五苓散治療梅尼埃病的認(rèn)識(shí)

楊陽，張毅

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

0 引言

梅尼埃病（Meniere disease）是一種以波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽力損失（SNHL）、耳充盈、耳鳴和眩暈為特征的特發(fā)性疾病，該病在1861年被法國醫(yī)師 Prosper Meniere初次報(bào)道，梅尼埃氏病的病因尚不清楚[1]，但是目前存在幾種針對(duì)病因而形成的學(xué)說即：免疫相關(guān)性、內(nèi)淋巴管機(jī)械阻塞、內(nèi)淋巴吸收障礙、內(nèi)耳缺血學(xué)說，以及病毒感染、囊功能紊亂、遺傳等其他學(xué)說[2]。由于梅尼埃病的主要病理表現(xiàn)為膜迷路積水，現(xiàn)已知內(nèi)淋巴通過耳蝸血管紋同前庭暗細(xì)胞所產(chǎn)生，進(jìn)一步通過局部環(huán)流（radial circulation）及縱流（ongitudinal flow）方式吸收于內(nèi)淋巴囊，以此來維持其容量的相對(duì)恒定[2]，故臨床多認(rèn)為內(nèi)淋巴產(chǎn)生和吸收失衡是梅尼埃病主要的發(fā)生機(jī)制。

1 梅尼埃病的西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

目前內(nèi)科治療中一線藥物以利尿劑為主，其中氫氯噻嗪最為常用、同時(shí)應(yīng)用乙酰唑胺以及氯沙利酮，可以降低眩暈的發(fā)作頻率[3]。此外還可考慮選用倍他司汀治療，或使用微壓力脈沖Meniett?系統(tǒng)，鼓室內(nèi)注射激素，外科保守治療；藥物破壞性治療，外科破壞性治療等[3]。戴春富[4]等研究發(fā)現(xiàn)由于罹患該病的患者存在較高自發(fā)性緩解趨勢(shì)，故在臨床中治療梅尼埃病時(shí)太過激進(jìn)治療手段往往不推薦，特別是具有破壞性的手術(shù)更應(yīng)慎重考慮。除此之外心理及生活習(xí)慣也是該病發(fā)生和加重的重要因素，故此尋求一種綜合性，整體性的治療成為近年來的熱點(diǎn)問題。

2 梅尼埃病的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

《素問·至真要大論》“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃鬲如寒”[5]，以及 《靈樞·大惑論》“腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”[6]。以此可見，早在內(nèi)經(jīng)時(shí)期，先祖?zhèn)兙妥⒁獾窖炁c耳鳴、嘔吐等的相關(guān)性。關(guān)于眩暈之病后世朱丹溪更是提出“無痰不作?！钡睦碚?，痰之本飲也，清陽不升、濁陰不降，寒痰水飲蒙蔽清竅而發(fā)眩暈。中醫(yī)并沒有梅尼埃病的病名，我們一般將該病歸于耳眩暈的范圍，歷代關(guān)于眩暈的學(xué)說有很多其中典型學(xué)說包括“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[5]、“無風(fēng)不作眩”、“無痰不作?！盵7]、“無虛不作眩”[8]等等。故病因多考慮為風(fēng)、火、痰濕、虛等有關(guān)，病位多與厥陰、少陰、太陰有關(guān)，外邪則之于風(fēng)、寒、暑、濕四氣乘虛，情志因素表現(xiàn)為七情致虛導(dǎo)致[9]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的梅尼埃病的發(fā)病機(jī)制來看，其微小循環(huán)的紊亂問題與祖國醫(yī)學(xué)中關(guān)于水液代謝的論述關(guān)系較為密切。在祖國醫(yī)學(xué)中享有重要地位的《素問·經(jīng)脈別論》記載有：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[5]，這出自經(jīng)典的條文表達(dá)了人體內(nèi)水液代謝與臟腑之間的關(guān)系。其中膀胱氣化使得小便自利，一部分水液經(jīng)小便排除體外，體內(nèi)水液代謝運(yùn)行正常，人體這個(gè)小宇宙中升降相應(yīng)才能法于自然，反之便會(huì)發(fā)生病理性改變而產(chǎn)生疾病，寒水之邪等上蒙清竅出現(xiàn)眩暈。

3 方藥認(rèn)識(shí)

