綜合治療方案在成人重癥破傷風(fēng)治療中的療效分析

王寬鑫

（楚雄彝族自治州人民醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，云南 楚雄 675000）

0 引言

破傷風(fēng)是一種與創(chuàng)傷有關(guān)的特異性急性感染性疾病，它是由環(huán)境中廣泛存在的破傷風(fēng)梭形芽孢桿菌感染機(jī)體所導(dǎo)致的，具有治療難度大、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)。由于破傷風(fēng)類毒素疫苗的應(yīng)用，使得破傷風(fēng)發(fā)病率下降，臨床并不常見，且此病的診斷無法通過實(shí)驗(yàn)室檢查明確，只能通過臨床表現(xiàn)，而患者的臨床癥狀具有不典型、多樣化等特征，容易造成臨床誤診、漏診，導(dǎo)致病情惡化[1-2]。重癥破傷風(fēng)患者發(fā)病時(shí)呼吸肌群因持續(xù)性痙攣可造成窒息，引發(fā)呼吸驟停甚至死亡，給患者的生命健康帶來了嚴(yán)重的威脅[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，在治療破傷風(fēng)時(shí)所使用的治療手段不斷增加，重癥破傷風(fēng)治療效果明顯提升，患者死亡率下降。然而目前在重癥破傷風(fēng)治療過程中仍然會(huì)有部分患者存在其他并發(fā)癥，影響了患者的治療體驗(yàn)，因此要積極改進(jìn)重癥破傷風(fēng)患者的診療方案，降低患者死亡率本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意下，自以2017年10月開始，采用綜合治療方案為在我院就診治療的成人重癥破傷風(fēng)患者進(jìn)行治療，截至2019年12月共治療42例患者，記錄并分析評(píng)價(jià)綜合治療方案對(duì)此42例患者的治療效果，為后續(xù)臨床治療提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料。以2017年10月至2019年12月期間在我院就診治療的42例成人重癥破傷風(fēng)患者作為本次研究的觀察對(duì)象，所有患者及家屬均知曉并自愿參與研究，且全部患者均符合重癥破傷風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男23例，女19例；年齡25-67歲，平均（47.33±5.90）歲；潛伏期3-13 d，平均（4.24±1.19）d；就醫(yī)時(shí)間1-6 d，平均（2.39±1.42）d；住院時(shí)間10-39 d，平均（19.84±4.72）d；城市居住者18例，農(nóng)村居住者24例。發(fā)病原因：尖銳鐵器傷21例，動(dòng)物咬傷8例，摔倒損傷7例，砸傷6例。

1.2 方法

1.2.1 處理傷口：破傷風(fēng)患者的傷口應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)以消除芽孢和壞死組織，并以青霉素、頭孢派酮舒巴坦鈉等藥物抗感染，因此要結(jié)合患者的基本情況、藥物過敏情況以及痰培養(yǎng)等，合理適量理采用喹諾酮類抗生素治療。本研究中，18例患者在入院后傷口已愈合，因此未給予清創(chuàng)。42例患者均靜脈滴注破傷風(fēng)抗毒素，并給予葡萄糖液配合治療。因皮試結(jié)果陽性，5例患者在滴注破傷風(fēng)抗毒素時(shí)靜脈注射10-20 mg地塞米松，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.2.2 解痙鎮(zhèn)靜：破傷風(fēng)患者死亡的主要原因是呼吸肌持續(xù)痙攣、上呼吸道狹窄、喉頭阻塞等引起通氣不暢、窒息等，因此要及時(shí)給予患者通氣支持和解痙鎮(zhèn)靜治療?？山o與患者靜脈滴注安定，若患者抽搐頻繁或藥物鎮(zhèn)靜效果不好，可泵入維庫溴胺加強(qiáng)效果，但要注意在泵入時(shí)觀察患者抽搐頻次，隨著抽搐頻次的減少而逐漸減量維庫溴胺，治愈后停止。

1.2.3 氣管切開和呼吸機(jī)輔助：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸暫停、全身發(fā)紺、呼吸肌痙攣等不良反應(yīng)時(shí)，要給予氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸，連續(xù)使用5～20d。機(jī)械通氣能夠有效減輕患者的呼吸肌負(fù)荷，減輕患者的呼吸肌疲勞，改善通氣血流比值，減輕肺間質(zhì)滲出風(fēng)險(xiǎn)。有效的呼吸道管理和氣道分泌物清除可以提高通氣支持。氣管切開后會(huì)影響肺部健康，全部患者均存在肺部感染，2名患者出現(xiàn)痰多、易窒息等問題，給予霧化治療稀釋濃痰，嚴(yán)重時(shí)可用纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持：患者因頻繁痙攣、全身肌肉持續(xù)性收縮僵直，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，消耗大且無法進(jìn)食，因此患者飲食要注意高熱量、高脂肪、高蛋白食物，防止?fàn)I養(yǎng)不良，如果患者無法進(jìn)食，要為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持以保證身體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，可根據(jù)患者的年齡、體重等為患者提供靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)袋給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，也可采用胃管鼻飼為患者提供營(yíng)養(yǎng)。為防止患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，可口服鹽酸氨溴索，心率過高得患者者，可給予胺碘酮或者腎上腺素能受體阻滯劑進(jìn)行治療。

