個案管理在PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用

肖麗娜 石帆 孫秋 肖汶希 楊淑芬

(1貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州 貴陽 550001；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(山東省腫瘤防治研究院 山東省腫瘤醫(yī)院)乳腺內(nèi)科；3貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科；4貴州中醫(yī)藥大學(xué))

據(jù)統(tǒng)計〔1〕，我國冠心病死亡率為113.46/10萬，成為死亡率最高的疾病之一。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著的優(yōu)勢成為目前治療冠心病的重要方法〔2〕。但植入支架僅能解除冠狀動脈的機(jī)械性狹窄，不能阻止動脈粥樣硬化的進(jìn)程。調(diào)查顯示，支架內(nèi)再狹窄率為1%、支架術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)心絞痛的患者超過30%、術(shù)后10年死亡風(fēng)險高達(dá)30%以上等〔3,4〕。同時，支架術(shù)后患者依然存在高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等冠心病危險因素，是構(gòu)成支架再狹窄、患者再入院的重要原因。因此，為了從根本上解除冠心病危險因素，維持冠狀動脈管腔的暢通，患者術(shù)后應(yīng)早期、持續(xù)堅持心臟康復(fù)〔5〕。但由于患者對心臟康復(fù)認(rèn)識不足等原因，各國心臟康復(fù)參與率均呈低水平狀態(tài)，尤其PCI患者的心臟康復(fù)依從性僅為6%〔6～9〕。個案管理是一種新型醫(yī)療管理模式，也是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理和監(jiān)控的有效手段之一，在糖尿病、心力衰竭、腫瘤等患者中應(yīng)用效果良好。本研究擬分析個案管理在PCI患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2017年3～12月在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診首次行PCI的100例手術(shù)患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組(50例)和實(shí)驗(yàn)組(50例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕；②首次成功行PCI的冠心病患者；③術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，病情平穩(wěn)者；④患者精神狀態(tài)良好，有良好的溝通能力、閱讀及理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重充血性心力衰竭、重度心律失常、重度肺功能不全等急性疾?。虎诤喜⒏?、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③嚴(yán)重肺動脈高壓、動脈瘤或夾層、嚴(yán)重肌肉骨骼疾病或其他限制性因素以致不能活動者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組

1.2.1.1建立 PCI個案管理小組 根據(jù)《冠心病康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識》〔11〕并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，個案管理小組成員包括醫(yī)生2名、主管護(hù)士1名、康復(fù)治療師1名、心理咨詢師1名、營養(yǎng)師1名，均具有相應(yīng)資質(zhì)，并具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。對個案管理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，每周2次，一次1 h，共8次。培訓(xùn)結(jié)束后，考核成員對個案管理概念、實(shí)施方法的掌握情況，考核不合格者延長培訓(xùn)時間，考核合格者參與研究。培訓(xùn)結(jié)束后召開成員會議，會上宣布由主管護(hù)士擔(dān)任個案管理師，確立其領(lǐng)導(dǎo)地位，明確各位成員在個案管理中的職責(zé)，互相配合，通力合作。

1.2.1.2編制個案管理文書 以個案管理理論和個案管理工作內(nèi)容為依據(jù)，參照北京大學(xué)第一醫(yī)院《PCI門診隨訪信息記錄表》，自制《住院期間PCI個案管理評估表》、《住院期間PCI個案管理計劃表》、《出院后PCI個案管理評估表》、《PCI電話隨訪信息記錄單》，經(jīng)過預(yù)實(shí)驗(yàn)和專家審閱，具有良好的適用性。

