早期應(yīng)激與無(wú)法忍受不確定性在焦慮障礙中的研究

張笑盼，侯欣宇，熊金輝，戎笛聲，位照國(guó),,(通信作者)

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032；3.深圳市康寧醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

0 引言

焦慮障礙在精神科不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)中的分類(lèi)有所不同，例如在ICD-10中，是將神經(jīng)癥、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙放在同一大類(lèi)，其中細(xì)分有恐怖性焦慮障礙、其它焦慮障礙等；而在最新的ICD-11中，則是將焦慮及恐懼相關(guān)障礙列為一個(gè)大類(lèi)；在DSM-5中，焦慮障礙是作為一個(gè)大類(lèi)，其中包括分離焦慮障礙、選擇性緘默癥、特定恐怖癥、社交焦慮障礙、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙等診斷。但總體來(lái)說(shuō)，無(wú)論是使用哪種診斷標(biāo)準(zhǔn)，焦慮障礙的基本特征都是過(guò)度和持久的恐懼、焦慮或?qū)Ω兄降耐{的回避[1]。罹患焦慮障礙的患者，其對(duì)于焦慮癥狀(例如心慌、胸悶、恐懼、擔(dān)心、瀕死感等)帶來(lái)的主觀感受總是不愉快的，這種不適感可能會(huì)進(jìn)一步影響患者的日常生活及社會(huì)功能，例如學(xué)業(yè)失敗、失業(yè)、就業(yè)困難、與人交往溝通困難等，這種影響可能會(huì)在個(gè)體人生進(jìn)程中不斷升級(jí)，甚至造成更進(jìn)一步的負(fù)面影響。

現(xiàn)有許多研究表明，焦慮障礙能夠增加罹患精神及軀體疾病的風(fēng)險(xiǎn)。其中，焦慮障礙常見(jiàn)的精神疾病共病有抑郁障礙、酒精和其他物質(zhì)使用障礙以及人格障礙等[2]，值得注意的是，當(dāng)患有焦慮障礙的患者共病抑郁障礙時(shí)，有更高的蓄意自殘及自殺的風(fēng)險(xiǎn)[1]，這也是焦慮障礙患者死亡率偏高的主要原因。同時(shí)，有研究也發(fā)現(xiàn)焦慮障礙患者更容易罹患慢性疼痛綜合征、哮喘或慢性阻塞性肺病和炎癥性腸病等軀體疾病[3]。

縱向研究表明，焦慮障礙是最廣泛、最普遍的一類(lèi)精神障礙，也是能夠困擾患者最持久的精神障礙之一。截至2013年，全球每九個(gè)人中就有一個(gè)人在過(guò)去一年中罹患有焦慮障礙[2]。一項(xiàng)歐洲的研究表明，在2010年，約有6000萬(wàn)歐洲人患有焦慮障礙，這嚴(yán)重的增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐洲為此付出的總成本高達(dá)740億歐元[4]，這樣的情況在我國(guó)也同樣適用。2019年北京大學(xué)第六醫(yī)院黃悅勤教授等[5]對(duì)中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查的精神障礙患病率數(shù)據(jù)進(jìn)行了橫斷面流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查結(jié)果也證實(shí)了焦慮障礙的普遍性。世界衛(wèi)生組織在2007年的《世界精神衛(wèi)生調(diào)查》中對(duì)于中國(guó)的焦慮障礙的終生患病率的預(yù)估是4.8%，而美國(guó)的則高達(dá)31%[6]，有許多人可能終生被焦慮障礙癥狀和疾病所困擾。

現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外的研究均表明，焦慮障礙不僅會(huì)對(duì)個(gè)體造成極大的痛苦，同時(shí)對(duì)于整個(gè)社會(huì)來(lái)說(shuō)也會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)。目前我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到許多精神疾病可能開(kāi)始于兒童或青少年，那么個(gè)體在青少年或者兒童時(shí)期的經(jīng)歷，是否存在某些導(dǎo)致罹患焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素？近年來(lái)，眾多研究者為此不斷探尋。其中早期應(yīng)激被認(rèn)為是增加罹患焦慮障礙風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，而無(wú)法忍受不確定性更可能是個(gè)體的一項(xiàng)特質(zhì)，這項(xiàng)特質(zhì)可能會(huì)增加焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

