交通事故胸部外傷促發(fā)主動脈夾層破裂傷中的法醫(yī)學(xué)鑒定臨床分析

鐘秋月

（云南天禹司法鑒定中心，云南 昆明）

0 引言

主動脈夾層又可稱為主動脈夾層動脈瘤，為嚴(yán)重的心血管急癥，是因主動脈管壁內(nèi)膜出現(xiàn)破口，血液從主動脈管壁內(nèi)膜破口流入動脈壁中層，導(dǎo)致夾層血腫形成，后逐漸延伸剝離主動脈內(nèi)膜、中膜引發(fā)主動脈夾層[1-4]。主動脈破裂一般發(fā)生在嚴(yán)重的交通事故當(dāng)中，對患者生存率造成較大影響。本文報道了我司2019年11月22日受理的1例交通事故胸部外傷促發(fā)主動脈夾層破裂傷委托，委托人委托我司鑒定因果關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 案例資料

交通事故胸部外傷促發(fā)主動脈夾層破裂傷案例委托人，男，70歲。委托人于2019年2月20日因交通事故受傷，委托我司明確“主動脈夾層”與此次交通事故的因果關(guān)系及參與度。

（1）送檢交通事故責(zé)任認定書記載2019年2月20日委托人駕駛小型普通客車沿曲靖市開發(fā)區(qū)翠峰西路由東向西行駛，19 時56 分行駛至山水緣小區(qū)人行橫道處與由北向南橫過人行橫道的某行人相撞，造成委托人受傷。該車肇事采取制動時車速約為63 km/h。

（2）委托人傷后于2019年2月20日由曲靖市急救中心送至曲靖市第一人民醫(yī)院。查體：BP115/74 mmHg，意識模糊，面色蒼白，右眼瞼青紫、腫脹，頭部皮膚破損，包扎固定在位，呼吸困難，口唇及四肢末端蒼白，四肢末端冰涼，聽診心音低鈍、遙遠，雙肺可聞及啰音。完善相關(guān)檢查，診斷：心包積血可能；主動脈破裂可能；左側(cè)胸腔積血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；眼眶、顴弓骨折；右側(cè)5、6 肋骨骨折；骨盆骨折。予吸氧、心電監(jiān)護、脫水等治療?；颊哂?2:40 突然惡心、嘔吐，噴射性嘔吐、咖啡色，瞳孔不等大，左側(cè)2.0 mm，右側(cè)4.0 mm，對光反射消失。轉(zhuǎn)入昆明市延安醫(yī)院治療，2019年2月21日心臟超聲檢查報告單示：左心房內(nèi)徑增大，空間隔增厚，二、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全，左室舒張功能降低，少量心包積液（寬約0.8 cm）。2019年2月22日CR 檢查報告單示：片內(nèi)左右胸各肋骨未見明顯分離錯位骨折；臥位心影增大，胸主動脈迂曲，左側(cè)胸腔積液。CT 片報告單示：右側(cè)大腦前動脈A1 段未見顯示，老年性腦改變，左顳、頂葉及右頂葉腦溝少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額、顳、頂部少量硬膜下積液，最厚處位于左頂部，厚約0.8 cm，右側(cè)顴弓多發(fā)骨折；Stanford B 型夾層：主動脈弓下處局限性夾層動脈瘤形成，最寬處約3.0 cm，破口大小約2.1 cm 并心包積血及縱隔間隙模糊，升主動脈壁間血腫形成，最厚處約0.4 cm；左側(cè)胸腔少量積血并雙下肺肺挫裂傷形成可能，左腎囊腫可能，大小約2.5 cm×1.3 cm；左側(cè)髂骨翼、雙側(cè)髖臼及雙側(cè)恥骨多發(fā)骨折并鄰近腹膜增厚、毛糙并盆底少量積血。心電圖報告示：竇性心動過速（105 次/min），ST-T 改變。診斷：主動脈夾層StanfordB 型，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)胸腔積血，骨盆多發(fā)骨折，左側(cè)腓骨上段骨折。于2019年2月23日收住院治療。查體：BP95/65 mmHg，一般情況極差，神志藥物鎮(zhèn)靜，頭部皮膚破損，雙眼瞼青紫、腫脹，右眉弓傷口敷料干燥，左側(cè)瞳孔直徑2.0 mm，右側(cè)瞳孔不規(guī)則3 mm，對光反射均遲鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，HR124 次/min，竇速，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，腸鳴音未聞及，骨盆多發(fā)性骨折，四肢無浮腫，移動性濁音陰性，生理反射存在，病理反射未引出。完善相關(guān)檢查，診斷：創(chuàng)傷性主動脈夾層B 型，雙肺挫裂傷，左側(cè)胸腔積血，心包積血，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，全身多發(fā)骨折（右側(cè)顴弓、骨盆、雙側(cè)腓骨），貧血，血小板減少，肝功能異常，低蛋白血癥，左腎囊腫，老年性腦改變。于2019年2月23日行“B 超引導(dǎo)下左橈動脈穿刺置管術(shù)”，2019年2月25日行“B 超引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)（單腔）、B 超引導(dǎo)下左側(cè)胸腔豬尾巴管穿刺置入術(shù)”，2019年3月5日行“氣管切開術(shù)”，2019年3月13日CT 報告單示：（與2019-2-2103:17CT 片比較）急性外傷性主動脈損傷：主動脈弓大彎側(cè)局限性內(nèi)膜撕裂，局部假性動脈瘤形成，基底內(nèi)徑約2.1 cm，較前片變化不大，迷走右鎖骨下動脈同前；雙側(cè)胸腔少量積液并雙下肺外壓性肺不張。2019年3月15日行“B 超引導(dǎo)下左足背動脈穿刺置管術(shù)”及“主動脈造影+雙側(cè)鎖骨下動脈造影+主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕+左鎖骨下動脈支架置入術(shù)”，術(shù)中見降主動脈管徑稍變細，降主動脈上端見一破口，左側(cè)鎖骨下動脈血流通暢，右側(cè)鎖骨下動脈變異，血流通暢；右鎖骨下動脈未顯影，左鎖骨下動脈封堵約2/3。術(shù)后給對癥治療，住院期間，監(jiān)測血壓，收縮壓波動于175～95 mmHg，體溫單可見收縮壓＞140 mmHg 的天數(shù)為10 d，住院期間給降壓治療。于2019年4月1日轉(zhuǎn)入曲靖市第一人民醫(yī)院治療，于2019年5月31日出院。2019年11月16日委托人到曲靖市第一人民醫(yī)院眼科檢查。眼底照相示：視網(wǎng)膜動脈狹窄，動靜脈交叉壓迫并眼底出血及棉絮狀滲出，提示高血壓3 級。