五苓散是仲景《傷寒雜病論》中所載的方劑，有關(guān)五苓散的條文《傷寒論》以及《金匱要略》均有記載，其相關(guān)條文共計(jì)10條之多，說明其運(yùn)用之廣泛在仲景時(shí)期就有所體現(xiàn)，并不僅僅為后世許多醫(yī)家認(rèn)為的“利小便”的治療方劑。氣化異常往往橫生它疾，正如清柯琴《傷寒來蘇集》中所提到“小便由于氣化，肺氣不化，金不生水，不能下輸膀胱，此為上焦有宣發(fā)津液之功”。五苓散原方共計(jì)藥物共5位，澤瀉（一兩六銖），豬苓（十八銖），白術(shù)（十八銖），茯苓（十八銖），桂枝（半兩），據(jù)考證認(rèn)為全方等同于現(xiàn)在計(jì)量為澤瀉18.75 g、豬苓11.5 g、白術(shù)11.25 g、茯苓11.25 g、桂枝7.5 g[10]，以上諸藥配伍比例大約為5:3:3:3:2。方中茯苓、豬苓及澤瀉之類均為滲利水之品，白術(shù)一味健脾制水，桂枝一味藥量為全方最少，旨在助膀胱氣化，氣化行則水液運(yùn)行趨于正常。又有學(xué)者認(rèn)為由于過用汗、下法，導(dǎo)致脾失于為胃行其津液，而出現(xiàn)煩渴、欲飲水等癥狀時(shí)常為五苓散之證[11]，故五苓散的作用部位與脾相關(guān)，脾為后天之本，脾又能為胃行其精液，從脾胃入手又能進(jìn)一步助水液之運(yùn)。于耳眩暈而言，五苓散不失為助陽以化氣、進(jìn)而促使水液通利、清竅通達(dá)繼而眩暈得以消除的一劑良方。

4 臨床研究

近年來不乏關(guān)于五苓散治療梅尼埃的臨床報(bào)道，林書陽[12]等將確診為梅尼埃病患者分別應(yīng)用五苓散加減及銀杏達(dá)莫注射液及甲磺酸倍他司汀片進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照治療，療程7天，采用眩暈殘障程度評(píng)定量表（DHI）及模擬視覺評(píng)分（VAS）來評(píng)定治療效果。得出結(jié)論五苓散治療梅尼埃病安全有效。此外結(jié)合梅尼?；颊咴谂R床具體證型，往往合用其他方藥如吳偉[13]等使用五苓散合半夏白術(shù)天麻湯與常規(guī)西藥治療梅尼埃病進(jìn)行隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，隨訪6月根據(jù)眩暈程度、復(fù)發(fā)率及聽力恢復(fù)情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)得出結(jié)論加用中醫(yī)治療組效果較優(yōu)值得臨床推廣。

5 典型病案

楊某某，男，55歲，自訴間斷眩暈耳鳴3年余，眩暈發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，閉目休息可稍緩解，伴聽力逐年下降，10 d前再感頭暈，發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，眼不能睜，閉目緩解不明顯，并見手腳心發(fā)熱、汗出，持續(xù)時(shí)間約2小時(shí)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科行相關(guān)檢查暫排除心腦血管疾病，此后患者反復(fù)眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間約在半小時(shí)左右，為求中醫(yī)治療故2020年4月5日來診，查見患者精神欠佳，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈濡滑，訴二便調(diào)。證屬脾陽不足、痰飲內(nèi)停。給予澤瀉40 g、豬苓24 g、白術(shù)20 g、茯苓20 g、桂枝20 g以上方藥制備為散劑，每日三次，一次3克空腹沖服，同時(shí)服用湯劑七劑處方如下制附子20 g、白術(shù)20 g、茯苓30 g、澤瀉30 g、白芍30 g、石菖蒲30 g，生牡蠣30 g、半夏10 g、生龍骨30 g、每日一劑，煎煮方法無特殊，每次煎出藥汁約1000 mL，一日兩次服用。湯劑服用完后，再堅(jiān)持原劑量服用五苓散散劑7 d。服藥畢，患者頭暈癥狀基本消失、且耳鳴癥狀明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，隨診半年未復(fù)發(fā)。

6 結(jié)論

五苓散作為仲景方劑其配伍嚴(yán)謹(jǐn)、構(gòu)思精妙往往用于現(xiàn)今各科疾病當(dāng)中。梅尼埃病常常嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，治療方面目前西藥常規(guī)治療往往效果不佳，采用手術(shù)治療其后遺癥更是無法預(yù)估。采用中醫(yī)中藥治療，不乏為廣大梅尼?；颊咚邮艿囊豁?xiàng)有效且安全的治療手段，但目前高質(zhì)量的臨床研究尚有待進(jìn)一步開展。