初治涂陰肺結核胸片復讀結果與診斷質(zhì)量多因素分析

馬艷 成詩明 周林 李亮 杜建 楊華林 劉志敏 劉飛鷹 姚嵩

自我國實施現(xiàn)代結核病控制策略以來，全國結核病工作取得了巨大成就，由于我國人力、財力等因素，對占據(jù)肺結核70%的涂陰肺結核未給予足夠的重視，涂陰肺結核雖不是主要的傳染源，卻依然具有傳染性。由于涂陰肺結核缺乏痰涂片的“金標準”，診斷比較復雜，在我國主要依靠胸片X線進行診斷，因此過診現(xiàn)象較為普遍，而過診必然帶來過治和誤治。過診原因復雜，可能有多種因素引起，而過治不僅給患者帶來了痛苦而且對社會造成了巨大的資源浪費。我國政府于2005年將痰涂片陰性肺結核患者納入免費治療范圍［1］，并提出為了加強涂陰肺結核的診斷質(zhì)量，采取由診斷小組進行診斷的措施。為及時了解我國涂陰肺結核的診斷質(zhì)量和影響因素，減少涂陰肺結核的過診，提高涂陰肺結核的診斷質(zhì)量，課題組于2007年對我國4省8縣480例已經(jīng)登記和治療的涂陰肺肺結核患者的診斷現(xiàn)狀進行回顧性調(diào)查和分析。

對象和方法

一、研究對象

2006年縣級結核病防治機構（簡稱結防機構）登記和治療管理的480例初治涂陰肺結核患者。

二、方法

1.抽樣方法：按照2006年全國涂陰肺結核登記率水平，分別抽取廣西、安徽、湖南和山東4個省，每個省選擇1個地（市），每個地（市）選擇2個縣，共8個縣。采取整群抽樣的方法，抽取各縣從2006年1月1日開始登記治療的初治涂陰肺結核患者病案資料和胸部X線照片資料，直到抽滿達到60例為止，8個縣共480例。抽樣中，如果患者胸片資料在縣結防機構沒有保存，則向后順延抽取。

2.臨床資料收集：從患者病案、初診患者登記本、結核患者登記本和實驗室登記本中收集涂陰肺結核診斷相關的臨床資料，并記錄在《涂陰肺結核患者診斷治療情況登記表》中。

3.現(xiàn)場胸片小組復讀：為各縣人民醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生、結核病防治科（簡稱結防科）醫(yī)生及放射科醫(yī)生各1位成立縣診斷小組，對本縣抽樣的涂陰肺結核患者X線胸片進行復讀，為縣級專家組；各縣屬地市人民醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生、結防科醫(yī)生及放射科醫(yī)生各1位成立市診斷小組，對本市2個縣抽樣的涂陰肺結核患者X線胸片進行復讀，為市級專家組。縣級專家組和市級專家組分別進行盲法復讀，將復讀結果記錄在《涂陰肺結核患者X線胸片復讀結果登記表》上。

4.國家級專家小組復讀：抽取的胸片進行數(shù)碼相機攝影后，刻成6套光盤，由6位國家級專家（包括結核病防治、結核病臨床和影像學診斷專家各2位）盲法個人復讀，各位專家從事結核病防治、影像學和臨床的時間分別超過30年。同時由6位國家級專家組成2個國家級專家組對胸片進行盲法復讀。

5.診斷質(zhì)量評價指標：采用過診率作為診斷質(zhì)量評價指標。過診指各復讀小組對診斷的涂陰肺結核的胸片復讀胸片診斷為非結核，包括胸片無異常、非活動性肺結核和非結核等。X線胸片評價按照標準分為四等包括甲、乙、丙、丁。

6.統(tǒng)計學分析：將患者病案資料信息和各專家組X線胸片復讀結果錄入數(shù)據(jù)庫。采用Excel 2003年軟件進行數(shù)據(jù)匯總，使用SAS9.1統(tǒng)計軟件進行分析。單因素分析采用χ2檢驗，采用Spearman相關分析，多因素分析采用逐步logistic回歸。

結 果

1.調(diào)查對象一般特征：在調(diào)查的480例初治涂陰肺結核患者中，男性314例（65.42%），女性166例（占34.58%），男女性別比為1.89∶1。平均年齡為（45.16±20.00）歲，男性為（33.32±12.75）歲，女性為（68.39±7.14）歲，其中0歲～、40歲～、60歲～的患者分別是211例（43.96%）、121例（25.21%）、148例（30.83%）。

2.涂陰肺結核診斷質(zhì)量評價：8個縣的總過診率為20.78%，4組專家對8個縣的胸片復讀結果進行統(tǒng)計，8個縣胸片診斷的平均過診率為10.83%～32.50%不等；各專家對胸片復核時，其復核過診率的差異在10.21%～33.12%不等（表1）。