1 早期應(yīng)激

一定數(shù)量的應(yīng)激對(duì)于生物生存是必須的，但是過(guò)量的、持續(xù)性的應(yīng)激對(duì)于生物是不利的，特別是發(fā)生在生命早期的應(yīng)激事件。大量研究表明，早期應(yīng)激是眾多精神、行為障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，它能在一定程度上預(yù)測(cè)成年后的抑郁障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮障礙等精神障礙的發(fā)生與發(fā)展，其與患者的病程和發(fā)病年齡等相關(guān)；具有早期應(yīng)激經(jīng)歷的個(gè)體有更多的自殺、自傷、攻擊性和沖動(dòng)行為等多種行為障礙[7,8]。早期應(yīng)激一般按時(shí)間分為兩類(lèi)，一種是發(fā)生于兒童出生前的應(yīng)激，例如母親妊娠期間所經(jīng)歷的軀體虐待、精神刺激和環(huán)境的影響[9]，另一類(lèi)是發(fā)生于在兒童18歲之前的事件，例如：情緒虐待、軀體虐待、性虐待，情緒忽視、軀體忽視，在家庭環(huán)境中經(jīng)受的人際暴力、家庭物質(zhì)濫用、家庭精神疾病、父母分居或離婚以及家庭成員被監(jiān)禁等[10]。兒童時(shí)期的單一慢性應(yīng)激源會(huì)使患焦慮障礙或抑郁障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加約30%，而在生命早期經(jīng)歷過(guò)兩個(gè)或兩個(gè)以上不良事件，會(huì)使患這些疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍以上[11]。

生命早期的創(chuàng)傷經(jīng)歷，可能會(huì)在個(gè)體整個(gè)生命過(guò)程中增加焦慮的癥狀和罹患焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)，因其對(duì)個(gè)體身心的影響不僅局限于兒童或青少年時(shí)期，甚至可能會(huì)延伸到成年及老年期。近期一項(xiàng)關(guān)于老年人焦慮情況的研究表明[12]，在眾多早期應(yīng)激事件中，童年期經(jīng)歷了情感創(chuàng)傷、軀體創(chuàng)傷和家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下的患者，其成年后期的焦慮癥狀較未經(jīng)歷上述應(yīng)激事件者增加，即使在控制了其他的早期應(yīng)激后，這些聯(lián)系仍然顯著。早期生活壓力的積累也能夠增加成年晚期的焦慮癥狀，增加了焦慮障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。所以通過(guò)測(cè)量早期應(yīng)激可能能夠預(yù)測(cè)成年期焦慮癥狀及焦慮障礙的情況，早期應(yīng)激類(lèi)型及累積數(shù)目與成年早期、成年晚期等均有聯(lián)系。通過(guò)進(jìn)行早期篩查，在未來(lái)的臨床工作中發(fā)現(xiàn)焦慮癥狀的患者，對(duì)于暴露于早期應(yīng)激的患者制定相應(yīng)的預(yù)防和治療措施。

對(duì)于早期應(yīng)激及焦慮癥狀的量化，目前臨床上有許多量表可以測(cè)量，例如兒童創(chuàng)傷問(wèn)卷、漢密爾頓焦慮量表、焦慮自評(píng)量表、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷等。

2 無(wú)法忍受不確定性

無(wú)法忍受不確定性(intolerance of uncertainty，IU)最初起源于Lovecraft在《Dagon》中的描述，其中最著名的句子之一：人類(lèi)最古老而又最強(qiáng)烈的情感是恐懼，而最古老又最強(qiáng)烈的恐懼是未知。他的小說(shuō)帶著不可名狀的恐怖，開(kāi)啟了新的恐怖小說(shuō)體系影響后世創(chuàng)作。而精神心理學(xué)家由此開(kāi)啟此后對(duì)于無(wú)法忍受不確定性的研究。

在1994年，F(xiàn)reeston第一次定義無(wú)法忍受不確定性，后幾經(jīng)修改，2016年Carleton[13]這樣定義：個(gè)體因感知到缺乏顯著、關(guān)鍵或足夠的信息而導(dǎo)致的厭惡反應(yīng)，以及由相關(guān)的不確定性感知所維持的一種無(wú)能為力。即對(duì)不確定性情境或事件進(jìn)行感知、解釋和反應(yīng)的認(rèn)知偏差，它影響個(gè)體的認(rèn)知、情緒和行為反應(yīng)[14]。

