分析PICC導(dǎo)管穿刺護(hù)理中無縫隙護(hù)理的應(yīng)用

黃亞瓊

（河北省張家口市宣化區(qū)醫(yī)院，河北 張家口 075100）

0 引言

PICC能經(jīng)手臂血管到達(dá)心臟血管而輸送藥物及所需營養(yǎng)，患者不必遭受反復(fù)穿刺的痛苦。腫瘤患者營養(yǎng)差、病情重，PICC的應(yīng)用非常必要，但在實(shí)施PICC期間也不可避免會出現(xiàn)少數(shù)導(dǎo)管堵塞或者感染的情況，使得治療安全性受到威脅。PICC（外周置入中心靜脈導(dǎo)管）需要留置一段較長的時(shí)間，有效減輕、避免了以往化療中反復(fù)穿刺及其造成的藥物外滲、疼痛等，也不影響患者的正常的日?；顒?dòng)，有利于提高其生活質(zhì)量[1]。在PICC置管中要配合科學(xué)規(guī)范的護(hù)理措施，減少置管相關(guān)并發(fā)癥，確保靜脈治療的安全性[2]。在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)競爭日趨激烈下，醫(yī)治中護(hù)理服務(wù)的管理模式也在不斷完善，陸續(xù)推出了很多種新型護(hù)理模式，希望通過這些護(hù)理輔助服務(wù)質(zhì)量的提升去更好的保證醫(yī)療診治工作質(zhì)量，最大化醫(yī)療資源的應(yīng)用效率。在這些新型護(hù)理模式的推出、應(yīng)用、改進(jìn)過程中，都貫徹了以患者為中心的人性化理念，確保有限的醫(yī)療資源得到最大程度的有序化應(yīng)用，讓患者受益更多[3]。我院在PICC置管護(hù)理管理中運(yùn)用了無縫隙護(hù)理，效果相當(dāng)不錯(cuò)，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析對象源自2020年2月至2021年3月在我院接受PICC的64例患者，包括男性34例、女性30例；年齡50～75歲，平均（60.8±2.2）歲；患者能自主溝通和交流，符合PICC指征。排除下列情況：合并敗血癥、凝血障礙、精神疾病、血小板計(jì)數(shù)較低（不足×1010/L）。疾病類型：肺癌21例、乳腺癌15例、食管癌10例、胃癌10例、直結(jié)腸癌8例。