3.涂陰肺結核診斷影響的單因素分析：對影響涂陰肺結核診斷的14個變量分別進行χ2檢驗，并進行Spearman相關分析，結果顯示4組專家診斷結果為過診的變量數(shù)和類型不一。4組專家復讀結果均與X線照片質(zhì)量及病例診斷醫(yī)生有關，3組結果與年齡及結核菌素檢查（PPD）有關，2組結果與患者性別、來源有關，1組結果與職業(yè)有關。各專家組和專家復讀胸片過診的相關因素詳見表2。

表1 專家組對8個縣各60例涂陰肺結核診斷結果的過診率

表2 不同專家對胸片復讀過診相關影響因素

續(xù)表2

表3 胸片復讀過診多因素回歸分析

4.多因素回歸分析：以“是否過診”為因變量，為控制潛在混雜因素對分析結果的影響，將單因素分析所包括的全部變量納入多因素分析，引入logistic回歸模型中進行擬合，結果顯示進入回歸模型的有胸片質(zhì)量、性別、年齡、病例診斷醫(yī)生、PPD檢查、卡介苗（BCG）接種史及患者來源（表3）。

討 論

1.不同專家組和不同個人胸片診斷結果不一：對縣級結防機構登記的初治涂陰肺結核患者診斷質(zhì)量和影響因素進行現(xiàn)狀調(diào)查和分析，以胸片復讀過診率作為診斷質(zhì)量評價指標，結合患者臨床資料進行相關因素分析。結果顯示：總過診率為21.20%，與Frieden等［2］所報道的平均過診率21.5%較為接近。Toman等［3］研究發(fā)現(xiàn)，肺結核可疑癥狀者依靠X線診斷的過診率達到37%，然而涂陰肺結核可疑者若不用X線進行診斷，其過診率仍然很高，達23%。van Cleeff等［4］的調(diào)查表明涂陰肺結核的過診率達到了45%（143／320）。本研究中4個縣級診斷小組胸片復讀結果與原診斷結果一致，即無過診患者數(shù)。其他3組復讀的過診率高于縣級診斷小組，最低為縣級診斷小組（復核過診率為10.21%），國家級專家個人復核過診率為33.13%。4組專家之間的診斷誤差達22.91%。有研究表明在臨床實踐中，專家個人前后及各專家相互間的診斷誤差可達20%～30%［5］，20世紀50年代的一項研究表明，各讀片者對應診斷對胸片診斷的差異在21%～39%；當讀片者隨著讀片者經(jīng)驗和技能的增加，這種差異會變小［6］。國際防癆聯(lián)合會組織了一次X線胸片研討會，來自9個國家90位富有經(jīng)驗的胸科和放射科醫(yī)師對1100多份胸片進行讀片，關于閱片的6個問題（“肺上有鈣化嗎”、“需要治療嗎”、“有空洞嗎”、“可能有結核嗎”、“淋巴結異常嗎”、“胸片上有異常嗎”）回答的結果不一致率為42%、31%、28%、37%、60%、34%，令人吃驚。雖然專家之間的差異不可避免，但對涂陰結核病的診斷成立涂陰診斷小組可以從某種程度上降低涂陰結核病的過診率。

2.影響過診的相關因素：涂陰結核病的過診發(fā)生可能與多種影響因素有關，有研究表明涂陰肺結核的診斷不僅與患者病史、年齡、性別、胸片質(zhì)量、患者疾病的病理變化及就診時間有關，還與專家的經(jīng)驗、讀片的技能，以及專家之間的個體差異有關［2，4］。而本研究結果表明，X 線胸片質(zhì)量、年齡、患者性別、患者來源、診斷醫(yī)生、PPD檢查、職業(yè)等是影響涂陰肺結核診斷的主要相關因素：（1）胸片質(zhì)量丙與丁是發(fā)生過診的危險因素，胸片質(zhì)量丙發(fā)生過診的風險是胸片質(zhì)量甲的2.402倍，胸片質(zhì)量丁發(fā)生過診的風險是胸片質(zhì)量甲的10.694倍，胸片質(zhì)量越高，胸片的清晰度越強，越有利于讀片者讀片，病變更容易確認，發(fā)生過診的幾率越低。提高胸片質(zhì)量，使胸片更能清楚地顯示病變的特征性變化，利于讀片者的讀片，從而減少過診率。（2）高齡患者是涂陰肺結核過診的危險因素，年齡40～歲以上發(fā)生過診的風險比～39歲的高，風險是它的2.007倍；年齡60～歲以上者發(fā)生過診斷風險比～39歲者高，風險是后者的1.710倍，高齡患者發(fā)生過診率高可能由于老年人細胞免疫反應改變等原因，較多表現(xiàn)為浸潤性病灶分布在肺基底部及前部、肺門及縱隔淋巴結腫大、滲出性胸膜積液等，在讀老年人的胸片時容易導致過診和（或）誤診［7］；另外，老年人由于一些其他慢性疾病可能會用藥不當，都會給涂陰結核病的診斷帶來困難。因此，在對老年人的胸片進行診斷時應與診斷小組其他成員進行討論，方可定診；對于病理變化不明顯的胸片且有結核病癥狀者進行抗炎治療2～3周后同時繼續(xù)排除其他疾病，然后再進行X線、痰菌及其他必要的檢查，最后診斷小組再進一步討論決定，從而減少過診率。（3）女性發(fā)生過診風險比男性高，是男性的1.941倍，有研究表明可能與就診延誤有關，男性的就診延誤時間比女性長，造成病變可能更容易辨認［7］。Hawken等［8］指出，男性發(fā)生過診比女性高；Needham等［9］的研究結果表明，過診之間沒有性別的差異。過診與性別的關系有待于進一步研究。（4）患者因癥就診的過診率高于轉(zhuǎn)診；轉(zhuǎn)診與過診率有關，可能與轉(zhuǎn)診往往由綜合醫(yī)院等地方經(jīng)檢查確認為涂陰肺結核或肺結核，然后轉(zhuǎn)入結防機構進行治療，在結防機構相當于進行二次診斷，因此發(fā)生過診的可能性降低。過診與患者來源的關系，國際上尚無定論，有待于進一步的研究。（5）涂陰診斷小組診斷的涂陰肺結核過診率低于門診醫(yī)生和放射醫(yī)生單獨診斷的過診率，可能由于診斷小組嚴格的按照診斷程序進行診斷有關，門診醫(yī)生發(fā)生過診率較高。目前國際上尚無定論，過診與診斷醫(yī)生的關系有待于進一步的研究。（6）做過PPD檢查者及有過BCG接種史者發(fā)生過診的風險較高，但是關于PPD檢查及BCG接種史與過診的關系尚不明確，有待于進一步探索和研究。

