老年血液透析患者運(yùn)動(dòng)行為階段及與社會(huì)心理因素的關(guān)系

杜理平 單巖 李艷艷 常天穎 田瑞杰 田素革

(鄭州大學(xué) 1護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450001；2第一附屬醫(yī)院；3河南省人民醫(yī)院)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病最關(guān)鍵的的一種腎臟替代療法。2013年，世界透析者數(shù)量不斷上調(diào)到251.9萬(wàn)〔1〕，而截至2014年我國(guó)MHD人數(shù)將近34萬(wàn)〔2〕。盡管MHD延長(zhǎng)了患者的生命時(shí)長(zhǎng)，但是隨著病情的進(jìn)展和血液透析次數(shù)的增加會(huì)導(dǎo)致患者體力活動(dòng)能力下降，進(jìn)而出現(xiàn)心功能下降、肌肉松弛、脂類(lèi)代謝異常及社會(huì)心理功能障礙〔3～5〕。有研究表明〔6〕，MHD患者運(yùn)動(dòng)行為與其生理狀態(tài)密切相關(guān)，如握力，肌力，心臟功能狀態(tài)等。但有也有研究〔7，8〕顯示人們心理狀態(tài)影響著其運(yùn)動(dòng)行動(dòng)力，尤其是積極心理狀態(tài)和充分的社會(huì)支持及自我效能水平對(duì)促進(jìn)人們健康行為建立與維持起著重要作用。再者，老年患者運(yùn)動(dòng)階段的分布及影響因素有著不同于中青年的特點(diǎn)。本研究旨在調(diào)查老年MHD患者的運(yùn)動(dòng)行為階段分布現(xiàn)狀，并探討其與社會(huì)心理因素及鍛煉自我效能的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 便利選取鄭州市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院接受MHD的235例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD治療時(shí)間達(dá)3個(gè)月及以上，穩(wěn)定病情；②對(duì)本次研究知情同意，同時(shí)表示自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者自身與其照顧人員皆不具備書(shū)寫(xiě)能力；②軀體殘疾，不能獨(dú)立行走；③伴發(fā)諸如急性感染、心力衰竭(HF)、惡性腫瘤此類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥。問(wèn)卷總發(fā)放量為243份，回收有效問(wèn)卷225份(92.6%)。年齡60～76〔平均(68.84±3.521)〕歲，透析時(shí)長(zhǎng)3～120〔平均(20.85±19.975)〕個(gè)月，其中男149例、女76例，婚姻狀況：已婚207例、離異9例、喪偶9例，文化程度：初中及以下123例、高中或中專(zhuān)56例、大學(xué)及以上46例，家庭人均月收入：<1 000元44例、1 000～2 999元81例、3 000～4 999元81例、≥5 000元19例，醫(yī)療費(fèi)用支付方式：省市醫(yī)保103例、職工醫(yī)保63例、居民醫(yī)保57例、自費(fèi)2例。

1.2研究工具 (1)一般資料調(diào)查問(wèn)卷采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，如年齡、性別、文化程度、透析時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。(2)運(yùn)動(dòng)鍛煉行為階段分布量表制定的基礎(chǔ)為跨理論模型，所含條目共5個(gè)，分別對(duì)應(yīng)無(wú)意識(shí)、有意識(shí)、準(zhǔn)備、行動(dòng)及維持這5個(gè)階段。規(guī)律運(yùn)動(dòng)所指為每次20 min，每周≥3次。此項(xiàng)研究中所應(yīng)用的此量表為程小虎等〔9〕負(fù)責(zé)的漢化版。(3)Herth希望量表(HHI)〔10，11〕，含條目合計(jì)12個(gè)，涉及下述3個(gè)維度：①對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來(lái)的積極態(tài)度；②采取積極的行動(dòng)；③與他人保持親密的關(guān)系。選擇4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分12～48分，12～23分為低水平；24～35分為中等水平；36～48分為高水平。HHI的Cronbach α等于0.85。(4)社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)〔12〕所含條目合計(jì)10個(gè)，其中1、3、4、5條目涉及“主觀(guān)支持”維度；2、6、7條目涉及“客觀(guān)支持”維度；8、9、10條目涉及“對(duì)社會(huì)支持的利用度”維度。(5)鍛煉自我效能量表〔13〕共18個(gè)條目。采用0～100 分計(jì)分，評(píng)分愈高，說(shuō)明鍛煉自我效能愈高，此量表信度為0.82～0.96，內(nèi)容效度等于0.90。