1.2.1.3實(shí)施方法 按照個案管理的實(shí)施方法，患者在住院期間及出院后遇到的各類與心臟康復(fù)相關(guān)的問題均可直接聯(lián)系個案管理師，降低患者尋找分散的醫(yī)療資源帶來的時間成本。同時個案管理師負(fù)責(zé)監(jiān)管整個方案的實(shí)施效果，確?；颊吣艿玫角袑?shí)保障，按時完成康復(fù)目標(biāo)。①立案：個案管理師在患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)完成首次見面溝通，采用《住院期間PCI個案管理評估表》全面評估患者一般情況及疾病狀況，建立患者信息檔案，提供聯(lián)系方式。②管案：根據(jù)評估結(jié)果，個案管理成員為患者量身打造一套個體化的心臟康復(fù)計劃。飲食處方由個案管理師根據(jù)膳食要求結(jié)合患者喜好擬定；對合并腎功能不全、糖尿病或其他需特殊膳食的患者由營養(yǎng)師制訂。運(yùn)動處方由康復(fù)醫(yī)生根據(jù)患者病情和運(yùn)動習(xí)慣制訂。用藥處方由管床醫(yī)生制訂，個案管理師觀察患者用藥期間有無不良反應(yīng)。對有心理或睡眠障礙的患者，由心理咨詢師進(jìn)行疏導(dǎo)。吸煙患者由個案管理師說明戒煙的重要性并配合家屬做好監(jiān)督工作。個案管理師在院內(nèi)協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部各項醫(yī)療資源并提供個性化服務(wù)，實(shí)施健康指導(dǎo)；院外做好隨訪工作繼續(xù)跟蹤心臟康復(fù)計劃實(shí)施情況。③結(jié)案：根據(jù)計劃中制訂的康復(fù)目標(biāo)，確定回訪時間，完成目標(biāo)者進(jìn)行下一階段的康復(fù)計劃制訂、實(shí)施、監(jiān)督。未完成目標(biāo)者找尋未完成原因，修改康復(fù)計劃以利于患者完成既定目標(biāo)。出院3個月時，考察患者對心臟康復(fù)內(nèi)容的掌握及心臟康復(fù)依從性情況，確定回訪結(jié)束時間，由康復(fù)醫(yī)生確認(rèn)結(jié)案。④拓案：對無心臟不良事件發(fā)生、體力恢復(fù)較好、心臟康復(fù)依從性較高的患者推薦其到社區(qū)或心臟康復(fù)中心繼續(xù)進(jìn)行心臟康復(fù)，堅持終生心臟康復(fù)行為。

1.2.2對照組 采用心內(nèi)科常規(guī)心臟康復(fù)護(hù)理，包括出院前評估患者健康狀況；進(jìn)行健康宣教，告知患者心臟康復(fù)方法；出院時發(fā)放宣教資料、短信提醒患者門診復(fù)查；提供科室聯(lián)系電話及微信群。

1.3冠心病危險因素控制情況 評價指標(biāo)包括血壓(BP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、戒煙、運(yùn)動及體重指數(shù)(BMI)。評價標(biāo)準(zhǔn)參照美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)及我國指南的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：BP<140/90 mmHg，合并糖尿病者<130/80 mmHg；LDL-C<2.6 mmol/L；FPG<6.1 mmol/L；完全戒煙并避免被動吸煙；日常工作生活除外，進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動時間≥150 min/w；BMI 18.5～22.9 kg/m2。以上危險因素控制在目標(biāo)范圍為達(dá)標(biāo)，超過或未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為不達(dá)標(biāo)。

1.4健康促進(jìn)生活方式量表 采用李彩紅等〔12〕修改后的健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ，共48個條目，包括健康責(zé)任(7個條目)、營養(yǎng)(9個條目)、壓力管理(8個條目)、運(yùn)動鍛煉(8個條目)、人際間支持(8個條目)、自我實(shí)現(xiàn)(8個條目)，Cronbach α信度系數(shù)為 0.91，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為 0.91，具有良好的信效度。健康促進(jìn)生活方式水平采用各維度總得分/該維度條目計算。

1.5心臟康復(fù)依從性調(diào)查 采用中文版Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)及《冠心病二級預(yù)防非藥物依從行為調(diào)查問卷》評價患者的心臟康復(fù)依從性。MMAS-8〔13〕Cronbach α系數(shù)為0.60，重測信度系數(shù)(ICC)為0.78，具有良好的信效度?！豆谛牟《夘A(yù)防非藥物依從行為調(diào)查問卷》〔14〕Cronbach α為0.802，在本研究開始前，將此問卷應(yīng)用于我科首次行PCI介入術(shù)的20例患者，2 w后再次測量，以兩次評價結(jié)果計算組內(nèi)ICC，重測信度為0.82，信度良好，可用于評估PCI患者冠心病二級預(yù)防非藥物行為的依從性。

1.6資料收集與整理 對需要測量的評價指標(biāo)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，減少測量結(jié)果的偏倚性。對收集的問卷進(jìn)行雙人核對，保證問卷的完整性和有效性。資料錄入前對每份問卷和調(diào)查表進(jìn)行二次核對，對未填寫完整的問卷進(jìn)行電話咨詢，補(bǔ)齊問卷資料，問卷缺少內(nèi)容者予以剔除。

