推拿正骨手法治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎臨床研究進(jìn)展

馬兵，吳建民，張?jiān)缕?/p>

（1.甘肅省禮縣寬川鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，甘肅 隴南 742202；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000，3.甘肅省人民醫(yī)院紅古分院兒科，甘肅 蘭州 730084）

0 引言

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎又稱特發(fā)性脊柱側(cè)凸（AIS），是指發(fā)生于青春期前后的脊柱冠狀面、矢狀面及軸面的畸形，該病多發(fā)于10～20 歲的青少年，女性較多見，是青少年肌肉骨骼系統(tǒng)的常見病之一，常導(dǎo)致脊柱-骨盆矢狀面失衡，合并胸廓畸形、心肺功能減退等并發(fā)癥，占所有脊柱側(cè)彎疾病的75%～80%。目前，AIS 的主要治療手段包括：手術(shù)治療、支具固定、機(jī)械牽引、功能鍛煉及基因治療等，而這些治療方法存在手術(shù)治療創(chuàng)傷大、支具固定依從性差、基因治療療效不確定等問題[1]。

1 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（AIS）的中西醫(yī)認(rèn)識

AIS 常發(fā)病于青春發(fā)育前期，會導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，與正常椎體相比較，側(cè)凸椎體凹側(cè)楔形變，并出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，主側(cè)彎的椎體向凸側(cè)旋轉(zhuǎn)，棘突向凹側(cè)旋轉(zhuǎn)，凹側(cè)椎弓根變短、變窄，椎板略小于凸側(cè)，棘突向凹側(cè)傾斜，使凹側(cè)椎管變窄，凹側(cè)小關(guān)節(jié)增厚并硬化而形成骨贅，椎間盤、肌肉及韌帶也因側(cè)凸而發(fā)生了相應(yīng)的改變[2]。脊柱側(cè)彎常會引起患者生理和心理雙方面的影響，脊柱側(cè)彎的Cobb 角隨著年齡增長可不斷增大，對患者的身體外形造成畸形，出現(xiàn)剃刀背、駝背、骨盆傾斜、長短腿及高低肩，并且可出現(xiàn)胸廓畸形，從而壓迫心肺引起心肺功能減退。而外形畸形會使患者出現(xiàn)自卑、恐懼、自閉等心理疾患，嚴(yán)重影響青少年心理發(fā)展。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對AIS 無明確病名，眾多文獻(xiàn)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸為“小兒龜背”、“腰痛病”、“痹病”等范疇，關(guān)于其古籍記載有《驗(yàn)方新編》“半歲前不可獨(dú)坐，獨(dú)坐則風(fēng)邪入背，脊骨受傷，有龜背傴僂之疾，慎之”；《小兒衛(wèi)生總微論》“小兒有龜背者，由兒在嬰小時，脊骨未成，強(qiáng)令獨(dú)坐，則背隆阜……致背高隆起，若龜殼之狀”；《醫(yī)宗金鑒》“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之形”。認(rèn)為其根本原因是先天稟賦不足、肝腎氣血不充，加之后天失養(yǎng)、長期坐臥不當(dāng)，感受外邪而導(dǎo)致發(fā)病。在治療方面強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣血、強(qiáng)筋骨，并結(jié)合中醫(yī)傷科治療原則強(qiáng)調(diào)筋骨并重的治療原則。