1.3資料收集 將要開(kāi)展正式調(diào)查時(shí)，應(yīng)先將本次調(diào)研的目的與意義告知患者，待得到對(duì)方同意，調(diào)查者通過(guò)統(tǒng)一形式進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放，同時(shí)給患者說(shuō)明量表填寫(xiě)指導(dǎo)語(yǔ)與注意事項(xiàng)，填寫(xiě)困難者，由調(diào)查員解釋條目的信息，輔助對(duì)方準(zhǔn)確、完整填寫(xiě)問(wèn)卷；待完成填寫(xiě)，將問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回，同時(shí)進(jìn)行檢查核對(duì)工作，確保問(wèn)卷的完整性與準(zhǔn)確性，規(guī)范遵守保密要求。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)與Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1運(yùn)動(dòng)鍛煉行為階段分布 基于運(yùn)動(dòng)鍛煉行為階段分布量表，來(lái)劃分老年MHD患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉行為階段，有105例分布于準(zhǔn)備階段。此項(xiàng)研究中不規(guī)律運(yùn)動(dòng)(含前3個(gè)階段)的患者量為181例(無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)階段23例、有意識(shí)運(yùn)動(dòng)階段53例、準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)階段105例)；規(guī)律運(yùn)動(dòng)(含后2個(gè)階段)的患者數(shù)量為44例(行動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段29例、維持運(yùn)動(dòng)階段15例)。

2.2老年MHD患者社會(huì)支持、希望水平、鍛煉自我效能的得分情況 根據(jù)調(diào)查結(jié)果，客觀(guān)支持評(píng)分(8.07±2.41)分，主觀(guān)支持(19.31±4.55)分，對(duì)支持的利用(6.20±1.936)分，社會(huì)支持總分為(33.58±7.03)分；希望水平方面的積極態(tài)度評(píng)分(9.12±2.99)分、積極行動(dòng)(9.62±2.46)分、親密關(guān)系(9.62±2.61)分，希望水平總分(28.46±7.08)分；鍛煉自我效能得分(40.17±18.40)分。

2.3老年MHD患者運(yùn)動(dòng)階段的相關(guān)因素 為了更加充分地體現(xiàn)研究結(jié)果，合并有意識(shí)階段與準(zhǔn)備階段數(shù)據(jù)，合并行動(dòng)階段與維持階段數(shù)據(jù)。不同教育水平患者運(yùn)動(dòng)行為階段分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表1。將患者分為不規(guī)律運(yùn)動(dòng)和規(guī)律運(yùn)動(dòng)兩組，兩組鍛煉自我效能、社會(huì)支持水平、希望水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 不同文化程度老年MHD患者運(yùn)動(dòng)階段分布〔n(%)〕

表2 不同運(yùn)動(dòng)情況的患者社會(huì)支持、希望水平、鍛煉自我效能得分情況比較分)

2.4老年MHD患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)的影響因素分析 以患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)與否為因變量，自以教育水平(初中及以下=0，高中或中專(zhuān)=1，大學(xué)及以上=2)、鍛煉自我效能評(píng)分、社會(huì)支持總分、希望水平總分為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度、希望水平、社會(huì)支持、鍛煉自我效能為影響患者的規(guī)律運(yùn)動(dòng)狀況，見(jiàn)表3。

表3 老年MHD患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)的影響因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果可見(jiàn)極大多數(shù)患者處在鍛煉行為的早期，缺乏理想的運(yùn)動(dòng)狀況。有研究顯示〔14〕糾正患者不健康的生活形式同傳統(tǒng)健康教育相比更具有效性?；诳缋碚撃Ｐ汀?5〕可知，運(yùn)動(dòng)鍛煉行為也存在著階段分布，分為無(wú)意識(shí)階段、有意識(shí)階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段，而不是簡(jiǎn)單地一刀切分為依從和不依從。這提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)先充分認(rèn)知到患者建立規(guī)律的運(yùn)動(dòng)為一項(xiàng)動(dòng)態(tài)過(guò)程，需基于患者各運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)期建立相應(yīng)的措施與實(shí)施方案。對(duì)于正接受住院治療的患者而言，即需開(kāi)展運(yùn)動(dòng)有益與靜態(tài)生活形式有害的健康宣教，同時(shí)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)障礙做出評(píng)估識(shí)別，就如何選擇運(yùn)動(dòng)方式做出說(shuō)明，構(gòu)建系統(tǒng)化的隨訪(fǎng)機(jī)制，幫助患者建立正確疾病認(rèn)知健康信念和規(guī)律運(yùn)動(dòng)健康行為。

本研究顯示文化程度對(duì)老年MHD患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)情況有較大的影響效果。文化程度高的患者處于規(guī)律運(yùn)動(dòng)的比例更大。與陳赟等〔16〕研究不同?？赡苁且?yàn)楸狙芯繛?0歲以上的老年患者，幾乎都處于非工作不在職狀態(tài)，有較多的空閑時(shí)間投入運(yùn)動(dòng)鍛煉。

