：綜合患者心理特征給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)；對(duì)焦慮抑郁情緒較嚴(yán)重者，要求護(hù)理人員主動(dòng)且耐心的進(jìn)行溝通，注意態(tài)度親切、言語(yǔ)輕柔，確保讓患者身心感受到舒適，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。對(duì)出現(xiàn)絕望表現(xiàn)者，要求護(hù)理人員以高度責(zé)任心開(kāi)展關(guān)懷工作，叮囑家屬加強(qiáng)溝通和傾聽(tīng)，增加探望頻率及陪伴時(shí)間，避免患者出現(xiàn)過(guò)激行為。心理放松療法：每天開(kāi)展兩次行為規(guī)范訓(xùn)練，重點(diǎn)進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，通過(guò)指導(dǎo)患者深呼吸來(lái)進(jìn)行心理放松。③術(shù)中干預(yù)：入室后將麻醉醫(yī)師、麻醉方法和手術(shù)安全性告知患者，通過(guò)交流等方式來(lái)緩解患者內(nèi)心的恐懼和焦慮。④早期飲食護(hù)理：若患者手術(shù)順利且術(shù)后無(wú)明顯不適，術(shù)后當(dāng)天則給予流質(zhì)食物（清單、易消化）；直至肛門(mén)首次排氣后，可進(jìn)食米湯，無(wú)異常后給予半流食（低脂、高蛋白），遵循“少量多餐”原則，循序漸進(jìn)進(jìn)食。術(shù)后20天左右，可恢復(fù)普通飲食，但勿暴飲暴食。⑤強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)：給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，確保營(yíng)養(yǎng)滿(mǎn)足機(jī)體每日需求；持續(xù)勻速泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，由慢至快，根據(jù)患者耐受性對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)；控制好營(yíng)養(yǎng)液溫度，避免對(duì)胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激；對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)含營(yíng)養(yǎng)制劑配置、輸注時(shí)間速率控制等內(nèi)容，便于患者在家也可接受營(yíng)養(yǎng)支持。

6 出院情況

病程中患者精神、飲食、睡眠可，大小便正常。

查體:腹部平軟，敷科清潔，無(wú)明顯滲出。切口對(duì)合良好，無(wú)明顯紅腫、滲出。腸瘺、臍瘺、臍部感梁。

醫(yī)屬：注意休息，全休半月；半年內(nèi)避免劇現(xiàn)活動(dòng)及重體力勞動(dòng)；隨診。

7 結(jié)論

卵子與精子受精后約14天左右，內(nèi)細(xì)胞群會(huì)逐漸向胚泡腔側(cè)靠攏，形成立方細(xì)胞，也就是內(nèi)胚層；內(nèi)胚層周?chē)?xì)胞逐漸向胚泡腔增生，形成囊，被稱(chēng)之為“卵黃囊”。中腸通過(guò)卵黃囊頸部，形成卵黃囊?guī)停咛ミM(jìn)一步發(fā)育會(huì)形成卵黃管；大約在第21天左右，卵黃囊尾側(cè)內(nèi)胚層會(huì)逐漸向體蒂內(nèi)突出并生長(zhǎng)。胎兒成熟后，正常情況下，卵黃管、臍尿管均會(huì)退化并閉鎖，但若遭受某種因素的影響，卵黃管、臍尿管退化受到阻礙，則會(huì)出現(xiàn)卵黃管未閉或臍尿管殘留畸形[2]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卵黃管未閉（卵黃管存留，管腔開(kāi)放）、臍茸（卵黃管閉合，但臍孔處腸黏膜組織）、臍竇（卵黃管遠(yuǎn)端殘存）、卵黃管囊腫（卵黃管兩端閉合，中段殘存）等都屬于臨床常見(jiàn)的卵黃管畸形。研究指出，卵黃管未閉多發(fā)生于男性，但臨床卵黃管未閉合病例較少見(jiàn)。胚胎發(fā)育早期，卵黃管一般位于中原腸、卵黃囊之間，隨人體的發(fā)育，卵黃管會(huì)逐漸萎縮，成為纖維索帶，最終從腸壁脫落并被吸收；若部分人群，卵黃管退化不完全，則會(huì)形成臍瘺、臍竇、或者是臍腸索帶；直至成年后，會(huì)首次發(fā)病，從而對(duì)患者身心健康產(chǎn)生直接影響。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卵黃管未閉屬于臨床少見(jiàn)現(xiàn)象，發(fā)生率僅為2%，且發(fā)病初期，并沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)；隨疾病進(jìn)一步發(fā)展，極易出現(xiàn)臍周疼痛、局部潰破、糞便流出等癥狀[3-4]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和完善，外科手術(shù)成為目前臨床治療卵黃管未閉的唯一方法。

以往臨床治療該病，僅以開(kāi)腹手術(shù)治療為主，但開(kāi)腹手術(shù)屬于臨床傳統(tǒng)措施，效果顯著但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，加之開(kāi)腹時(shí)間長(zhǎng)、出血量多，極易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，降低臨床療效的同時(shí)不利于患者預(yù)后[5-6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和完善，腹腔鏡術(shù)式逐漸被臨床廣泛應(yīng)用，而在卵黃管未閉合的治療中也獲得良好效果。腹腔鏡臍部切除術(shù)是傳統(tǒng)操作與現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的完美融合，屬于臨床新型術(shù)式，結(jié)合兩種術(shù)式優(yōu)勢(shì)，實(shí)際治療過(guò)程中操作方便且損傷較小。經(jīng)研究證實(shí)，腹腔鏡術(shù)式切口小、操作簡(jiǎn)單，因此治療過(guò)程中，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小且痛苦程度低[7-8]。而腹腔鏡術(shù)式適用范圍較廣，例如年齡較小的未成年患者均可適用，借助腹腔鏡手術(shù)，可在切除病灶的同時(shí)避免手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損傷，從而杜絕由手術(shù)造成的并發(fā)癥。對(duì)年齡小、內(nèi)膜較薄的患者而言，借助腹腔鏡臍部切除術(shù)可減少損傷，確?；颊咴诙虝r(shí)間內(nèi)恢復(fù)[9-10]。