2 推拿正骨手法沿革

推拿正骨手法在我國古代就已經(jīng)運(yùn)用廣泛并且較為成熟，古稱按摩、按蹻、矯摩、膏摩；《漢書》記載了我國第一部推拿專著《黃帝岐伯按摩》，其已亡佚，少量內(nèi)容可見于《內(nèi)經(jīng)》中，《內(nèi)經(jīng)》基本上奠定了推拿按摩的理論基礎(chǔ)和治療原則。葛洪著的《肘后備急方》最早記載了捏脊療法。巢元方《諸病源候論》記錄使用按摩方法的約有131 條，這些按摩手法是后世手法的雛形和源頭。孫思邈《備急千金要方》繼承了巢氏導(dǎo)引法中的按摩手法，同時記載了兩種按摩方法，一種是佛教徒常作的天竺國按摩法，另一種為道教流傳的老子按摩法，包括了按、捻、抱、挑、托、頓、捉、搖、挽、摩、振、拍、推等。明清時期推拿出現(xiàn)專用于正骨、醫(yī)治外傷的推拿手法，例如《普濟(jì)方》記錄了骨科整復(fù)手法，《瘍醫(yī)準(zhǔn)繩》對骨科手法進(jìn)行了總結(jié)?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要訣》，總結(jié)了摸、接、端、提、按、摩、推、拿傷科八法，沿用至今。清代胡廷光的《傷科匯纂》，錢秀昌的《傷科補(bǔ)要》等，將推拿手法不但用于整復(fù)骨折，而且用于筋傷、勞損等，取得了良好效果。近現(xiàn)代以來中醫(yī)推拿正骨手法得到了較大范圍的推廣，尤其以河南郭氏的平樂正骨最為突出，其結(jié)合了正骨手法與傳統(tǒng)推拿手法，使推拿正骨手法在骨科常見病方面得以長足運(yùn)用。

在對AIS 的治療中，臨床研究資料表明中醫(yī)臨床人員將推拿正骨療法運(yùn)用到臨床之中進(jìn)行了研究，現(xiàn)將目前運(yùn)用推拿正骨手法治療AIS 的研究觀察總結(jié)如下。

3 單純運(yùn)用推拿正骨手法

3.1 傳統(tǒng)推拿正骨手法

李海洋[3]將80 例AIS 患者隨機(jī)分為觀察組和參考組。觀察組采用經(jīng)筋推拿配合正骨療法，參考組采用支具矯形治療。經(jīng)治療4 周后，觀察組Cobb 角、椎體旋轉(zhuǎn)角度積分、彎腰試驗(yàn)評分均優(yōu)于參考組，治療有效率觀察組為95%，參考組為75%。李海洋認(rèn)為經(jīng)筋推拿配合正骨療法能明顯降低Cobb角，改善脊柱側(cè)彎，效果顯著，無副作用。鄭莉[4]收集150 例患者運(yùn)用推拿手法進(jìn)行為期1 年的治療觀察，經(jīng)治療1 年后Cobb 角小于50°患者矯正率為72.11%，其認(rèn)為推拿治療對于Cobb 角小于50°患者具有較大意義。

3.2 名中醫(yī)思想傳承性推拿正骨手法

李遠(yuǎn)明[5]采用全國名老中醫(yī)林應(yīng)強(qiáng)教授治療脊柱側(cè)凸癥的林氏手法對56 例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸進(jìn)行為期2 周的治療，經(jīng)治療后56 例平均Cobb 角由31.5°降為22.5°，治療總有效率為100%；說明林氏手法安全有效且簡單，患者較易堅(jiān)持。尹訓(xùn)良[6]總結(jié)全國名老中醫(yī)王國才治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨證思想文章中指出,王國才重視整體辯證治療，因人而宜，筋骨并重，調(diào)整脊柱力學(xué)平衡，調(diào)胸整肋，功法練習(xí)等；其手法包括旋肋整胸法、旋脊法、提肩壓胛法、雙掌疊按壓棘法、推棘法、仰臥位腰椎旋轉(zhuǎn)扳法、腰椎后伸扳法、腰椎斜扳法、髖關(guān)節(jié)抻展法、卷腰法等。

3.3 創(chuàng)新性推拿正骨手法

李玉榮[7]在其治療AIS 過程中總結(jié)出了君臣佐使思想對于推拿手法的指導(dǎo)性意義，認(rèn)為放松手法為君，辨證施治于脊柱側(cè)凸方向的補(bǔ)瀉手法為臣，脊椎微調(diào)手法為佐，改良斜扳法為使，只有同方藥一樣，合理搭配君臣佐使才能在治療過程中獲得最大療效，有效降低脊柱側(cè)彎給患者帶來的影響。吉登軍[8]在文章中提出了“以衡制彎”的理念，即在治療AIS 中遵循“筋骨并重、以筋為先”的理論，針對脊柱側(cè)彎，推拿治療時先將脊柱兩側(cè)的肌肉軟組織充分放松，再針對骨錯縫部位予相應(yīng)的調(diào)整，使得脊柱兩側(cè)重新建立起平衡。

