重度環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療現(xiàn)狀

向多，李潼，朱鵬(通信作者*)

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400060；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)胃腸肛腸外科，重慶 400060）

0 引言

痔是我國(guó)居民最常見的肛周疾病，且隨著飲食的“西化”及坐立位辦公時(shí)間增加，痔的發(fā)病率不斷增加[1-3]。痔往往伴有肛門瘙癢，肛門墜脹，便血等臨床癥狀，是影響居民生活質(zhì)量的最常見的疾病之一[4-6]。根據(jù)痔的位置及病理特點(diǎn)，我國(guó)指南將痔分為內(nèi)痔、外痔及混合痔三大類[7]。內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流淤滯、血栓形成或組織增生；混合痔則指內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合[8-10]。環(huán)狀混合痔是指環(huán)繞肛門整圈的混合痔，其常常發(fā)生痔核嵌頓及痔核內(nèi)血栓形成，嚴(yán)重時(shí)引起肛周皮膚潰爛、肛周膿腫甚至出現(xiàn)全身膿毒血癥[11]。在治療上，混合痔是治療的難點(diǎn)，而其中重度脫垂的環(huán)狀混合痔的治療尤為棘手[12,13]。目前臨床上使用較多的手術(shù)方式主要有混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH 術(shù)或PPH 術(shù)聯(lián)合混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，近年來(lái)一種在傳統(tǒng)痔環(huán)切術(shù)基礎(chǔ)上提出的改良痔環(huán)切術(shù)經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐已為較多患者帶來(lái)滿意治療效果[14]。現(xiàn)將這三種手術(shù)方式總結(jié)如下。

1 混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)

該術(shù)式又稱為Milligan-Morgan 術(shù)，最早于1919 年由Miles 首次提出，后由Milligan 和Morgan[15]改良。該術(shù)式手術(shù)步驟：1）充分?jǐn)U肛，在痔下端黏膜與皮膚交界處做放射狀尖端向外的“V”形切口剝離混合痔痔核；2）沿內(nèi)括約肌表面向上剝離至痔核頂端，于根部縫扎痔核；3）于距結(jié)扎線0.3-0.5cm 處切除痔核，止血，手術(shù)結(jié)束。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)費(fèi)用較低，易于在基層推廣；可同時(shí)處理內(nèi)外痔，“V”形切口呈敞開放射狀，易于引流，術(shù)后創(chuàng)面感染率低；創(chuàng)面線形愈合，瘢痕小，術(shù)中保留黏膜橋,不易發(fā)生肛門狹窄，且不影響肛門功能。其缺點(diǎn)是：結(jié)扎線殘端脫落時(shí)間較長(zhǎng)，脫落時(shí)有出血風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后疼痛較明顯。

2 經(jīng)肛門痔上直腸粘膜環(huán)切術(shù)（PPH 術(shù)）

該術(shù)式由意大利學(xué)者Longon[16]于1998 年提出，其基本原理是通過改良過的環(huán)形吻合器在痔核的頂端環(huán)形切除部分直腸黏膜和黏膜下層組織，阻斷痔上動(dòng)脈的血供，從而達(dá)到使痔核萎縮的目的。該術(shù)式手術(shù)步驟：1）擴(kuò)肛，植入PPH 柱形擴(kuò)肛器；2）于齒狀線上方約3-4cm 處環(huán)狀荷包縫合痔上直腸粘膜，脫垂嚴(yán)重者可選擇雙荷包縫合，縫合深度達(dá)直腸黏膜下層；3）植入PPH 釘合器，收緊荷包縫線，激發(fā)釘合器，女性患者在擊發(fā)前需做陰道檢查[17]，保持閉合狀態(tài)1 min，出血點(diǎn)予縫扎止血，手術(shù)結(jié)束。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：作為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)后恢復(fù)快；切除及吻合區(qū)在齒線上，保留了肛墊組織，理論上不影響肛周精細(xì)功能。其缺點(diǎn)是：手術(shù)操作要求較高，吻合器價(jià)格高昂且多自費(fèi)；因術(shù)中牽拉可能產(chǎn)生腹痛；術(shù)后并發(fā)癥較多，如吻合口狹窄, 吻合口出血、吻合口感染、肛門墜脹等；部分患者出現(xiàn)吻合口大出血，直腸陰道瘺、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[18-19]；且經(jīng)臨床醫(yī)生反應(yīng)，PPH 遠(yuǎn)期療效不理想，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率高。

3 改良痔環(huán)切術(shù)

