1例急性大腦中動脈閉塞患者的橋接與高壓氧聯(lián)合治療及護理體會

艾瑞 劉瑩瑩 蔣瑩瑩 劉靜靜 王漢春 張路 陳甲 王靜

摘要：急性顱內(nèi)大動脈閉塞可導(dǎo)致腦梗死，其中大腦中動脈閉塞致死率、致殘率高，嚴(yán)重影響了我國國民健康。對于急性大腦中動脈閉塞患者而言，除了及時有效的介入治療，合理的綜合護理也十分重要。關(guān)鍵詞：急性大腦中動脈閉塞，靜脈溶栓，介入取栓，綜合護理

【中圖分類號】R47 ?【文獻標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

1病史資料

患者，女，82歲，因“突發(fā)言語不能伴左側(cè)肢體無力2小時”于2019年10月5日20時30分急診入院。20時38分行頭顱CT+CTA檢查示：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶（考慮急性梗塞）;2.右側(cè)大腦中動脈M1段遠端閉塞。既往史：房顫1年，未予治療。入院時查體：昏睡，血壓120/80mmHg，心率80次/分。溶栓前血液學(xué)檢查及臨床評估無溶栓及血管內(nèi)治療禁忌，告知患者及其家屬病情并經(jīng)其簽字同意，于21時30分予以阿替普酶（r-tPA）54mg（體重60kg，0.9mg/kg）靜脈溶栓治療，溶栓前NIHSS評分：26分，ASPETCTS評分：9分，MRS評分：0分。造影示：右側(cè)大腦前動脈A1段80%狹窄;右側(cè)大腦中動脈M1段遠端閉塞等，用SolitaireAB（4*20）支架取栓，取栓結(jié)束后可見支架上附著小塊暗紅色血栓，復(fù)查造影提示血流通暢。術(shù)畢退各導(dǎo)管，患者安返病房。術(shù)后對患者進行高壓氧治療。針對各項治療給予綜合性護理。

2護理

2.1靜脈溶栓護理

患者經(jīng)卒中綠色通道進入急診室，信息錄入卒中急救地圖APP。接急診電話后，護士準(zhǔn)備好阿替普酶，尿激酶等溶栓藥物及其他急救藥品，減少取藥時間，床邊備吸氧，吸痰裝置，心電監(jiān)護等常規(guī)設(shè)備。護士按照醫(yī)囑靜脈推入阿替普酶，溶栓時密切觀察患者生命體征，重點關(guān)注：有無出血傾向等，溶栓過程中及結(jié)束后2h內(nèi)，1次/15min血壓，2h-6h，1次/30min ，若收縮壓≥180mmhg或舒張壓≥100mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測頻率，并給予降壓治療，同時護士通知介入團隊15min內(nèi)完成支架取栓橋接治療準(zhǔn)備。

2.2取栓圍手術(shù)期護理

2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑常規(guī)備皮，留置導(dǎo)尿，指測血糖，開通兩路靜脈通路，采血送檢等。

2.2.2術(shù)中配合：全程心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小及其他生命體征，協(xié)助醫(yī)師消毒、鋪巾，術(shù)中及時傳遞介入材料，并注意觀察加壓袋內(nèi)液體量，術(shù)后協(xié)助醫(yī)師局部加壓包扎。

2.2.3術(shù)后護理：術(shù)后接入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室（NICU）接受專人特護，協(xié)助醫(yī)師拔除鞘管并定時觀察穿刺點有無滲血及血腫。嚴(yán)密觀察病情變化及足背動脈搏動情況，注意防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3腦水腫的護理

2.3.1 取栓術(shù)后為減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓，立即予以甘露醇及呋塞米交替脫水，術(shù)后第二天復(fù)查顱腦CT，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)腦水腫加重，腦室嚴(yán)重受壓。經(jīng)過討論，決定加用“濃氧化鈉注射液”強化脫水治療，按患者體重（60Kg）計算，以60ml/h的速度靜脈泵入高滲鹽水。近年來，研究證實血腦屏障對鈉離子的通透性更低，這從理論上奠定了高滲鹽水用于降顱壓的基礎(chǔ)[1]。高滲鹽水能夠擴大血管內(nèi)徑，稀釋血液、改善腦灌注，從而起到降低顱內(nèi)壓的作用[2]。