4 推拿正骨手法配合其他治療

4.1 推拿正骨手法配合導(dǎo)引功法治療

胡志俊[9]等總結(jié)了施杞教授所領(lǐng)銜的科研團(tuán)隊(duì)運(yùn)用“脊柱平衡手法”結(jié)合“脊柱平衡導(dǎo)引術(shù)”的綜合治療方案治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸癥的成果。施杞教授認(rèn)為其病機(jī)為“臟腑氣血失和，筋骨失衡?！敝委煈?yīng)注重“氣血為綱、臟腑為本、筋骨并重”。其團(tuán)隊(duì)成員錢雪華[10]等選取120 例臨床病例，采用多中心、隨機(jī)、單盲、對照研究方法，隨機(jī)分為導(dǎo)引手法組90 例和對照組30 例，導(dǎo)引手法組予以脊柱平衡手法結(jié)合脊柱平衡導(dǎo)引術(shù)，對照組不予以治療，臨床研究結(jié)果顯示：導(dǎo)引手法組痊愈率24.44%、總有效率85.56%，對照組痊愈率6.67%、總有效率23.33%，導(dǎo)引手法組痊愈率和總有效率均顯著優(yōu)于對照組，導(dǎo)引手法組在減少脊柱側(cè)彎Cobb 角，改善肺功能等方面顯著優(yōu)于對照組。向勇[11]將100 例AIS 患者隨機(jī)分為2 組，治療組50 例采用“后伸側(cè)扳”手法配合導(dǎo)引功法治療，對照組50 例采用機(jī)械牽引治療，經(jīng)治療30 天后治療組Cobb角明顯減小，且小于對照組，對照組治療前后Cobb 角無明顯改變，治療組總有效率為92%，對照組總有效率為60%；其認(rèn)為手法被動治療與導(dǎo)引功法的主動鍛煉相結(jié)合，相輔相成，起到了“調(diào)骨、松筋、穩(wěn)定脊柱”的作用，臨床療效滿意。

4.2 推拿正骨手法配合針刺治療

王建民[12]對23 例AIS 患者予以全國名老中醫(yī)王國才特殊推拿整脊手法結(jié)合普通針刺，經(jīng)治療6 月后，痊愈4 例，有效17 例，無效2 例，總有效率91.3%；經(jīng)測量治療前后Cobb角的變化，單腰彎或腰彎為主的雙彎型治療效果明顯優(yōu)于單胸彎或胸彎為主的雙彎型患者。林思薪等[13]選取72 例AIS患者，隨機(jī)分為觀察組36 例及對照組36 例，觀察組采用正骨推拿聯(lián)合針刺治療，對照組采用支具配合牽引治療，治療后觀察組Cobb 角下降明顯，對照組和觀察組有效率分別為75.0%和91.7%；因此林思薪認(rèn)為正骨推拿聯(lián)合針刺治療AIS 的效果遠(yuǎn)優(yōu)于支具配合牽引治療，且副作用小，無二次傷害。王京良[14]將82 例患者按就診順序隨機(jī)分為觀察組和對照組各41 例，觀察組采取正骨推拿手法合并電針治療，對照組單采取電針治療，治療時間為期3 月，通過評價(jià)兩組間頂椎椎體旋轉(zhuǎn)度、Cobb 角、疼痛VAS 評分、平均肌電值(AEMG)比值等獲取結(jié)論，提示觀察組總有效率90.24%，對照組總有效率70.73%，觀察組頂椎椎體旋轉(zhuǎn)度、Cobb 角和疼痛VAS 評分均顯著低于對照組，觀察組凸凹側(cè)的AEMG 比值顯著低于對照組。