1.2 鑒定過程

1.2.1 活體檢查

2019年11月22日檢查此次被鑒定人。自述：頭昏，頭痛，右眼視力下降，傷處疼痛，天氣變化時疼痛加重，平素血壓高，頭暈時再吃藥，余未吃藥；既往雙眼白內(nèi)障行手術(shù)治療。查體：自行緩慢步入檢查室，一般情況可，神清，檢查合作，對答切題；Vod0.25，Vos0.8，右眉弓至右眼眶外側(cè)見3.8 cm 線條狀疤痕，周圍色素沉著；右眼對光反射遲鈍，左眼對光反射存在，右側(cè)瞳孔畸形，左側(cè)瞳孔圓，雙眼角膜稍混濁；雙髖關(guān)節(jié)活動疼痛受限，雙下肢未檢見明顯不等長；余肢體活動正常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2.2 影像學(xué)資料審查

閱送檢曲靖市第一人民醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院X 線片、CT 片、CR 片等：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液；老年性腦改變；面顱骨多發(fā)骨折；主動脈弓下部局限性夾層動脈瘤形成；雙肺挫傷，左側(cè)胸腔積液，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折；雙側(cè)恥骨上下支骨折，斷端移位明顯，雙側(cè)恥骨上支骨折處累及髖臼；左側(cè)骶骨翼骨折；左腓骨上段骨折。2019年3月27日CT 片（片號：830295）、X 線片（片號：830295）示：骨盆骨折同前片；雙肺挫傷，比較前片右側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)胸腔積液較前明顯減少，主動脈術(shù)后改變。曲靖市第一人民醫(yī)院2019年5月5日CT 片（片號：1932142）示：比較前片，雙側(cè)額顳部硬膜外少量血腫形成；左側(cè)第1 肋骨折、右側(cè)第3～7 肋骨骨折，均有骨痂生長，骨痂生長情況一致。昆明市延安醫(yī)院2019年10月9日CT 片（片號：918644）、X 線片（片號：918644）示：顱內(nèi)出血及硬膜下積液較前明顯吸收；雙肺挫傷、胸腔積液已吸收；雙側(cè)恥骨上下支骨折畸形愈合，雙側(cè)閉孔不對稱，骨盆環(huán)正常結(jié)構(gòu)破壞，骨盆未見明顯傾斜。