1.2 無縫隙護(hù)理方法

根據(jù)既往PICC置管護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者病歷等分析在PICC中可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，特別是要強(qiáng)調(diào)規(guī)避可能導(dǎo)致不良后果（感染等）的護(hù)理操作，最后小組討論制定PICC護(hù)理計(jì)劃方案。（1）置管前護(hù)理：綜合患者病情、文化背景等，對患者、家屬開展健康教育，通過圖片、展示板等講述置管過程、目的、風(fēng)險(xiǎn)等，讓其能了解PICC的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)。在置管前先充分評估患者血管情況，符合置管條件者予以置管。（2）置管中護(hù)理：護(hù)理人員要適當(dāng)?shù)呐c患者溝通，告知其置管中疼痛緩解方法，盡量轉(zhuǎn)移其注意力、減輕應(yīng)激反應(yīng)、預(yù)防血管痙攣。在導(dǎo)管送至肩部時(shí)指導(dǎo)患者正確轉(zhuǎn)頭配合送管，避免發(fā)生導(dǎo)管異位、送管困難，若出現(xiàn)異位及送管困難可稍微回拉一點(diǎn)重新調(diào)整穿刺針后再嘗試送管，還可選擇一邊推生理鹽水一邊送管。出現(xiàn)阻力時(shí)切不可強(qiáng)行送管，要考慮更換體位后再嘗試送管。在整個(gè)調(diào)整過程中要保持溝通、給予鼓勵(lì)，避免患者情緒緊張。（3）置管后護(hù)理：護(hù)理人員要仔細(xì)交代置管后穿刺肢體不可劇烈運(yùn)動(dòng)、提重物，也不可盆浴、游泳等。再與患者及家屬說明PICC可能發(fā)生的并發(fā)癥情況，隨時(shí)關(guān)注和監(jiān)測其并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）PICC使用中護(hù)理：在靜脈給藥、輸注血制品、營養(yǎng)素等治療后要以生理鹽水脈沖式正壓封管，在操作時(shí)為了減少血液返流，在最后剩下1 mL肝素生理鹽水時(shí)要一邊注射一邊外撤注射器，如此也有利于防治血液返流后導(dǎo)管堵塞。定期更換肝素帽、敷料，在無菌敷料包扎、固定PICC 24 h內(nèi)要隨時(shí)關(guān)注敷料情況，在24 h后更換為無菌透明貼膜固定。保持穿刺點(diǎn)干燥、潔凈，每周定期更換貼膜、肝素帽1次，在導(dǎo)管低于心臟水平下更換肝素帽。預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥問題也是極為重要的，主要有機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染、堵管、置管局部糜爛等。機(jī)械性靜脈炎臨床主要表現(xiàn)為導(dǎo)管方向靜脈疼痛、發(fā)紅，呈條索狀。PICC置管1周內(nèi)是靜脈炎高發(fā)期。為了預(yù)防靜脈炎發(fā)生，在選擇置管靜脈時(shí)以貴要靜脈為首選、置管要輕柔、保護(hù)血管內(nèi)膜。一旦出現(xiàn)靜脈炎，抬高患肢，采取局部熱敷硫酸鎂、紅外線照射等措施。感染問題主要體現(xiàn)在導(dǎo)管入口紅腫、疼痛、膿性分泌物等，也有發(fā)熱、血象升高的表現(xiàn)。要及時(shí)取樣培養(yǎng)局部及導(dǎo)管內(nèi)液，進(jìn)行抗感染。在PICC導(dǎo)管輸液中如果出現(xiàn)輸液速度變慢、中斷等要考慮是否堵管，堵管問題的關(guān)鍵在于封管方法正確與否。一旦發(fā)生堵管情況切不可用力推注、封管，可嘗試以尿激酶、肝素鈉來疏通，不宜強(qiáng)行推注溶栓藥。局部糜爛是PICC置管并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的，先是會表現(xiàn)為穿刺局部疼痛、紅腫，后是會出現(xiàn)局部皮膚破潰、糜爛，且面積逐步擴(kuò)大。此時(shí)要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、針對性抗感染治療。（5）出院后的護(hù)理：責(zé)任護(hù)理人員在患者出院時(shí)與患者詳細(xì)交代注意事項(xiàng)、定期到院維護(hù)。出院1周內(nèi)電話隨訪、之后隨訪1次/2周。重點(diǎn)關(guān)注其導(dǎo)管情況、心理狀態(tài)、飲食情況以及置管側(cè)肢體康復(fù)鍛煉情況、復(fù)診情況，了解患者在出院后遇到的問題，并給予指導(dǎo)和干預(yù)。出院后定期以微信、電話方式進(jìn)行持續(xù)性教育和指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者分享帶管期間的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

總結(jié)64例患者在無縫隙護(hù)理下并發(fā)癥發(fā)生率、PICC置管成功率及護(hù)理滿意度，滿意度以院內(nèi)自行設(shè)計(jì)的滿分100分的調(diào)查問卷來評價(jià)，得分高則代表滿意程度好。

2 結(jié)果

64例患者在PICC置管無縫隙護(hù)理下63例置管成功，1例出現(xiàn)并發(fā)癥。其置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為98.44%、1.56%。滿意度調(diào)查問卷最后統(tǒng)計(jì)計(jì)算平均得分為（91.0±0.6）分?；颊哒w治療的依從性較好，臨床治療均得以順利進(jìn)行。