1.2.5 中藥治療：按照祛風(fēng)疏表、平肝熄風(fēng)以及解毒鎮(zhèn)痙的原則進(jìn)行診療，選擇玉真散合五虎追風(fēng)散作為治療主方，根據(jù)患者的具體情況對(duì)藥方進(jìn)行加減。

2 結(jié)果

42例患者采用綜合治療方案后的治愈率為92.86%。3例死亡患者中，2例因氣管切開不及時(shí)，1例因感染導(dǎo)致。對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，5例患者出現(xiàn)背部僵硬、輕微抽搐等問題，經(jīng)指導(dǎo)治療后痊愈。半年后全部39例患者基本痊愈。

3 討論

破傷風(fēng)是一種較為常見、嚴(yán)重的疾病，患者基本伴有外傷史，傷口易出現(xiàn)化膿性感染。患者一般會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀如呼吸困難、窒息等，或多汗、高熱、血壓升高或降低、心律失常、肌痙攣等[4]。重癥破傷風(fēng)患者多見于潛伏期短、身體強(qiáng)壯的患者，發(fā)病時(shí)情況危急，易對(duì)患者的生命安全造成威脅，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可以發(fā)現(xiàn)每年全世界范圍內(nèi)有將近100萬例患者因破傷風(fēng)死亡。通過對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析顯示[5-6]，伴隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步、技術(shù)成熟，采用綜合的診療措施可以有效降低患者的死亡率，療效顯著，前期對(duì)患者傷口進(jìn)行抗感染治療，并通過氣管切開和呼吸機(jī)輔助患者呼吸、反復(fù)纖支鏡幫助患者吸痰等，同時(shí)給予患者恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，可以促進(jìn)患者治愈。在對(duì)創(chuàng)傷部位進(jìn)行清理時(shí)需要保證清創(chuàng)的徹底性，盡最大可能將毒素來源去除，并根據(jù)患者的情況選擇相應(yīng)的抗生素。一直以來最為常用的抗生素為青霉素，但是不能使用過多的青霉素，用量過多可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)驚厥的問題，容易使醫(yī)生將其和破傷風(fēng)引起的抽搐混淆，進(jìn)而影響到后續(xù)用藥方案。在破傷風(fēng)治療過程中解痙是最為關(guān)鍵和重要的治療環(huán)節(jié)，在本次研究中對(duì)患者使用了安定進(jìn)行鎮(zhèn)痙，安定可以對(duì)患者腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的多突觸通路起到一定的抑制作用，降低脊髓內(nèi)中間神經(jīng)活躍度，可以組織破傷風(fēng)外毒素對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)造成侵害和影響。安定還能夠控制患者橫紋肌的收縮活動(dòng)，減輕陣發(fā)性痙攣，具有半衰期短和安全性高的優(yōu)勢(shì)。安定和魯米那相比解痙作用稍差，但是在呼吸功能抑制方面顯著優(yōu)于其他解痙藥物，大劑量應(yīng)用可以對(duì)中樞神經(jīng)起到抑制作用、松弛患者的肌肉，給藥方式也較為方便，物品價(jià)格較低，因此應(yīng)當(dāng)是破傷風(fēng)解痙環(huán)節(jié)首選的藥物。營(yíng)養(yǎng)支持也是治療重癥破傷風(fēng)時(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，破傷風(fēng)外毒素對(duì)神經(jīng)而言親和力較強(qiáng)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抽搐等癥狀，患者的肌肉在短時(shí)間內(nèi)運(yùn)動(dòng)量大幅度增加，患者會(huì)因此而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)量增加的問題，如果毒素對(duì)交感神經(jīng)造成影響，會(huì)使患者出汗量增加，體內(nèi)的水分和鹽分大量流失，進(jìn)而引起體內(nèi)水電解質(zhì)平衡狀態(tài)被打破。原發(fā)傷口感染等也會(huì)引起患者機(jī)體代謝加強(qiáng)，使得體內(nèi)的大量營(yíng)養(yǎng)成分被消耗，必須要及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，否則會(huì)影響到患者的身體恢復(fù)，增加營(yíng)養(yǎng)不良的出現(xiàn)幾率。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者實(shí)施抗感染治療和抗抽搐治療時(shí)，也需要注重向患者提供營(yíng)養(yǎng)成分和水分，糾正患者體內(nèi)水電解質(zhì)不平衡的問題，增強(qiáng)患者的身體素質(zhì)以及身體耐受力，加快患者康復(fù)速度。

綜上所述，將綜合治療方案應(yīng)用于成人重癥破傷風(fēng)患者可以有效提高患者治愈率，且給予氣管切開及呼吸機(jī)輔助，能加強(qiáng)重要器官保護(hù)，效果顯著，可以推廣、應(yīng)用。