1.3 根據(jù)現(xiàn)有送檢資料及法醫(yī)臨床檢查分析

創(chuàng)傷性主動脈瘤主要發(fā)生在主動脈峽部、升主動脈、主動脈弓和降主動脈。外傷，特別是急速的減速，胸部遭受強大暴力時，均可導(dǎo)致外傷性主動脈破裂，形成創(chuàng)傷性主動脈夾層動脈瘤，常合并其他部位的嚴(yán)重損傷，如骨折等。

本案被鑒定人于2019年2月20日在人行橫道行走時發(fā)生交通事故，主動脈夾層出現(xiàn)在交通事故之后。本次車禍致全身高能量多發(fā)性損傷，損傷嚴(yán)重，損傷致包括肋骨在內(nèi)的全身多部位多發(fā)骨折。傷者胸部外傷史明確，傷后出現(xiàn)的主動脈夾層與本次外傷有直接因果關(guān)系，但考慮到患者存在高血壓病史，更容易發(fā)生主動脈內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致主動脈夾層形成。故而，考慮本次外傷是患者出現(xiàn)主動脈夾層的主要原因，參與度宜為80%。

1.4 我司鑒定意見

主動脈夾層與2019年2月20日交通事故有因果關(guān)系，外傷為主要原因，參與度宜為80%。

2 討論

主動脈夾層為主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂位置處進入主動脈中膜，導(dǎo)致中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)[5-6]。臨床少見，發(fā)病率較低，50～70歲人群發(fā)病率較高。多數(shù)患者突發(fā)胸背部疼痛，A 型在前胸、肩胛間區(qū)較多見，B 型在背部、腹部等位置較多見[7-8]。往往疼痛劇烈，無法忍受，患者可感受到刀割、撕裂感，對生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響。創(chuàng)傷性主動脈瘤主要發(fā)生在主動脈峽部、升主動脈、主動脈弓和降主動脈。

本司在2019年11月22日受理了1例交通事故胸部外傷促發(fā)主動脈夾層破裂傷委托，委托人委托我司鑒定因果關(guān)系、傷殘等。通過分析此例交通事故胸部外傷促發(fā)主動脈夾層破裂傷的法醫(yī)學(xué)鑒定臨床分析，我司鑒定意見為主動脈夾層與2019年2月20日交通事故有因果關(guān)系，外傷為主要原因，參與度宜為80%。

主動脈夾層的發(fā)生與高血壓、動脈粥樣硬化、高血脂及先天性心血管畸形等非外傷因素、減速傷、醫(yī)源性損傷、鈍性暴力等外傷具有緊密聯(lián)系。鈍性暴力會使主動脈管壁應(yīng)力升高，導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂，形成主動脈夾層。人體主動脈具有堅強的胸壁保護，胸壁可將大量動能吸收，降低鈍性暴力對胸內(nèi)臟器損傷程度。所以，輕度鈍性暴力對主動脈造成的損傷較輕微，可誘發(fā)有病理變化的主動脈產(chǎn)生主動脈夾層。當(dāng)主動脈受到較強鈍性暴力損傷，即可能對主動脈內(nèi)膜造成損傷導(dǎo)致主動脈夾層發(fā)生。如車禍、高空墜落等減速傷可導(dǎo)致主動脈夾層發(fā)生，多伴有心肺損傷等較嚴(yán)重的胸部損傷。

綜上所述，我司通過分析1例交通事故胸部外傷促發(fā)主動脈夾層破裂傷法醫(yī)學(xué)鑒定，為臨床提供一定參考資料與理論依據(jù)。