基于絡病理論探討分水嶺腦梗死的病理機制及中醫(yī)藥治療進展

辛銘正，曹曉嵐，孫靈芝

分水嶺腦梗死是指發(fā)生于腦內的兩條或以上主要動脈供血區(qū)交界處的腦梗死，是一種具有特殊類型的缺血性腦血管疾病，約占缺血性腦卒中的12.7%［1］。分水嶺腦梗死具有易致殘、易致死、易復發(fā)的特點，患者易遺留視野缺損、言語不利甚至失語、吞咽困難、活動不利等神經(jīng)功能缺損癥狀，對患者和家屬造成生活上的極大困擾，嚴重影響生活質量。但目前缺乏針對分水嶺腦梗死的特異性中西醫(yī)治療方案，筆者基于絡病理論探討了分水嶺腦梗死的病理機制及中醫(yī)藥治療進展，提出治療絡病要遵循“絡以通為用”的治療原則，認為益氣通絡、活血通絡是分水嶺腦梗死的主要治法，旨在為分水嶺腦梗死的預防和臨床干預提供一定幫助。

1 分水嶺腦梗死的病理機制

1.1 分水嶺腦梗死的西醫(yī)病理機制

1.1.1 血流動力學障礙引起的低灌注 研究認為，腦循環(huán)血流動力學障礙是分水嶺腦梗死的主要病理機制［2］。馬愛金等［3］認為，分水嶺區(qū)的供血動脈多為微動脈，血管管腔細小且缺乏側支循環(huán)，當頭頸部動脈明顯狹窄或閉塞時，將產生不同程度的血流動力學障礙，使得腦分水嶺區(qū)血流灌注量嚴重降低，從而導致分水嶺腦梗死。GAO等［4］及SADAT等［5］認為，頸內動脈輕、中度狹窄的患者分水嶺腦梗死發(fā)生率高于頸內動脈重度狹窄的患者，因為輕度狹窄的血管多存在不穩(wěn)定斑塊，更易造成血流動力學障礙。

1.1.2 微栓子學說 微栓子可能堵塞微小血管并導致分水嶺腦梗死的發(fā)生。MOMJIAN-MAYOR等［6］認為，來源于頸動脈的不穩(wěn)定斑塊、心臟甚至更遠端血管的微栓子可堵塞微小血管，導致腦動脈狹窄甚至閉塞，從而引起腦梗死；而微栓子由于體積較小會優(yōu)先留滯于血管管腔細小且缺少側支循環(huán)的腦分水嶺區(qū)域，且相關研究也進一步證實了分水嶺區(qū)域微栓子的存在。RENARD等［7］認為，分水嶺腦梗死的發(fā)生是血流動力學障礙和微栓子二者協(xié)同作用的結果，血流動力學障礙可引起分水嶺區(qū)低灌注，降低微栓子清除率，促進微栓子在分水嶺區(qū)域的停滯，進而導致腦梗死。YONG等［8］研究發(fā)現(xiàn)，皮質型分水嶺腦梗死的主要病理機制是微栓子栓塞，而皮質下型分水嶺腦梗死的主要病理機制為血流動力學障礙引起的低灌注；還有研究發(fā)現(xiàn)，皮質下型分水嶺腦梗死的發(fā)生與血流動力學障礙密切相關，而動脈栓塞可能在皮質型分水嶺腦梗死的發(fā)生中起重要作用［6］。

綜上，分水嶺腦梗死的病理機制仍需進一步深入研究，只有了解分水嶺腦梗死的病理機制才能提出具有特異性的治療方案，提高分水嶺腦梗死的治療有效率，降低復發(fā)率。

1.2 絡病理論和分水嶺腦梗死的病理機制

1.2.1 絡病理論概述 絡病理論起源于春秋戰(zhàn)國，經(jīng)張仲景、葉桂等醫(yī)家進一步發(fā)展，逐漸成型于現(xiàn)代。絡病理論始于《黃帝內經(jīng)》中“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”提出的絡的概念。張仲景在《金匱要略》中提出了化痰通絡法、活血化瘀通絡法和蟲蟻搜剔通絡法等治療絡病的方法，確定了臨床上以通為用的治療原則。清代葉桂提出“久病入絡”“久痛入絡”的病機理論，為絡病的進一步發(fā)展奠定了基礎。近年來，吳以嶺［9］提出了絡病的“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”，并結合現(xiàn)代醫(yī)學構建了絡病理論體系，在該體系的基礎上研究絡病的病因病機。王顯等［10］通過對絡脈、病絡、絡病的深入研究，豐富了絡病的理論框架，指導著絡病的治療。

