針刺督脈穴配合康復訓練治療孤獨癥療效觀察

鄒國香,楊曉茜,全景江

(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院,深圳 518131)

孤獨癥是廣泛性發(fā)育障礙的代表性疾病,男性高于女性,主要涉及人際溝通障礙、語言發(fā)展障礙、行為和興趣異常等[1-3]。孤獨癥的病因尚不清楚,早期發(fā)育、遺傳、腦部異常等引起認知和情感上障礙、感染、免疫、孕期理化因子刺激等因素與孤獨癥的發(fā)病密切相關[4-6]。孤獨癥兒童若不及時采用有效的干預措施,會對生活自理能力和生活質(zhì)量造成嚴重影響。目前治療孤獨癥仍缺乏治療核心癥狀的特異性方法,比較常用的是通過高度結(jié)構(gòu)化教育和密集技巧性訓練幫助兒童發(fā)展社會和語言技能的行為干預法,如行為分析訓練、結(jié)構(gòu)化教育、游戲療法等,這些行為訓練在改善患者語言能力和刻板行為上有一定療效,但無法從根本上改善患者生理病理特點,其遠期療效不盡人意。而隨著近年來中醫(yī)學研究的發(fā)展,以針刺為代表的中醫(yī)學療法慢慢進入兒童孤獨癥康復治療領域[7]。有研究[8]表明,針刺能改善患者局部組織血氧供應,促進新陳代謝,清除氧自由基,從而改善患者腦功能。本病屬中醫(yī)學“五遲五軟”范疇[9-10],其總病因以先天稟賦不足、父精母血虧虛為先天因素,后天則為哺養(yǎng)失調(diào),或罹患護理不當,氣血虧虛遷延致病[11-13]。本病病位在腦,與心、肝、腎緊密相關[14-15]。腦為髓海,主宰生命和精神活動,主司感覺運動。腦由精髓匯聚而成,和脊髓相通,而髓由精化,精由腎藏,故腦和腎關系密切。督脈總領全身陽氣,統(tǒng)率諸陽經(jīng),為陽脈之海,是陽脈之都綱,上連于大腦,下貫十二經(jīng)脈,參與協(xié)調(diào)平衡人體陰陽,陽氣導陰精上乘,陰精引陽氣下潛,二者相交于腦,循環(huán)灌注,腦府元神,得以充養(yǎng)。本研究采用針刺督脈穴配合康復訓練治療孤獨癥患者 55例,并與單純康復訓練治療 55例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

110例孤獨癥患者中70例為2017年6月至2018年 1月韶關市第一人民醫(yī)院兒童康復科住院患者,40例為2018年2月至2019年1月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院康復醫(yī)學科門診患者。按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組 55例。治療組中男40例,女15例;平均年齡為(5±1)歲;平均兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale, CARS)評分為(39.15±5.15)分;平均孤獨癥兒童行為量表(aberrant behavior checklist, ABC)評分為(82.36±6.36)分。對照組中男 39例,女 16例;平均年齡為(5±1)歲;平均CARS評分為(39.12±5.14)分;平均ABC評分為(82.34±6.34)分。兩組患者性別、年齡、CARS評分及ABC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》[16]中相關標準。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[17]中五遲五軟的辨證標準,證型為腎精虧虛型,表現(xiàn)為精神倦怠,乏力納差,畏寒肢冷,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②聽視覺和發(fā)音器官正常;③依從性好并能堅持治療者;④患者家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①嚴重軀體性疾病者;②其他疾病造成智力低下者;③兒童少年精神分裂癥、特殊語言障礙者;④Rett綜合征或其他廣泛發(fā)音障礙者。

1.5 剔除標準

①隨訪中不配合既定方案,或治療期間自動退出、不明原因失訪者;②出現(xiàn)嚴重不良事件或不良反應,或出現(xiàn)并發(fā)癥者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

取神庭、神道、靈臺、百會、水溝、腰陽關、至陽、腰俞、命門、懸鐘、大椎、脊中、中樞、風府、腦戶、強間、后頂穴?；颊呷「┡P位,常規(guī)消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的 0.35 mm×25 mm毫針平刺 0.5～0.8寸,行平補平瀉法,得氣后進行電針治療,留針30 min。每日1次,共治療3個月。