痔環(huán)切術(shù)是環(huán)狀完整切除混合痔痔核的一種術(shù)式，該術(shù)式最早于1882 年由Walter Whitehead 提出，但由于手術(shù)方式復(fù)雜，一次性創(chuàng)傷大，術(shù)后肛門疼痛發(fā)生率高，遠(yuǎn)期還有肛門瘢痕狹窄、精細(xì)控便能力降低等風(fēng)險(xiǎn)，目前痔環(huán)切術(shù)已極少在臨床上應(yīng)用[20-23]。改良痔環(huán)切術(shù)以傳統(tǒng)痔環(huán)切術(shù)為基礎(chǔ)，其手術(shù)步驟為：1）制作直徑1.5-2cm 的圓柱形紗布卷，紗布卷一端帶絲線，將紗布卷植入肛門，絲線在外，外提絲線及紗布卷充分暴露痔核，將痔核縫合固定于紗布卷上；2）配制1:10000 腎上腺素水，將腎上腺素水注入痔核與肛周皮膚之間的疏松結(jié)締組織中，將痔核與肛周皮膚分離；3）用組織剪環(huán)狀游離痔核，向上推肛門外括約肌淺部及深部上至正常直腸粘膜，游離過程中注意保護(hù)肛門外括約肌；4）采用邊切除邊縫合的方法切除痔核，同時(shí)用可吸收線將正常直腸粘膜與肛周皮膚縫合，注意對(duì)合工整，避免縫合肛門外括約肌，縫合完畢后拔出紗布卷，其上有全部痔核組織和一個(gè)直腸黏膜袖附著，手術(shù)結(jié)束。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低；可完整切除病變痔核及肛墊，尤其是對(duì)重度環(huán)狀混合痔的治療效果明確，不需重復(fù)手術(shù)，術(shù)后無(wú)痔復(fù)發(fā)。其缺點(diǎn)是：在切除全部痔組織的同時(shí)也切除了齒線上全部的皮膚及黏膜，對(duì)肛周精細(xì)功能有一定影響；操作較為精細(xì)，對(duì)術(shù)者要求高；手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，創(chuàng)面大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)；術(shù)后肛周疼痛、縫合口開裂等并發(fā)癥。

4 討論

環(huán)狀混合痔作為痔臨床發(fā)展的晚期階段，是目前肛腸科難治性疾病之一，其中重度環(huán)狀混合痔患者往往伴隨嚴(yán)重的癥狀，生活質(zhì)量差，需要進(jìn)行手術(shù)治療，而如何在徹底治療痔的癥狀與保護(hù)肛門功能間取得平衡，手術(shù)方式的選擇尤為重要。重度環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療在改善患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量的前提下，首先應(yīng)避免肛管狹窄、肛門失禁、直腸陰道瘺、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，其次才是考慮如何減輕術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫、便血、皮贅殘留等并發(fā)癥。同時(shí)需要結(jié)合患者本身情況?；旌现掏鈩儍?nèi)扎術(shù)雖能有效處理環(huán)狀混合痔的外痔部分，但對(duì)于環(huán)狀混合痔，外剝內(nèi)扎極易引起術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)面出血，且受手術(shù)范圍限制，外剝內(nèi)扎難以完整處理環(huán)狀混合痔的痔核，部分患者需行多次手術(shù)治療[24]。在此基礎(chǔ)上，近年來(lái)發(fā)展出分段齒形結(jié)扎術(shù)[25]、保留肛管上皮術(shù)(高野術(shù)式)[26]、保留齒線術(shù)[27]等改良外剝內(nèi)扎術(shù)。PPH 術(shù)作為混合痔治療的常用術(shù)式，其有利于上提肛墊并離斷經(jīng)直腸粘膜來(lái)源的痔的血供[28]。但環(huán)狀混合痔痔核是雙血供，僅處理直腸來(lái)源血供遠(yuǎn)期效果并不理想。此外，對(duì)于伴有肛周感染或血栓性外痔的患者PPH 的治療效果更加有限[29,30]。當(dāng)然臨床上也提出了將混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)與PPH 術(shù)相結(jié)合的術(shù)式[31]，即在PPH 術(shù)的基礎(chǔ)上用外剝內(nèi)扎方法處理肛周未上提混合痔痔核，在一定程度上降低了患者的并發(fā)癥發(fā)生率[32,33]。而改良痔環(huán)切術(shù)能完整切除病變痔核及肛墊，其同時(shí)兼顧了PPH 及外剝內(nèi)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，治療效果明確，不需重復(fù)手術(shù)，術(shù)后無(wú)痔復(fù)發(fā)，是治療重度環(huán)狀混合痔的理想術(shù)式。但是目前對(duì)該術(shù)式的研究還局限于小樣本的病例對(duì)照研究[34]，缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。因此可從治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的角度出發(fā)，設(shè)計(jì)一個(gè)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究與PPH 及混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)相比，改良的痔環(huán)切術(shù)對(duì)重度環(huán)狀混合痔的治療效果。從更為科學(xué)的角度來(lái)評(píng)價(jià)改良痔環(huán)切術(shù)的治療效果，為進(jìn)一步促進(jìn)該術(shù)式的普及和推廣提供理論依據(jù)。