病例報(bào)告：清醒俯臥位通氣改善一例非插管危重型新冠病毒肺炎合并ARDS患者氧合

張安 羅亞?wèn)|

摘要：危重型新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）患者通常合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。有研究表明，ARDS患者在氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的情況下，予以俯臥位治療，可以改善患者氧合，減少住院時(shí)長(zhǎng)及死亡率。本文報(bào)道1例危重癥新型冠狀病毒肺炎合并ARDS，在非插管式輔助通氣下，予以俯臥位通氣治療，達(dá)到改善氧合的目的。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;急性呼吸窘迫綜合征;俯臥位通氣

【中圖分類號(hào)】R563.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--01

俯臥位通氣可改善ARDS重力依賴區(qū)肺泡通氣血流比例從而改善氧合。在非插管治療的呼吸衰竭患者中，俯臥位通氣可明顯改善患者的氧合及預(yù)后。因此，本文描述了在清醒、非插管、自主呼吸的危重癥新型冠狀病毒肺炎患者在合并ARDS的情況下，俯臥位通氣對(duì)患者氧合、雙肺影像學(xué)變化的影響。

一般資料

李某，男，36歲，職員，于2020年1月21日途徑湖北荊州到底襄陽(yáng)，1月22日返回重慶豐都。1月26日出現(xiàn)鼻塞、發(fā)熱、頭痛，無(wú)氣促/呼吸困難，1月28日測(cè)體溫38℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，1月30日查胸部CT可見(jiàn)雙肺少量磨玻璃樣改變，新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性，予以“克力芝及干擾素抗病毒治療”。

治療經(jīng)過(guò)

患者于2月2日轉(zhuǎn)入我院治療，未吸氧狀態(tài)下，測(cè)指脈氧93%，依據(jù)我國(guó)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》[1]的臨床分型為普通型，入普通病房治療，繼續(xù)予以克力芝聯(lián)合干擾素抗病毒治療。1天后患者出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)熱，最高體溫38.5℃，氧合指數(shù)逐漸下降至110mmhg，立即予以無(wú)創(chuàng)通氣，PEEP 6cmH2O，再次評(píng)估患者病情為危重型。

患者使用無(wú)創(chuàng)通氣3天后，呼吸頻率、呼吸困難較前加重，每日復(fù)查氧合指數(shù)均小于150mmhg。2月5日復(fù)查胸部CT，雙肺病變較前明顯增多，病情加重，依據(jù)柏林定義[2]，已符合ARDS診斷。建議予以氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。但鑒于患者為青壯年男性，配合度好，體重大，故建議患者在無(wú)創(chuàng)通氣的情況下行俯臥位通氣治療，每日俯臥位時(shí)長(zhǎng)大于3小時(shí)，俯臥位治療時(shí)間為每日下午3點(diǎn)-10點(diǎn)，總體時(shí)長(zhǎng)需大于3小時(shí)，在患者不能耐受俯臥位通氣時(shí)予以雙側(cè)側(cè)臥位等體位變化。管床護(hù)士記錄患者俯臥位開(kāi)始及終止時(shí)間，事后專人通過(guò)病房?jī)?nèi)監(jiān)控再次計(jì)算患者每日俯臥位通氣時(shí)長(zhǎng)，精準(zhǔn)到分鐘，并記錄在案?；颊呙咳崭┡P位結(jié)束后，次日上午復(fù)查血?dú)夥治?，評(píng)估患者氧合指數(shù)變化，并依據(jù)當(dāng)然結(jié)果調(diào)整氧療方式及呼吸機(jī)參數(shù)。

患者住院期間分別在2月5、7、9、13、18、21、27日復(fù)查胸部CT，評(píng)估患者雙肺病灶變化。

結(jié)果

2月6日-2月11日患者行俯臥位通氣治療，患者在此期間氧合指數(shù)逐步改善，呼吸困難等癥狀改善，但復(fù)查核酸仍為陽(yáng)性?；颊咴诟┡P位期間出現(xiàn)皮膚破損，為避免進(jìn)一步加重，2月12日-2月19日患者行雙側(cè)側(cè)臥位通氣，2月15日改為高流量氧療，因患者耐受性較差，次日改為鼻導(dǎo)管吸氧。在此期間，患者氧合指數(shù)出現(xiàn)波動(dòng)，但患者呼吸頻率、呼吸困難等癥狀減輕，多次復(fù)查胸部CT雙肺病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。2月16、17、20日連續(xù)三次復(fù)查核酸均轉(zhuǎn)陰，隨著側(cè)臥位時(shí)間延長(zhǎng)，患者氧合指數(shù)再次回升（圖1），2月21日再次評(píng)估患者病情為普通型，轉(zhuǎn)普通隔離病房繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入隔離病房第三天，患者成功撤除氧療，于2月27日出院，出院后居家隔離14天。3月4日電話回訪患者，患者自述無(wú)不適，感覺(jué)良好。