2.1.2 康復訓練

采用行為分析法、語言治療、音樂治療并配合感覺統(tǒng)合訓練的綜合康復訓練。行為分析法先分段式教學,分解每個執(zhí)行小單元,對每個單元進行訓練,然后形成一個完整的行為鏈,將訓練好的目標行為轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｉ钪?語言訓練先從簡單理解性語言開始,在進行語言表達訓練,如呼吸、構(gòu)音、音調(diào)訓練等;感覺統(tǒng)合訓練包括身體運動訓練、結(jié)構(gòu)和空間知覺訓練、前庭功能訓練、視聽覺訓練、觸覺訓練等。每日 1次,共治療3個月。

2.2 對照組

采用單純康復訓練治療,方法及療程同治療組康復訓練。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 CARS評分[18]

CARS評分包括人際關系、模仿、情感反應、軀體運動能力、與非生命物體關系、對環(huán)境變化適應、視覺反應、聽覺反應、遠處感覺反應、焦慮反應、語言交流、非語言交流、活動水平、智力功能共14項內(nèi)容,每項按癥狀輕到重分別計為1分、2分、3分、4分。評分越高表示癥狀越重。

3.1.2 腦電圖[19]

患者處于隔音室中,環(huán)境溫度保持在 23℃～25℃,屏蔽無線電信號,減少電磁干擾。采用Neruey腦電生物反饋檢測儀,將芯片接收器放置在患者額部,記錄α波、β波、θ波、δ波變化情況,并通過藍牙傳送腦電信號至電腦中保存。

3.1.3 生化指標

患者空腹抽取靜脈血5 mL,離心5 min后取上層清液,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測谷胱甘肽(glutathione, GSH)、氧化型谷胱甘肽(oxidized glutathione, GSSG)、GSH/GSSG,采用化學發(fā)光法檢測葉酸、同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy),儀器均購自南京建成生物科技有限公司。

3.2 療效標準[20]

治愈:緘默、重復性、刻板、語言及社會交往等癥狀完全消失,ABC評分較治療前下降3個檔次。

顯效:緘默、重復性、刻板、語言及社會交往等癥狀明顯改善,ABC評分較前下降2個檔次。

有效:緘默、重復性、刻板、語言及社會交往等癥狀有所緩解,ABC評分較前下降1個檔次。

無效:未達到上述標準。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后CARS各項評分比較

由表1可見,兩組治療前CARS各項評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后CARS各項評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后CARS各項評分與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后CARS各項評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后CARS各項評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

觀察指標 治療組(55例) 對照組(55例)治療前 治療后 治療前 治療后人際關系 2.89±0.79 1.99±0.551)2) 2.88±0.78 2.35±0.611)模仿 2.84±0.71 1.93±0.491)2) 2.83±0.69 2.31±0.551)情感反應 2.73±0.75 1.98±0.521)2) 2.74±0.74 2.31±0.611)軀體運動能力 2.49±0.66 1.58±0.421)2) 2.48±0.65 2.03±0.511)與非生命物體關系 2.55±0.58 1.52±0.341)2) 2.53±0.59 2.11±0.421)對環(huán)境變化適應 2.49±0.64 1.48±0.421)2) 2.48±0.63 2.02±0.511)視覺反應 2.63±0.69 1.56±0.411)2) 2.62±0.67 2.13±0.531)聽覺反應 2.34±0.53 1.23±0.241)2) 2.33±0.52 1.95±0.411)遠處感覺反應 2.48±0.58 1.63±0.241)2) 2.47±0.55 2.02±0.431)焦慮反應 2.50±0.63 1.51±0.241)2) 2.49±0.62 2.01±0.431)語言交流 3.62±0.54 2.31±0.251)2) 3.61±0.53 2.94±0.411)非語言交流 2.52±0.69 1.42±0.341)2) 2.51±0.68 2.11±0.511)活動水平 3.12±0.55 1.97±0.391)2) 3.11±0.56 2.54±0.471)智力功能 3.04±0.55 1.97±0.381)2) 3.03±0.61 2.48±0.511)