1.2.2 絡脈的特點 絡脈結構細小、分布繁多的特點是絡病易發(fā)的基礎條件。絡脈是經(jīng)脈分支出的聯(lián)絡臟腑、溝通內外的網(wǎng)狀循環(huán)系統(tǒng)，具有輸布氣血、津液滲灌、濡養(yǎng)臟腑的作用［9］?！额惤?jīng)》中“絡之別者為孫……即皆肌腠之孫絡也”點明了絡脈逐層分級、結構細小、數(shù)目繁多、遍布周身的特點。其中孫絡是指絡脈中最為細小的分支，具有溝通氣血陰陽的作用，在結構分布、生理病理變化上與微血管具有高度一致性［11］。絡脈分為氣絡和血絡，其中血絡與現(xiàn)代醫(yī)學描述的中小血管、毛細血管及微循環(huán)相吻合［12］；氣絡的主要作用是“承制調平”，通過神經(jīng)、免疫調節(jié)實現(xiàn)對血絡的調控。絡脈發(fā)揮著向周身輸布氣血津液的作用，具有形體纖細、結構迂曲、氣血運行緩慢的特點，更有利于臟腑的濡養(yǎng)與代謝廢物的交換，氣絡、血絡相互作用，保證了相對缺血區(qū)域正常的營養(yǎng)；而病邪侵襲很容易造成絡脈瘀滯，影響營養(yǎng)物質向組織的輸布和代謝廢物的交換，進而傷及形質。

1.2.3 腦絡 腦絡的正常運行與腦的生理功能密切相關。孫思邈《千金方·灸法門》中有曰：“頭者，人神所注，氣血精明，三百六十五絡上歸頭……”不僅說明了腦主神明的重要性，更是點明了腦中絡脈繁多的特點。腦中絡脈承擔著將臟腑氣血輸布滲灌到腦竅各處以溫、濡養(yǎng)腦髓的重任?！端貑枴の宄２叵笳摗分杏性唬骸案谥姓?，命曰神機；根于外者，命曰氣立，氣止則化絕。”《黃帝內經(jīng)·素問·生氣通天論》中有曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”氣絡為腦輸布陽氣，溫養(yǎng)神機，則神機得用；血絡為腦輸布津液，濡養(yǎng)神機，為神機活動提供物質基礎。腦絡受損，便會引起臟腑氣血不能上榮腦竅，致使腦髓失養(yǎng)、神機受損，出現(xiàn)意識障礙、言語障礙、活動不利等異常表現(xiàn)。

1.2.4 基于絡病理論探討分水嶺腦梗死的病理機制 分水嶺腦梗死的發(fā)生與血流動力學障礙引起低灌注和微栓子梗死相互作用引起的微循環(huán)障礙有關，從絡病理論角度來看，分水嶺腦梗死是因為多種因素造成的氣絡無力推動津液上榮于腦，血絡阻滯輸布津液受阻，進而引起腦形質改變。各種因素導致的腦絡氣機運行不暢是絡病的始動原因，從微觀因素上看是各種原因導致的血流動力學障礙引發(fā)的微循環(huán)低灌注造成微血管缺血病變；進一步演變會出現(xiàn)由于氣絡無力推動血液運行而造成血停為瘀，瘀血阻滯血絡形成絡脈瘀阻，從微觀因素上看是微栓子留滯于分水嶺區(qū)、阻塞小血管，從而導致微循環(huán)通路不暢甚至閉塞，進一步加重微循環(huán)低灌注，繼續(xù)演變最終導致分水嶺腦梗死的發(fā)生。

2 基于絡病理論探討中醫(yī)藥對分水嶺腦梗死的干預作用

2.1 中藥復方對分水嶺腦梗死的干預作用 近年來，隨著對分水嶺腦梗死認識的日益深入，中醫(yī)藥對分水嶺腦梗死的干預手段也日益豐富。從絡病理論角度來看，分水嶺腦梗死是氣絡推動無力與血絡瘀阻相互作用的結果。治療絡病要遵循“絡以通為用”的治療原則，臨床醫(yī)生常以益氣通絡、活血通絡中藥復方進行干預。汪海英［13］臨床觀察60例氣虛血瘀型分水嶺腦梗死患者發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)血活血法能提高氣虛血瘀型分水嶺腦梗死患者的臨床療效，促進患者神經(jīng)功能恢復，提高患者活動能力，改善患者中醫(yī)癥候表現(xiàn)。陳卡玲等［14］采用益氣活血中藥聯(lián)合丁苯酞軟膠囊口服治療40例早期分水嶺腦梗死患者，結果顯示，與丁苯酞軟膠囊相比，益氣活血中藥聯(lián)合丁苯酞軟膠囊口服更能改善患者神經(jīng)功能缺損情況及中醫(yī)癥候表現(xiàn)。王婧姝［15］采用益氣逐瘀湯治療60例氣虛血瘀型分水嶺腦梗死患者，結果顯示，其能減輕患者神經(jīng)功能缺損癥狀，減輕患者體內炎性反應，減輕血管內皮細胞損傷程度。賈建立［16］認為，采用加味補中益氣湯與西藥聯(lián)合治療分水嶺腦梗死，二者可發(fā)揮協(xié)同作用，更能增強西藥增加血液灌注、改善局部血供、減少神經(jīng)缺損的作用。繆新明［17］研究發(fā)現(xiàn)，加味補陽還五湯結合常規(guī)西藥治療分水嶺腦梗死可降低患者致殘率，且無不良反應。駱磊等［18］采用補陽還五湯加減方聯(lián)合基礎療法治療早期分水嶺腦梗死患者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組療效明顯優(yōu)于西藥對照組。佟琦媛等［19］采用升陷湯聯(lián)合西藥治療37例分水嶺腦梗死患者，結果顯示，升陷湯聯(lián)合西藥更能有效改善分水嶺腦梗死患者神經(jīng)功能，降低血液黏度，抑制紅細胞聚集，促進血液循環(huán)。以上研究表明，益氣通絡、活血通絡法是治療分水嶺腦梗死的有效方法。