4.3 推拿正骨手法配合牽引治療

全曉彬等[15]將64 例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用推拿手法治療配合牽引，對照組采用矯形支具配合牽引，經(jīng)治療3 月后，評定兩組Cobb 角和有效率，治療組Cobb 角治療后為（8.81±8.14）°，對照組Cobb 角治療后為（13.84±8.77）°，治療組有效率也顯著高于對照組；推拿手法對比矯形支具具有隨時調(diào)整、無副作用等優(yōu)勢，但對術(shù)者要求較高。王帥[16]運(yùn)用正骨推拿結(jié)合牽引治療對32 例AIS 患者進(jìn)行觀察，比對對照組自我康復(fù)治療的Cobb 角，正骨推拿結(jié)合牽引患者的Cobb 角度較對照組降低4°，而總有效率比對照組高12.5%，正骨推拿結(jié)合牽引可有效降低脊柱側(cè)彎的Cobb 角，且療效顯著，具有臨床推廣價(jià)值。陳慶賀等[17]對38例采用推拿手法加牽引的AIS 患者畸形記錄分析，治療8 周后有效為32 例，2 年隨訪獲得資料的26 例中24 例愈后良好，手法對充分放松患者腰方肌、深層豎脊肌具有良好效果，并可通過延長手法時間，消除“弓弦效應(yīng)”，而且脊柱柔軟性越好，效果越佳。

4.4 推拿正骨手法配合多種療法

黃新慧等[18]對42 例AIS 患者隨機(jī)分為研究組21 例采用針刀配合正骨推拿、牽引治療，對照組21 例采用正骨推拿手法配合牽引治療；經(jīng)治療3 個月后通過Cobb 角的變化進(jìn)行療效評價(jià)，發(fā)現(xiàn)研究組總有效率為85.7%，對照組總有效率為66.7%；針刀松解軟組織，快速解除痙攣，正骨推拿進(jìn)一步解除痙攣軟組織的張力，牽引加強(qiáng)療效，三者結(jié)合療效更優(yōu)。王金磊[19]記錄了46 例采用推拿整脊手法、反懸吊牽引級運(yùn)動療法的AIS 患者，治療8 周后對比治療前后的Cobb 角、頂椎旋轉(zhuǎn)度、軀干位移以及椎弓根對稱度，研究發(fā)現(xiàn)Cobb 角、頂椎旋轉(zhuǎn)度、軀干位移以及椎弓根對稱度均有改善，且總有效率為82.6%；三種治療方案相互結(jié)合，不僅增強(qiáng)了醫(yī)患雙方的互動性，更加有利于提升患者的主動參與性，利于強(qiáng)化治療效果。

5 結(jié)語

綜上所述，AIS 若得不到及時糾正，會影響患者脊髓、心肺功能，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時存在癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。但AIS 的治療目前仍然存在很多問題，其中手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)性高，治療效果差，而非手術(shù)治療中支具治療、矯形器療法對脊柱側(cè)彎的改善效果雖明顯，但存在治療過程患者存在依從性差、副作用多等弊端[20]。

推拿正骨手法可以對椎體、椎間盤、韌帶、肌肉等結(jié)構(gòu)的功能進(jìn)行調(diào)整，在畸形矯正、控制發(fā)展、脊柱穩(wěn)定及功能恢復(fù)等方面均有良好的療效；而且推拿正骨手法具有環(huán)境限制小、易被患者接受、施術(shù)痛苦輕、無副作用等眾多優(yōu)勢，在AIS 的保守治療中占有相當(dāng)大的比重。通過上述文獻(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)單純使用推拿正骨手法的效果遠(yuǎn)低于結(jié)合其他療法的效果，因此在AIS 治療中，對于癥狀較輕、Cobb 角度較小、胸椎腰椎單彎的患者，早期使用推拿正骨手法配合一種或多種療法可有效降低患者的Cobb 角，改善患者椎體畸形，減低發(fā)生并發(fā)癥的可能性，尤其是配合導(dǎo)引功法，可積極帶動患者的參與性，利于患者生理及心理雙方面的健康發(fā)展。

目前推拿正骨手法治療AIS 的問題在于AIS 屬難治性疾病，治療周期長，推拿手法對于施術(shù)者要求較高，堅(jiān)持推拿所需求的時間較長，導(dǎo)引功法鍛煉亦需要長時間堅(jiān)持和密切配合，患者及家屬常常會出現(xiàn)中途放棄而選擇手術(shù)治療，所以推拿正骨手法仍需要進(jìn)行中醫(yī)從業(yè)者長期的臨床推廣。