2.3.2 亞低溫治療護理

亞低溫治療可以改善血管通透性，減輕腦水腫及肺水腫，降低機體新陳代謝及器官氧耗。亞低溫治療過程中，護士需注意以下幾點：1.環(huán)境要求，室溫20-25℃之間，定時消毒;2、嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，注意顱內(nèi)壓的監(jiān)測，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化;3嚴(yán)密觀察患者循環(huán)系統(tǒng)功能，主要有肢端循環(huán)及面色等;4、嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.3 維持合理的體位

頭部抬高30°保持中位，此臥位有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。

2.4高壓氧治療護理

高壓氧（HBO）主要是指高氣壓環(huán)境下機體所呼吸的與環(huán)境等壓的純氧。HBO有助于大腦側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建，促進腦血流灌注，提高缺血部位血液情況，增進大腦血液代償能力，完善腦部血供。

2.5 心理護理

患者及家屬由于對病情不了解及對介入治療的恐懼，在整個治療期間存在不同程度的焦慮、急躁等情緒，治療配合程度較低。在護理方面對患者及家屬耐心講解急性腦梗等相關(guān)知識點及靜脈溶栓和介入治療的風(fēng)險及獲益，并介紹成功案例現(xiàn)身說法，增強其康復(fù)自信心，獲取患者及家屬的信任及配合。

2.6飲食護理

術(shù)后早期對無禁忌征的患者予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)，告知家屬鼻飼操作的注意事項：速度不宜過快，溫度適宜（38-40℃）。患者飲食以高蛋白、高維生素、低脂、低鹽為主。

2.7出院指導(dǎo)

院外遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥。健康教育：合理飲食，監(jiān)測血壓、血糖，加強鍛煉，避免受涼;調(diào)整生活方式，戒煙酒，避免過度勞累;注意觀察有無皮膚粘膜紫癜、黑便、肌肉酸痛等情況;定期復(fù)查肝功能、腎功能、凝血分析;半個月后來院接受高壓氧、理療等康復(fù)治療。

3、結(jié)果

患者術(shù)后第二天，腦水腫明顯，意識障礙加重，予以綜合治療后其神志轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。住院20天后出院，出院時復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)腦水腫較前明顯減輕，腦室恢復(fù)至入院時形態(tài)。右側(cè)肌力5級左側(cè)肌力2級，語言交流正常，胃管、尿管均以拔除，進食恢復(fù)。

4、討論

對于急性大腦中閉塞的患者，除應(yīng)進行及時給予聯(lián)合治療外，有效的護理措施對于患者的康復(fù)也至關(guān)重要。對于此類患者以往多采用單一靜脈溶栓，但存在溶栓時間窗短，溶栓后并發(fā)癥多等不利因素。我院創(chuàng)造性地采取靜脈溶栓橋接支架取栓24h后行高壓氧治療，成功治療了1例急性大腦中動脈閉塞患者。對于此類患者常規(guī)護理不能完全滿足其臨床需求，應(yīng)當(dāng)在此基礎(chǔ)上，有機結(jié)合心理護理、飲食護理、功能鍛煉、并發(fā)癥護理等多種護理手段，對其進行綜合性護理干預(yù)，以保證整個治療的順利進行，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復(fù)速度，最終改善患者預(yù)后。

參考文獻：

[1]李文輝，胥連生.高滲鹽水羥基淀粉與甘露醇治療神經(jīng)外科患者顱內(nèi)壓升高的療效對比研究[J]，中國生化藥物雜志，2015.35（4）：122-125.

[2]戴萍.高滲鹽水在降低顱內(nèi)壓過程中的觀察及護理[J]，臨床護理雜志，2016，15（4）：58-60.