正如前文所述，焦慮障礙患者是具有一些相似的特征，而在一些無(wú)法忍受不確定性的研究中，可以將其理解為個(gè)體是在具有威脅的不確定的情況下(這種威脅可能是個(gè)體感知到的威脅，而并非是實(shí)際上的威脅)，做出異常和過(guò)度反應(yīng)的傾向[15]。值得注意的是，上述情況很像是焦慮障礙分型中對(duì)于廣泛性焦慮障礙癥狀的描述，不過(guò)McEvoy等人[16]進(jìn)行的一項(xiàng)納入181項(xiàng)研究的mate分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)法忍受不確定性和焦慮癥狀之間的聯(lián)系在不同的焦慮障礙分型中的情況可能是相似的，并非是廣泛性焦慮障礙所獨(dú)有的，即無(wú)論何種類(lèi)型的焦慮障礙，與無(wú)法忍受不確定性有一定的聯(lián)系。

關(guān)于無(wú)法忍受不確定性測(cè)量，可以使用的工具是無(wú)法忍受不確定性量表(Intolerance of uncertainty scale，IUS)，該量表最初是1994年由Fresston發(fā)表的法文版量表，共有27項(xiàng)，在2002年Buhr、Dugas等人[17]將此量表修訂為英文版，Carleton等人[18]則為了量表更方便的使用，在2007年簡(jiǎn)化該量表至12項(xiàng)。無(wú)法忍受不確定性量表在我國(guó)的翻譯及使用最初是2013年戴必兵等人[19]在征得Dugas的同意后，進(jìn)行了中文翻譯及修訂，為使得量表更適合中國(guó)成年人，保留了其中的21項(xiàng)。而吳莉娟等人[20]在2016年，征得Carleton的同意后，對(duì)簡(jiǎn)版量表進(jìn)行中文翻譯及修訂，且該量表分別在大學(xué)生、中學(xué)生中進(jìn)行實(shí)驗(yàn)[19-21]，在項(xiàng)目區(qū)分度、內(nèi)部一致性信度、重測(cè)信度、結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)效度進(jìn)行了檢驗(yàn)，結(jié)果表明這些指標(biāo)均符合心理測(cè)量學(xué)的要求，可以用來(lái)測(cè)量無(wú)法忍受不確定性，這也是目前國(guó)內(nèi)研究中使用最多測(cè)量無(wú)法忍受不確定性的量表，其共有12項(xiàng)，包括：(1)無(wú)法預(yù)料的事情會(huì)讓我心煩意亂；(2)如果不能擁有我所需要的全部信息，我會(huì)很沮喪；(3)不確定性使我很難擁有一個(gè)完美的生活；(4)我做事總會(huì)未雨綢繆，以免措手不及；(5)即使有最好的計(jì)劃，一個(gè)小意外也能搞砸我的全盤(pán)計(jì)劃；(6)當(dāng)?shù)搅瞬扇⌒袆?dòng)的時(shí)候，不確定性會(huì)讓我停滯不前；(7)當(dāng)我感到不確定時(shí)，我就不能很好的表現(xiàn)自己；(8)我總是想知道我的未來(lái)是什么樣子的；(9)我無(wú)法忍受突發(fā)狀況；(10)一點(diǎn)點(diǎn)的疑慮都會(huì)阻止我行動(dòng)；(11)在做事之前，我應(yīng)該能夠規(guī)劃好一切；(12)我必須擺脫所有不確定的情形。采用1-5五級(jí)評(píng)分(1完全不符合，2有點(diǎn)符合，3基本符合，4非常符合，5完全符合)，得分越高代表越無(wú)法忍受不確定性。

但目前關(guān)于無(wú)法忍受不確定性是通過(guò)主觀報(bào)告來(lái)評(píng)估的，可能容易受到自我報(bào)告偏差的影響。Tanovic[22]的一項(xiàng)綜述研究總結(jié)了關(guān)于通過(guò)磁共振、功能磁共振、事件相關(guān)電位、腦電圖、驚嚇?lè)瓷?、皮膚電導(dǎo)和心率變異性等多種測(cè)量方法測(cè)量無(wú)法忍受不確定性與大腦結(jié)構(gòu)、大腦血流分布、腦電圖等結(jié)果的相關(guān)性，例如：功能磁共振成像研究的證據(jù)表明，無(wú)法忍受不確定性與前腦島的活動(dòng)有關(guān)，腦電圖檢查中發(fā)現(xiàn)無(wú)法忍受不確定性與額葉腦電圖不對(duì)稱(chēng)之間相關(guān)，心率變異性的測(cè)量中發(fā)現(xiàn)無(wú)法忍受不確定性與焦慮程度較高的被試者低頻和高頻心率變異性之間較高的比率相關(guān)等。這為后續(xù)研究無(wú)法忍受不確定性提供了更多的研究思路、研究方法和方向。