3.提高涂陰肺結核診斷質(zhì)量的建議：（1）提高胸片質(zhì)量是診斷涂陰肺結核的基本條件。提高胸片質(zhì)量，包括提高攝影器械設備配置、攝影及暗室技術等，保證胸片質(zhì)量至少達到乙等以上，杜絕胸片為丁等，以便作為涂陰肺結核診斷的診斷依據(jù)。（2）完善患者完整的臨床有關資料，包括肺結核可疑癥狀、患者年齡、性別、職業(yè)、肺結核接觸史。對涂陰肺結核應該在有條件的地方開展PPD、抗體檢測、分子生物學技術檢測，以支持結核病的診斷，減少過診率。（3）強化涂陰肺結核診斷能力，提高胸片閱片水平。在縣級結防機構，對涂陰肺結核患者的診斷，應定期由診斷小組診斷。診斷小組應由醫(yī)療機構放射科、內(nèi)科和呼吸科醫(yī)生，以及結防機構人員共同討論。對討論不能定診的患者應轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)療機構進行鑒別診斷。（4）由于涂陰肺結核患者缺乏細菌學診斷依據(jù)，容易出現(xiàn)過診或誤診。為此，在涂陰肺結核的治療過程中，要密切觀察患者的臨床癥狀、體征和胸片的改變。通過追蹤觀察，評價對涂陰肺結核患者診斷的水平，提高診斷質(zhì)量。

本研究在各專家組或?qū)＜业男仄瑥妥x中，沒有提供患者的臨床資料。另外，國家級專家組和專家對胸片的復讀，提供的是數(shù)碼相機攝影后刻錄成光盤的患者資料，給專家讀片帶了一定的難度，但可作為今后國家級和省級專家對基層涂陰肺結核診斷質(zhì)量評價的方法之一。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.初治涂陰活動性肺結核患者免費治療管理指南（試行）.中華結核和呼吸雜志，2005，28（10）：667－669.

［2］Frieden T，Toman K.Stuberculosis case detection，treatment，anmonitoring：questions and answers／／WHO.Global tuberculosis control：Surveillance，Planning，F(xiàn)inancing：WHO report 2006.Geneva：World Health Organization，2006：52－53.

［3］Toman K.Tuberculosis case－finding and chemotherapy：questions and answers／／WHO.Global tuberculosis control：Surveillance，Planning，F(xiàn)inancing：WHO report 2004.Geneva：World Health Organization，2004：51－65.

［4］van Cleeff MR，Kivihya－Ndugga L，Githui W，et al.A comprehensive study of the efficiency of the routine pulmonary tuberculosis diagnostic process in Nairobi.Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（2）：186－189.

［5］Cowie RL，Langton ME，Escreet BC.Diagnosis of sputum smear－and sputum culture－negative pulmonary tuberculosis.S Afr Med J，1985，68（12）：878.

［6］Lambert ML，Sugulle H，Seyoum D，et al.How can detection of infectious tuberculosis be improved？Experience in the Somali region of Ethiopia.Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（5）：485－488.

［7］潘紀戌.重視肺結核病的影像學診斷.中華放射學雜志，2004，38（1）：5－6.

［8］Hawken MP，Muhindi DW，Chakaya JM，et al.Under－diagnosis of smear－positive pulmonary tuberculosis in Nairobi，Kenya.Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（4）：360－363.

［9］Needham DM，F(xiàn)oster SD，Tomlinson G ，et al.Socio－economic，gender and health services factors affecting diagnostic delay for tuberculosis patients in urban Zambia.Trop Med Int Health，2001，6（4）：256－259.