老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的特點(diǎn)及抗骨質(zhì)疏松治療進(jìn)展

張人地 李思奇 趙剛

摘要：老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中較為常見且嚴(yán)重的骨折的類型。目前，我國人口老齡化問題日益嚴(yán)峻。2021年發(fā)布的第七次全國人口普查公報(bào)顯示，我國65歲以上老年人口已高達(dá)1.9064億，占人口總數(shù)的13.5%，我國也進(jìn)入老齡化社會(huì)，針對老年髖部骨折特點(diǎn)及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療十分必要。了解老年髖部骨折特點(diǎn)有利于更好的提早預(yù)防髖部骨折，抗骨質(zhì)疏松治療有利于加速愈合，提升髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，以提高患者術(shù)后功能恢復(fù)，改善預(yù)后和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：髖部骨折 骨折特點(diǎn) 骨質(zhì)疏松 骨密度 骨代謝

【中圖分類號】R274.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

骨質(zhì)疏松癥;骨質(zhì)疏松癥是指骨量減低，骨組織微結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折的全身性疾病，發(fā)病率非常高。目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于 DXA 測量的結(jié)果[1]。骨科醫(yī)師十分重視老年髖部骨折患者的手術(shù)治療，但對骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注略顯不足[2]。建議在啟動(dòng)髖部骨折治療同時(shí)盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度的評估，這對于后續(xù)手術(shù)方式的選擇、預(yù)后的判斷、抗骨質(zhì)疏松治療的策略制定具有重要意義。

老年骨質(zhì)疏松性骨折特點(diǎn)

骨密度：國外的一項(xiàng)橫斷面病例對照研究中，表明OP患者的軟骨下骨小梁體積和小梁數(shù)量減少結(jié)構(gòu)顯示桿狀小梁普遍存在，連接性差?？梢詰岩删哂休^高脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)[3].老年人運(yùn)動(dòng)量明顯減少，肌肉萎縮，骨形成與重建失去了必要的應(yīng)力刺激，導(dǎo)致骨重建單位增加，骨量下降，同時(shí)易于跌跤[4]。骨質(zhì)疏松時(shí)，骨小梁變細(xì)， 斷裂，皮質(zhì)骨松質(zhì)化而變薄，甚至發(fā)生微骨折，致使正常骨構(gòu)筑遭到破壞，整體力學(xué)強(qiáng)度降低。BMD測定可明顯有效的預(yù)測骨折的危險(xiǎn)性。

髖部解剖結(jié)構(gòu)：股骨頸軸線和股骨干軸線之間形成頸干角NSA。國人成人頸干角平均值：男性129.90“，女性128.32。在X線片上，男性132.59。，女性133.16。頸干角改變，使力的傳導(dǎo)也發(fā)生改變，容易導(dǎo)致骨折。目前在股骨近端幾何結(jié)構(gòu)如軸長，頸干角，股骨頸直徑，股骨干直徑等與髖部骨折發(fā)生關(guān)系上觀點(diǎn)尚不一致。髖部骨折患者的頸長度更長，并且轉(zhuǎn)子間-頭部中心距離是股骨頸段與髖部骨折有著密切相關(guān).該段是HAL中最能區(qū)分骨折和低BMD 未骨折患者的部分。較長的轉(zhuǎn)子間-頭部中心距增加了低BMD 患者股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)[5]。Alons發(fā)現(xiàn)頸干角增加ISD，女性骸部骨折危險(xiǎn)性增加3.48倍.[6]

骨轉(zhuǎn)化率;骨代謝標(biāo)志物可分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物，前者代表成骨細(xì)胞活動(dòng)及骨形成時(shí)的代謝產(chǎn)物，后者代表破骨細(xì)胞活動(dòng)及骨吸收時(shí)的代謝產(chǎn)物。國外報(bào)道發(fā)現(xiàn)血清P1NP/βCTX比值和白蛋白水平均顯示出與非椎骨骨折發(fā)生率呈反比的劑量效應(yīng)關(guān)系，較低的PINP/βCTX比值也很大程度上取決于腎功能下降和不使用抗骨質(zhì)疏松治療。低白蛋白血癥可能直接或間接影響骨骼狀態(tài)[7]?？焖俚墓寝D(zhuǎn)換率反映在骨代謝生化標(biāo)志物水平的升高，已被證明與絕經(jīng)后婦女[8]中更快的骨丟失和更低的骨密度相關(guān)。在臺(tái)灣絕經(jīng)后的女性和 20 至 80 歲的男性中，更快速的骨轉(zhuǎn)換與較低的骨密度相關(guān)[9].在男性中，吸收和形成標(biāo)志物都隨著年齡的增長而減少，而絕經(jīng)后女性的增加[10]。老年男性的逐漸骨丟失主要是骨形成減少的結(jié)果，而絕經(jīng)后婦女的骨丟失是過度骨吸收的結(jié)果，快速的骨轉(zhuǎn)換會(huì)導(dǎo)致更快的骨丟失和更低的骨密度。