3 討論

化療是腫瘤患者臨床治療的常用手段，能在一定程度上提高治愈率、延長生存期、改善生存質(zhì)量。在進(jìn)行化療治療之前，有必要選擇好給藥途徑和方法，充分對患者的負(fù)面影響以及局部病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等。常規(guī)化療通過多次穿刺注射給藥，會反復(fù)損傷外周靜脈，也會使得血管變細(xì)變硬、彈性下降。PICC置管則是將導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入上腔靜脈中，對需要持續(xù)一段時(shí)間輸液治療者尤其適用，能預(yù)防高刺激性、高滲性物質(zhì)對靜脈血管的損傷。PICC置管以操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、穿刺成功率高等優(yōu)勢被大家認(rèn)可和應(yīng)用，有利于臨床護(hù)理工作的開展。臨床護(hù)理干預(yù)是以患者實(shí)際病情、治療方案等為基礎(chǔ)來制定的護(hù)理計(jì)劃，一方面積極向患者推廣PICC置管、腫瘤化療等相關(guān)知識，提高其對PICC置管、化療的認(rèn)知程度，取得其配合。另一方面，讓腫瘤患者在PICC置管化療過程中感覺舒適，減少治療性創(chuàng)傷[7]。同時(shí)，對PICC管道嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行日常維護(hù)和護(hù)理，確保PICC置管安全性。考慮PICC置管后管道脫落、破裂等會造成嚴(yán)重后果，護(hù)理過程中要詳細(xì)說清楚相關(guān)注意事項(xiàng)、謹(jǐn)防發(fā)生意外事件。上述這些護(hù)理過程中也都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)因素，尚有進(jìn)步和改善的空間。實(shí)踐表明在整個(gè)PICC護(hù)理管理中運(yùn)用無縫隙護(hù)理來進(jìn)一步提升對應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量，對PICC置管及其使用都是非常必要的[8]。

在優(yōu)質(zhì)護(hù)理、集束化護(hù)理、舒適護(hù)理、綜合護(hù)理、無縫隙護(hù)理等各種新型護(hù)理模式不斷應(yīng)用于臨床的情況下，醫(yī)療中護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量得到了飛速的發(fā)展[4]。我院在PICC置管中選擇運(yùn)用了無縫隙護(hù)理模式，效果很好，64例患者中置管成功率達(dá)到了98.44%，同時(shí)護(hù)理滿意度評價(jià)也達(dá)到了（91.0±0.6）分。所謂無縫隙的概念，美國最早提出來，其目的是消除醫(yī)療中存在的一切可能存在的縫隙（風(fēng)險(xiǎn)），即消除風(fēng)險(xiǎn)影響因素，達(dá)到無縫隙的完美效果，竭力讓患者獲得完整、細(xì)致、連貫的服務(wù)[5]。相比于傳統(tǒng)護(hù)理來說，無縫隙護(hù)理服務(wù)的全面性、整體性、細(xì)節(jié)性都更強(qiáng)，在有效規(guī)避各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)（縫隙）后就可以最大程度消除安全隱患，達(dá)到醫(yī)治安全的目標(biāo)。臨床上PICC應(yīng)用最可能導(dǎo)致靜脈炎、血栓等并發(fā)癥問題，對應(yīng)的護(hù)理配合不可或缺[6]。PICC導(dǎo)管穿刺無縫隙護(hù)理通過置管前、中、后以及管道使用等整個(gè)過程進(jìn)行針對性護(hù)理和預(yù)防，置管前充分評估患者心理、保持良好有效的溝通、給予鼓勵(lì)、緩解緊張與恐懼，調(diào)整患者的認(rèn)知、心理狀態(tài)、生理舒適性等，取得患者的主動(dòng)配合。對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和考核，要求熟練掌握沖管封管、更換敷料、更換肝素帽等護(hù)理操作。出院后專科護(hù)理人員通過電話、微信、面對面講座等方式持續(xù)關(guān)注和指導(dǎo)，積極預(yù)防置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在PICC置管中無縫隙護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值肯定，是提升臨床醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的重要手段，也是PICC臨床應(yīng)用安全、有效的重要保障，對減少非正常性拔管、消除安全隱患都具有重大意義，值得推廣使用。與此同時(shí)，護(hù)理人員語言、操作的專業(yè)性以及服務(wù)態(tài)度等都在很大程度上減緩了緊張的護(hù)患關(guān)系，讓患者更多的感受到溫暖和關(guān)懷、信任，提高其PICC置管依從性和對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。