那么焦慮與無(wú)法忍受不確定性之間是如何相互作用呢？Grupe等人[15]建立了焦慮的不確定性和預(yù)期模型UAMA (The uncertainty and Anticipation Model of Anxiety)試圖研究二者之間的關(guān)系，該項(xiàng)研究重點(diǎn)介紹了應(yīng)對(duì)不確定性的各種因素，提出了五種與對(duì)無(wú)法忍受不確定性的不適應(yīng)反應(yīng)有關(guān)的過(guò)程，具體概括為以下五點(diǎn)：(1)夸大了對(duì)威脅成本和概率的估計(jì)；(2)過(guò)度警惕；(3)安全學(xué)習(xí)不足；(4)行為和認(rèn)知回避；(5)以及對(duì)威脅不確定性的高度反應(yīng)。通過(guò)神經(jīng)影像學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)這些因素能夠使焦慮癥狀持續(xù)存在，并概述了每個(gè)因素中可能涉及的神經(jīng)回路，簡(jiǎn)要來(lái)說(shuō)神經(jīng)回路涉及了腦內(nèi)包括杏仁核、終紋層核、腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層、眼窩前額葉皮層、前中扣帶皮層和島葉前部等區(qū)域，其中這些區(qū)域被激活，或被中斷，或區(qū)域之間的相互影響，均可導(dǎo)致焦慮癥狀的發(fā)生。

但通過(guò)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，目前國(guó)外對(duì)于無(wú)法忍受不確定性的研究主要問(wèn)題在于樣本量較小，許多研究使用了正常人群作為研究對(duì)象。例如：Gorka等人[23]選取了健康成年人(n=37)作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)在不確定獎(jiǎng)賞期，無(wú)法忍受不確定性與島葉前部激活呈正相關(guān)；Hilbert等人[24]選取了廣泛性焦慮障礙患者(n=12)和正常對(duì)照(n=24)，發(fā)現(xiàn)無(wú)法忍受不確定性與右側(cè)上太陽(yáng)穴腦灰質(zhì)體積呈正相關(guān)。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于無(wú)法忍受不確定性的研究雖然樣本量較大，但現(xiàn)有的研究中絕大部分來(lái)自于在校大學(xué)生、在校中學(xué)生、部隊(duì)軍人、老年人等人群，研究領(lǐng)域涉及自尊水平、認(rèn)知需求、囤積行為、創(chuàng)造力行為等[25-29]，研究?jī)?nèi)容大多集中于應(yīng)用心理學(xué)、決策管理學(xué)等方面，對(duì)于患有精神障礙的成年患者的精神病與精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)研究較少。且目前國(guó)內(nèi)外的研究很少涉及早期應(yīng)激類(lèi)型及無(wú)法忍受不確定性方面的研究，這或許在未來(lái)是一個(gè)可以進(jìn)一步的研究及探索。

然而，對(duì)于早期應(yīng)激及無(wú)法忍受不確定性?xún)烧唛g的相關(guān)性則幾乎沒(méi)有研究涉及，這兩種可能影響焦慮障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，可能需要在未來(lái)進(jìn)一步設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。也許在童年經(jīng)歷過(guò)應(yīng)激事件的個(gè)體，無(wú)法忍受不確定性的程度將會(huì)更高。

綜上所述，焦慮障礙是廣泛存在、對(duì)于個(gè)體及社會(huì)影響較大的精神障礙，早期應(yīng)激是焦慮障礙的一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，而無(wú)法忍受不確定性可能是個(gè)體的一項(xiàng)特質(zhì)。如果能夠?qū)⒔箲]障礙患者中無(wú)法忍受不確定性、早期應(yīng)激、早期應(yīng)激類(lèi)型、早期應(yīng)激累積等進(jìn)行研究，早期針對(duì)有上述風(fēng)險(xiǎn)及特質(zhì)的人群進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，例如在學(xué)校、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)精防機(jī)構(gòu)等進(jìn)行早期識(shí)別，增加疾病相關(guān)知識(shí)的宣教及干預(yù)，或許能夠?yàn)榻箲]障礙的進(jìn)一步治療和干預(yù)提供新靶點(diǎn)，為改善患者臨床癥狀、預(yù)后及遠(yuǎn)期社會(huì)功能提供理論基礎(chǔ)，增加未來(lái)的公共衛(wèi)生效益，減少疾病負(fù)擔(dān)所造成的損失。