體重指數(shù);國內(nèi)外很多文獻(xiàn)報(bào)道了BMI和髖部骨折危險(xiǎn)性的關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道，高BMI對髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)有保護(hù)作用;低BMI 的參與者比高BMI 的參與者提前1 年（379 天）發(fā)生髖部骨折，較高的BMI 可能以多種方式保護(hù)骨骼：較高的基于脂肪的雌激素產(chǎn)生的循環(huán)水平，較高的降鈣素產(chǎn)生量，覆蓋臀部的脂肪組織有更好的緩沖效果[11]。

髖部骨折抗骨質(zhì)疏松治療臨床研究

關(guān)于抗骨質(zhì)疏松藥物治療對髖部骨折預(yù)后的影響，目前已經(jīng)進(jìn)行了一系列相關(guān)臨床研究。Yu 等[12]的一項(xiàng)包括 65 歲以上老年髖部骨折患者的隊(duì)列研究將納入 的老年髖部骨折患者按照是否于骨折后接受抗 OP 治療分組，比較兩組患者在骨折后 1、3 和 5 年生存率，隨訪結(jié)果顯示骨折后給予抗 OP 藥物治療的患者 1、3 和 5 年生存率均明顯高于未接受治療的患者，說明堅(jiān)持抗 OP 藥物治療能降低髖部骨折患者死亡率。

鈣劑和維生素 D 是臨床抗 OP 的基礎(chǔ)治療藥物.國外一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長期服用鈣劑和維生素 D 可以降低髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。他們研究了3270名健康門診女性。服用鈣劑和維生素 D 在18個(gè)月之后，髖部骨折的數(shù)量減少了43%，非椎骨骨折的總數(shù)減少了32%。提升血清中的維生素 D 水平可顯著降低跌倒和再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。維生素D和鈣劑聯(lián)合與單獨(dú)補(bǔ)充維生素D相比，髖部骨折的危險(xiǎn)性減少25%，非脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)降低13%.

Joan博士團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)新研究共納入了29685例女性（平均年齡71歲），她們均于2002～2014年間持續(xù)口服了至少5年雙膦酸鹽，包括阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽和伊班膦酸鹽。研究發(fā)現(xiàn)口服雙膦酸鹽藥物已達(dá)5年的女性患者，若持續(xù)用藥至10年，也不會(huì)對髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)有額外的改善。但這項(xiàng)新研究也發(fā)現(xiàn)了持續(xù)服藥治療7年的女性患者相比于只治療了5年的患者，其髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)有少許降低[13]一項(xiàng)研究表明在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)每周服用一次利塞膦酸鹽可有效減少術(shù)后一年內(nèi)未骨水泥股骨柄周圍的假體周圍骨吸收[14]雙膦酸鹽相關(guān)的一個(gè)潛在不良反應(yīng)是下頜骨壞死ONJ，但是下頜骨壞死和雙膦酸鹽的治療之間的因果關(guān)系并未證實(shí)。

降鈣素能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。這類藥物的另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，Jennifer等人的一項(xiàng)meta分析中，納入的所有研究均為隨機(jī)、前瞻性、平行組、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)。降鈣素似乎在疼痛控制方面提供了統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的改善，如通過VAS 測量，比較降鈣素的給藥途徑時(shí)，肌內(nèi)注射可以提供更快速的鎮(zhèn)痛效果，減少恢復(fù)活動(dòng)的時(shí)間。

地舒單抗屬于 RANKL 抑制劑，通過抑制破骨細(xì)胞功能發(fā)揮抗骨松療效.國外一項(xiàng)研究隨機(jī)將共有11，273名患者被隨機(jī)分組，分別是地舒單抗組，阿侖膦酸鹽組和安慰劑組，結(jié)果表明與安慰劑相比，12 個(gè)月內(nèi)新發(fā)椎體骨折輕度、中度或重度）患者的百分比顯著降低。尤其是中度和重度骨折。與安慰劑治療相比，地舒單抗治療的患者出現(xiàn)新的輕度椎體骨折的人數(shù)在數(shù)量上更少，對于接受地舒單抗與阿侖膦酸鈉治療的患者，接受地舒單抗治療的患者與接受阿侖膦酸鈉治療的患者相比，出現(xiàn)新的輕癥的人數(shù)較少。特立帕肽是目前唯一用于臨床抗骨松治療的促成骨藥物。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)采用大鼠股骨骨折模型研究了特立帕肽對股骨骨折愈合的影響，結(jié)果顯示使用特立帕肽組大鼠的骨痂在扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度、剛度、骨礦含量、骨密度等方面均顯著優(yōu)于對照組，說明特立帕肽能促進(jìn)骨形成并通過增加骨礦鹽含量和強(qiáng)度來促進(jìn)骨折愈合。許多臨床研究也說明特立帕肽能加速骨折愈合并減輕疼痛評分[15，16]，降低并發(fā)癥發(fā)生率并改善生活質(zhì)量[17]。