3.4.2 兩組治療前后腦電圖各項指標比較

由表2可見,兩組治療前腦電圖各項指標(α波、β波、θ波、δ波)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組治療后腦電圖各項指標與同組治療前及對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組治療后腦電圖各項指標與同組治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組治療前后腦電圖各項指標比較 (±s,cm/s)

表2 兩組治療前后腦電圖各項指標比較 (±s,cm/s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 α波 β波治療組 55 治療前 0.73±0.13 0.76±0.16治療后 0.82±0.161)2) 0.88±0.191)2)對照組 55 治療前 0.72±0.12 0.75±0.15治療后 0.74±0.13 0.77±0.16 θ波 δ波0.76±0.18 1.03±0.15 0.89±0.231)2) 1.45±0.231)2)0.77±0.17 1.02±0.16 0.79±0.18 1.01±0.15

3.4.3 兩組治療前后各項生化指標比較

由表 3可見,兩組治療前各項生化指標(葉酸、Hcy、GSH、GSSG、GSH/GSSG)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項生化指標與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項生化指標與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后各項生化指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后各項生化指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 葉酸(nmol/L) Hcy(μmol/L) GSH(μmol/L)治療組 55 治療前 22.16±6.33 8.25±2.14 12.68±3.45治療后 42.44±8.911)2) 5.01±1.021)2) 19.99±5.661)2)對照組 55 治療前 22.15±6.32 8.23±2.13 12.67±3.46治療后 30.51±7.811) 6.11±1.451) 15.11±4.511)GSSG(μmol/L) GSH/GSSG 9.24±2.34 1.46±0.63 5.61±1.221)2) 3.13±0.931)2)9.23±2.33 1.45±0.61 7.78±1.671) 2.12±0.811)

3.4.4 兩組臨床療效比較

由表 4可見,治療組總有效率和治愈率分別為89.1%和 27.3%,對照組分別為 74.5%和 10.9%,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

腦為髓海,深藏于頭部,居顱腔之中,是精髓和神明匯聚之所,為元神之府[21-22]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學,腦和孤獨癥之間存在以下 3個方面聯(lián)系,其一是腦主宰生命和精神活動,腦是精神活動樞紐,是產(chǎn)生認識、情感、情志和行為器官,其活動正常則精神飽滿,思維敏捷,記憶力強,反之則精神萎靡、反應遲鈍,記憶力下降[23]。其二是腦主司感覺運動,“兩耳通腦,所聽之聲歸腦;兩目系如線長于腦,所見之物歸腦;鼻通于腦,所聞香臭歸于腦”“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸弦冒,目無所見,懈怠安臥”,可見腦髓充則神明,神明則氣行,氣行則有生機、感覺和運動。其三是腦和臟腑精氣關系,腦和脊髓相通,而髓由精化,精由腎藏,腎為先天之精,需后天之精充養(yǎng)才能充盛,故腦髓充盈和腎精密切相關,同時和五臟六腑之精有關。由此可見,孤獨癥和腦是相互聯(lián)系的[24]。

督脈為奇經(jīng)八脈之一,為陽脈之海,總督諸陽經(jīng),腦為奇恒之腑,“病變在腦,首取督脈”“督脈者,和太陽起于目內(nèi)眥,上額交巔上,入絡腦”,可見督脈和腦息息相關[25-26],督脈和人體多條經(jīng)脈相交會,聯(lián)系機體內(nèi)在臟腑,循脊入腦,將人體臟腑之精微上輸于腦,督脈空虛則腦髓失養(yǎng),髓海不足,臨床可見智力低下[27]。督脈循行人體后正中線,從下而上貫穿整個脊柱,聯(lián)系胸腹部各臟腑,布散上中下三焦,其治療孤獨癥具有補益腦髓和醒腦開竅作用?！夺樉拇蟪伞氛J為神庭穴具有治療“登高而歌,棄衣而走,角弓反張,吐舌”的作用,可見其對精神神志疾患有作用。有研究[28-29]報道,針刺督脈穴可改善癡呆大鼠認知能力,抑制大腦海馬細胞凋亡。結(jié)合此結(jié)論,筆者認為針刺督脈穴能提高患者認知能力,改善刻板動作。相關研究[30]表明,針刺長強穴能促進小鼠海馬區(qū)BDNF、SYN表達,改善海馬突觸區(qū)域可塑性。還有研究[31]表明,針刺督脈穴能激活神經(jīng)再生細胞增殖,刺激內(nèi)源性神經(jīng)干細胞增多,改善組織生理功能,其一方面能抑制細胞凋亡修復;另一方面能加速腦組織正常生理功能以改善孤獨癥患者大腦實質(zhì)和功能狀況,最終提高療效。