2.2 中成藥對分水嶺腦梗死的干預作用 文獻記載顯示，用于治療分水嶺腦梗死的中成藥主要分為益氣類、益氣養(yǎng)陰類和益氣活血類，其在臨床亦取得了良好的療效［20］。其中常用的益氣類中成藥為黃芪注射液和參附注射液。劉建輝等［21］采用黃芪注射液結合常規(guī)療法治療分水嶺腦梗死患者，結果顯示，黃芪注射液能明顯改善患者神經(jīng)功能缺損情況，且無不良反應。趙海濤［22］采用參附注射液聯(lián)合低分子右旋糖酐治療分水嶺腦梗死患者發(fā)現(xiàn)，參附注射液可以維持腦血管有效灌注壓，降低血液黏度，改善血供。高英梅等［23］觀察參附注射液聯(lián)合依達拉奉治療分水嶺腦梗死患者的臨床療效，結果顯示，參附注射液聯(lián)合依達拉奉能夠明顯促進分水嶺腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復。臨床上常用來治療分水嶺腦梗死的益氣養(yǎng)陰類中成藥主要為生脈注射液、參麥注射液和生津益氣顆粒。董芳［24］觀察生脈注射液治療分水嶺腦梗死的臨床療效發(fā)現(xiàn)，生脈注射液能夠加快腦血管收縮期血流速度，緩解神經(jīng)功能缺損癥狀，認為生脈注射液是治療急性分水嶺腦梗死患者的有效藥物，且未見明顯不良反應。吳?？频龋?5］發(fā)現(xiàn)，參麥注射液可緩解分水嶺腦梗死患者氣虛、陰虛癥狀，減輕患者的神經(jīng)功能缺損情況，改善偏癱肢體運動功能且使用安全。劉美真等［26］觀察參麥注射液聯(lián)合丁苯酞注射液治療急性分水嶺腦梗死患者的療效，結果顯示，參麥注射液聯(lián)合丁苯酞注射液能減輕患者的炎性反應，改善腦血流灌注，進而減輕神經(jīng)功能缺損情況。王宜真等［27］觀察生津益氣顆粒治療急性分水嶺腦梗死患者的臨床療效，結果顯示，生津益氣顆粒能加快腦血管收縮期血流速度，改善神經(jīng)功能缺損狀況，認為生津益氣顆粒治療急性分水嶺腦梗死患者的療效肯定，且服用方便，未見明顯不良反應。臨床常用的益氣活血類中成藥主要為中風復元合劑和通心絡膠囊。畢麗麗［28］觀察中風復元合劑治療分水嶺腦梗死患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，中風復元合劑能明顯降低患者血液黏度，減少纖維蛋白原，改善血流動力學指標及神經(jīng)功能損傷情況。龐嘯虎等［29］觀察通心絡膠囊治療分水嶺腦梗死患者的療效發(fā)現(xiàn)，通心絡膠囊能降低全血黏度、血漿黏度、血小板聚集性，改善血管內皮功能，減輕炎性反應。

3 小結與展望

近年來分水嶺腦梗死的發(fā)病率不斷上升，中西醫(yī)對分水嶺腦梗死的病理機制和危險因素也在不斷的深入研究中。氣絡推動無力和血絡瘀滯是分水嶺腦梗死的主要病機，中醫(yī)治療分水嶺腦梗死要遵循“絡以通為用”的治療原則，且益氣通絡、活血通絡是分水嶺腦梗死的主要治法。分水嶺腦梗死目前缺乏有效的特異性治療方案，筆者認為應繼續(xù)深入探索分水嶺腦梗死的病理機制，提出針對性的中西醫(yī)治療方案。針對低灌注和微栓子導致的分水嶺腦梗死，應開展擴容和抗凝治療的系統(tǒng)評價，為分水嶺腦梗死的規(guī)范化治療方案提供證據(jù)。

作者貢獻：辛銘正進行文章的構思與設計、文章的可行性分析、文獻/資料收集與整理，撰寫論文，進行論文、英文的修訂；曹曉嵐負責文章潤色；孫靈芝負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。