討論

患者有明確的疫區(qū)接觸史，BMI指數(shù)高，符合肥胖病人易發(fā)展成為危重癥的特點(diǎn)，結(jié)合入院實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)符合冠狀病毒的診斷。

在危重癥新型冠狀病毒肺炎合并ARDS的患者中，早期行俯臥位通氣是有諸多益處的。它可以通過(guò)改善通氣分布、改善通氣-血流灌注比值及增加功能殘氣量改善患者的氧合。不僅如此，早期使用俯臥位通氣可以減少呼吸機(jī)所致的非損傷[3]。在最近的一項(xiàng)meta分析的研究提出[10]，早期使用俯臥位通氣，可以改善重度ARDS患者的生存率。因考慮俯臥位通氣的舒適性及耐受性，但大多數(shù)研究均是在插管后使用有創(chuàng)通氣患者中進(jìn)行，在清醒的非插管患者中的應(yīng)用少有提及。在Vittorio Scaravilli等人的研究中[4]，回顧性分析了43例急性呼吸衰竭患者，在清醒及非插管狀態(tài)下通過(guò)俯臥位通氣改善氧合。Valter[5]等人在4例急性呼吸衰竭病人中，應(yīng)用俯臥位通氣改善氧合。但以上研究均是在急性呼吸衰竭的病人中進(jìn)行，而其對(duì)ARDS患者的效果如何尚未明確。

本文介紹了俯臥位通氣在危重癥新型冠狀病毒肺炎合并ARDS患者，在清醒及非插管狀態(tài)下的應(yīng)用。我們對(duì)患者進(jìn)行了連續(xù)5天的俯臥位治療，每日俯臥位時(shí)長(zhǎng)大于3小時(shí)，我們觀察到，俯臥位通氣可以明顯改善患者的氧合。通過(guò)對(duì)患者影像學(xué)變化的分析，隨著俯臥位的進(jìn)行，患者磨玻璃影隨之減少，此現(xiàn)象也表明俯臥位通氣是暫時(shí)增加功能殘氣量改善氧合，但是其對(duì)通氣-血流灌注比值的影響持續(xù)改善氧合。當(dāng)患者停止俯臥位通氣后，為避免皮膚損傷等諸多原因考慮，我們建議患者行側(cè)臥位治療，但我們發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位治療對(duì)患者初期氧合的改善較俯臥位差，但是隨著側(cè)臥位時(shí)間的延長(zhǎng)，其同樣可以起到改善氧合的目的。

清醒狀態(tài)下的俯臥位通氣，不僅可以有效的避免插管。改善低氧血癥，同時(shí)也可以減輕人力成本和護(hù)理難度。我們的病例告訴大家在危重癥新冠病毒肺炎合并ARDS的患者中，行清醒俯臥位的可行性。后續(xù)的實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行中，擬進(jìn)一步明確俯臥位通氣在患者中的影響，為危重癥新冠肺炎的治療提供新的方式。

圖1 氧合指數(shù)-時(shí)間曲線

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)家衛(wèi)生健康委.《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》

[2]Force， A.D.T.， et al.， Acute respiratory distress syndrome： the Berlin Definition. JAMA， 2012. 307（23）： p.2526-33.

[3]Shi， H， X. Han， and C. Zheng， Evolution of CT Manifestations in a Patient Recovered from 2019 Novel Coronavirus （2019-nCoV） Pneumonia in Wuhan， China. Radiology， 2020： p. 200269

[4]Sud， Set al.Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome： a systematic review and meta-analysis. CMAJ， 2014. 186（10）： p. E381-90.

[5]Agarwal and D. Gupta， Role of noninvasive ventilation in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome： a proportion meta-analysis. Respir Care， 2010. 55（12）： p. 1653-60.

資助項(xiàng)目：重慶市新冠肺炎防控應(yīng)急科研專項(xiàng);項(xiàng)目名稱：不同體位無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療重型和危重型新型冠狀病毒肺炎的臨床研究;項(xiàng)目編號(hào)：2020NCPZX04