在本研究穴位選擇上,神庭、神道是直接用神命名,可見其和神志相關性強,“氣之伸者為神,行之通者為道。督脈之氣,升而上通,行而直達。因本穴平心俞,心藏神,故曰神道”。靈臺為古代君宣德布政之地,督脈之靈臺穴,為心之所處,心為君主之官,神明出焉,故靈臺感應神志。水溝在口鼻之間,鼻通天氣,口通地氣。腰陽關位于關元穴后上方,是腹部關元穴背部投影,關元為元陰元陽之所,對于治療行為刻板作用顯著。至陽為陽之至也,總督諸陽[32]。另外,腰俞是治療下肢痿痹要穴,能疏通經(jīng)絡;命門、懸鐘、大椎、脊中、中樞具有壯陽益腎、強壯腰膝、固精止帶、疏經(jīng)調(diào)氣的作用。風府能疏散風邪、清心開竅、通利關節(jié);腦戶能開竅止痙、散風清熱,針刺能鼓舞陽氣,疏通腦絡,改善肢體協(xié)調(diào)和平衡能力[33];強間能寧心安神;后頂和百會可升陽益氣、醒腦寧神、清熱開竅,其中百會為手足三陽和督脈之會也,頭為諸陽之會,一身之宗,百神之會。針刺以上穴位恰中孤獨癥病機,可發(fā)揮益智寧神、補腎通絡的功效。

α波和隨意注意基礎激活過程相關;β波在注意力集中、精神緊張情況下出現(xiàn);θ波代表的是記憶力情況;δ波出現(xiàn)于入睡時,代表皮層張力下降[34]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后以上波幅均顯著上升,提示針刺督脈穴配合康復訓練能促進神經(jīng)傳導,能改善記憶力及孤獨癥癥狀。

此外,有研究[35]報道,孤獨癥受環(huán)境、遺傳的影響較大,而葉酸作為間接甲基供體在神經(jīng)發(fā)育過程中有重要作用,其缺乏會導致 Hcy再甲基化蛋氨酸受阻,Hcy堆積,Met下游S-腺苷蛋氨酸、蛋白質(zhì)、膦酸、神經(jīng)遞質(zhì)等甲基化反應的供體合成受限,導致甲基化能力下降。另一方面,阻礙Hcy轉(zhuǎn)硫化途徑,可導致維持抗氧化的GSH合成下降,氧化應激增加[36]。GSH/GASSG代表抗氧化能力,對維持細胞內(nèi)氧化平衡有重要作用,比值越低則氧化應激能力越強。而Hcy和語言改善息息相關,其水平下降則說明語言改善程度較好。Hcy作為谷氨酸受體拮抗劑可干擾谷氨酸與其受體的結(jié)合,尤其作用在與交流相關的腦區(qū),影響與交流相關腦區(qū)的正常信號傳遞[37]。而目前關于針刺對葉酸影響的報道較少,多數(shù)認為和先天遺傳性相關,而葉酸分泌不足和后天智力發(fā)育障礙的聯(lián)系目前已有確切報道[38],故針刺對葉酸的影響仍需進一步探討,但從CARS評分改善程度上看,針刺督脈穴配合康復訓練治療孤獨癥療效確切,值得深入研究。