再者文化程度高的患者往往會(huì)主動(dòng)尋求有利于疾病康復(fù)的社會(huì)支持資源，并且易于接受健康相關(guān)知識(shí)、建立健康信念和形成健康行為。本研究中文化程度較低的患者處于無(wú)意識(shí)階段的比例較大，這提示臨床醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)患者的文化程度不同，有針對(duì)性的制定干預(yù)措施，文化程度較低的患者初期側(cè)重于運(yùn)動(dòng)健康意識(shí)的建立，文化程度較高的患者側(cè)重于運(yùn)動(dòng)健康行為的建立和維持。

本研究老年MHD患者希望總分處于中等水平，這與劉賽賽等〔17〕研究結(jié)果一致。希望是積極地主觀(guān)情緒體驗(yàn)，同時(shí)也是一種內(nèi)在的信念，心存希望對(duì)其攻克難關(guān)有所幫助，當(dāng)處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，要積極應(yīng)對(duì)〔18〕。就希望水平而言，相較未規(guī)律運(yùn)動(dòng)患者，規(guī)律運(yùn)動(dòng)患者偏高，經(jīng)回歸分析也發(fā)現(xiàn)，在患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)方面，希望屬于增益因素，希望水平愈高，對(duì)患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)良好習(xí)慣的養(yǎng)成和維持愈有利。復(fù)雜且長(zhǎng)期的疾病治療，會(huì)限制患者生活，導(dǎo)致其社會(huì)功能下降，大部分患者由此滋生不良情緒。希望水平下降會(huì)影響患者對(duì)疾病康復(fù)的信心，使得其面對(duì)疾病持消極態(tài)度。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府應(yīng)對(duì)MHD老年群體的心理狀態(tài)給予重視，相關(guān)心理咨詢(xún)師應(yīng)為其提供疏導(dǎo)服務(wù)，幫助其糾正不良心理，增進(jìn)其積極心理，由此開(kāi)展積極行動(dòng)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)健康行為的建立，提高規(guī)律運(yùn)動(dòng)的依從性。

本研究中老年MHD患者社會(huì)支持總分呈中等水平。在社會(huì)支持水平上，相比未規(guī)律運(yùn)動(dòng)患者。規(guī)律運(yùn)動(dòng)患者偏高。有研究〔8〕發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持正向相關(guān)于運(yùn)動(dòng)行為，社會(huì)支持水平高者所得到的支持與鼓勵(lì)愈多，對(duì)自身積極行動(dòng)的動(dòng)機(jī)具激發(fā)作用。老年患者運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)擔(dān)心跌倒情況的發(fā)生，而產(chǎn)生跌倒恐懼感〔19〕，而社會(huì)支持具備分散患者獨(dú)自活動(dòng)不安全的注意力以及提升應(yīng)對(duì)自身運(yùn)動(dòng)障礙的能力，同時(shí)在家人朋友協(xié)助下，自身表現(xiàn)會(huì)得到改善，可增進(jìn)自身運(yùn)動(dòng)鍛煉的良好體會(huì)。所以可采取積極強(qiáng)化患者的社會(huì)支持的干預(yù)措施，諸如家屬同步健康宣教，敦促患者參與有組織的運(yùn)動(dòng)練習(xí)。

本研究中老年MHD患者鍛煉自我效能呈中低水平。相較學(xué)者陳赟等〔20〕研究結(jié)果略低，這可能是因?yàn)椋隧?xiàng)研究對(duì)象是老年人群，老年由于其年齡的特殊性，擔(dān)心運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致跌倒等消極的影響所致。此項(xiàng)研究中，在鍛煉自我效能方面，相比未規(guī)律運(yùn)動(dòng)患者，規(guī)律運(yùn)動(dòng)患者明顯偏高。自我效能的功能主要是調(diào)節(jié)和控制行為，提高與健康行為相關(guān)的自我效能可對(duì)健康促進(jìn)行為起到有效改善作用〔21〕。此項(xiàng)研究中，經(jīng)回歸分析也證實(shí)，鍛煉自我效能愈高，規(guī)律運(yùn)動(dòng)的可能性愈大。所以，醫(yī)務(wù)工作者需對(duì)老年患者的鍛煉自我效能應(yīng)基于高度關(guān)注，如有效評(píng)估其對(duì)于某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)處方的難易與障礙，引導(dǎo)老年人進(jìn)行簡(jiǎn)單有效的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，再分解成多個(gè)不同小目標(biāo)，如此患者除了能夠完成任務(wù)與達(dá)成目標(biāo)，還能夠看到自身的進(jìn)步，提升自我效能感，降低老年人跌倒恐懼心理，并鼓勵(lì)老年人長(zhǎng)期堅(jiān)持系統(tǒng)規(guī)律的鍛煉，提高其運(yùn)動(dòng)依從性和有效性。