總結(jié)與展望

在老年骨質(zhì)疏松患者中經(jīng)常出現(xiàn)髖部骨折，他們將因疼痛而顯示出身體運(yùn)動(dòng)困難，并被迫臥床休息。這將導(dǎo)致日常生活活動(dòng)的減少。大大增加老年椎體骨折患者死亡率，并給社會(huì)帶來帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前大量臨床研究已經(jīng)報(bào)道了對髖部骨折患者抗骨松治療在加速骨折愈合、降低死亡率、改善患者功能和減少再骨折率等方面療效顯著，但在臨床實(shí)踐中對髖部骨折患者抗骨松治療意識仍嚴(yán)重不足[18]。在髖部骨折患者的臨床管理中，應(yīng)將抗骨松治療作為患者術(shù)后康復(fù)管理中最重要的部分，在鈣劑和維生素D治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者年齡、BMD、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)變化加用抗骨吸收藥物或促骨形成藥物治療，并根據(jù)患者骨代謝情況動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南 （2017）[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志， 2019， 025（003）：281-309.

[2]Wang O， Hu Y， Gong S， A survey of outcomes and management of patients post fragility fractures in China. Osteoporos Int， 2015， 26（11）： 2631-2640

[3]M Angeles Vázquez David Guede ?Ramón Pérez-Cano ，Maturitas 2014 Nov.79[3];300-305

[4]邱貴興，林守清，羅先正，楊定焯.骨質(zhì)疏松誤診與漏診原因分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2000，（10）：44-49.

[5]C. Bergot ，V. Bousson ，A. Meunier ，M. Laredo Hip Fracture Risk and Proximal Femur Geometry from DXA Scans[J].Osteoporos Int （2002） 13：542–550

[6]包麗華，徐兆強(qiáng)，林華，馮建林，李建華.髖部骨密度和幾何結(jié)構(gòu)與老年婦女髖部骨折關(guān)系的研究[J].江蘇醫(yī)藥，2002，（08）：572-573.

[7]Fisher， Alexander，，Leon，Smith， Paul N.Lower serum P1NP/βCTX ratio and hypoalbuminemia are independently associated withosteoporotic nonvertebral fractures in older adults.Clin Interv Aging.2017V12N：1139-1140

[8]Garnero P， Soi'iiey-Rendu E， Chapuy MC， et al： Increased bone turnover in late postmenopausal women is a major determinant of osteoporosis. J Bone Miner Res 1996;11：337-49

[9]Tsai， K S，Osteoporotic fracture rate， bone mineral density， and bone metabolism in Taiwan，J Formos Med Assoc.1997V96N10：804-5

[10]Tsai KS， Sexual differences in bone markei's and bone mineral density of normal Chinese. Calcif Tissue Int 1996;59：454-60.

[11]Virnig， Beth，Cerhan， James，Linking the Iowa Women's Health Study cohort to Medicare data： linkage results and application to hip fracture.Am J Epidemiol.2010V172N3：327-31

[12]Yu S F， Cheng J S， Chen Y C， Chen J F， Hsu C Y， Lai H M， Ko C H， Chiu W C， Su Y J， Cheng T Adherence to anti-osteoporosis medication associated with lower mortality following hip fracture in older adults： a nationwide propensity score-matched cohort study. BMC Geriatr， 2019， 19（1）： 290.

[13]zano Monika A，Lo Joan C，Adams Annette L Bisphosphonate Treatment Beyond 5 Years and Hip Fracture Risk in Older Women.[J] .JAMA Netw Open， 2020， 3：

[14]Salemyr， Adolphson， Per Yngve The effect of weekly risedronate on periprosthetic bone resorption following total hip arthroplasty： a randomized， double-blind， ?trial.J Bone Joint Surg Am.2011V93N20：1862-64

[15]Rubery P T， Bukata S V. Teriparatide may accelerate healing in delayed unions of type III odontoid fractures： a report of 3 cases. Journal of spinal disorders techniques， 2010， 23（2）： 151-155.

[16]Zhang D， Potty A， Vyas P， Lane J. The role of recombinant PTH in human fracture healing： a systematic review. J Orthop Trauma， 2014， 28（1）： 57-62.

[17]Kim S J， Park H S， Lee D W， Lee J W. Short-term daily teriparatide improve postoperative functional outcome and fracture healing in unstable intertrochanteric fractures. Injury， 2019， 50（7）： 1364-1370.

[18]Cheung E Y N， Tan K C B， Cheung C L， Kung A W C. Osteoporosis in East Asia： Current issues in assessment and management. Osteoporosis sarcopenia， 2016， 2（3）： 118-133.

作者簡介：張人地（1995-08），男，土家族，湖北省建始縣，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，碩士，骨質(zhì)疏松性骨折