1.7統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料均衡性檢驗(yàn) 研究過程中，共4例脫落病例，對照組3例(因拒絕配合失訪)，實(shí)驗(yàn)組1例(因自行退出失訪)。兩組年齡、性別、支付方式、植入支架數(shù)量、并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2危險因素控制情況比較 干預(yù)前兩組危險因素控制情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)3個月后，除BMI之外實(shí)驗(yàn)組BP、LDL-C、FPG、戒煙情況、運(yùn)動鍛煉的達(dá)標(biāo)情況均明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.3健康促進(jìn)生活方式得分比較 干預(yù)前兩組健康促進(jìn)生活方式水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個月后，實(shí)驗(yàn)組健康促進(jìn)生活方式總分顯著高于對照組(P<0.05)。各維度中除人際間支持、自我實(shí)現(xiàn)以外得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組一般資料比較(n，n=50)

表2 兩組干預(yù)前后危險因素控制情況對比〔n(%)〕

表3 兩組干預(yù)前后健康促進(jìn)生活方式得分比較分)

2.4兩組心臟康復(fù)依從性比較 實(shí)施個案管理3個月后，對照組與實(shí)驗(yàn)組服藥依從性〔(7.53±0.80)分、(7.73±0.64)分〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.366，P=0.176)，冠心病二級預(yù)防非藥物依從性得分〔(7.60±1.16)分、(8.65±1.22)分〕差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.363，P=0.000)。

3 討 論

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，全世界各個地區(qū)、不同年齡和性別的人群罹患急性心肌梗死的危險大多由血脂異常、吸煙、高血壓、糖尿病、腹型肥胖、心理社會壓力、攝入水果蔬菜不足、飲酒、缺乏規(guī)律的體力活動所致，這9種危險因素分別可解釋男性和女性心肌梗死原因的90%和94%〔15〕。因此，PCI患者術(shù)后康復(fù)重在控制冠心病危險因素，預(yù)防心血管不良事件(包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建等)、支架內(nèi)再狹窄及支架內(nèi)血栓等的發(fā)生。本研究中的研究對象主要是40歲以上的中老年人，中年人是整個家庭的支柱，承擔(dān)照顧家庭的重任，因此工作繁忙、飲食不規(guī)律、心理壓力大、缺乏運(yùn)動等問題往往成為中年人患有冠心病的主要原因；老年人發(fā)生冠心病的危險因素主要與高血壓、糖尿病、飲酒史、吸煙史等有關(guān)。在采取干預(yù)措施控制PCI患者危險因素時，個案管理者依據(jù)患者冠心病產(chǎn)生原因的不同制訂不同的干預(yù)措施進(jìn)行個性化管理。在管理中不斷監(jiān)督患者冠心病危險因素的改善進(jìn)程，由手術(shù)醫(yī)生、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等共同幫助患者一起完成藥物干預(yù)、建立健康生活方式等一系列康復(fù)計劃。這種程序化、個體化、多團(tuán)隊協(xié)作的管理模式有助于控制患者的冠心病危險因素。本研究結(jié)果與吳桂琴等〔16〕應(yīng)用個案管理干預(yù)冠脈搭橋患者1年后得出個案管理可以提高患者自我管理能力，改善患者健康行為及劉艷蘭等〔17〕應(yīng)用個案管理干預(yù)糖尿病患者1年后得出個案管理可以改善多種心血管疾病危險因素的控制效果結(jié)果相同。

本研究測得的干預(yù)前PCI患者健康促進(jìn)生活方式平均分低于李彩紅等〔12〕實(shí)驗(yàn)結(jié)果(2.51分)，但同處于中等水平，說明PCI患者對自身的健康情況持關(guān)注態(tài)度。在本研究中，人際間支持干預(yù)前后無顯著差異，考慮PCI患者為中老年人，社會關(guān)系穩(wěn)定，已形成固有的人際溝通方式，3個月的干預(yù)時間不足以對其造成顯著影響。自我實(shí)現(xiàn)的分值在干預(yù)后雖有上升趨勢，但未有顯著差異，可能與本研究以老年患者居多，對實(shí)現(xiàn)自我價值的需求較低有關(guān)。此外，6個維度中得分最高的是人際間支持，其次是營養(yǎng)，得分最低的是運(yùn)動鍛煉。說明PCI患者比較關(guān)注自身的營養(yǎng)狀況和社會人際關(guān)系，但缺乏對體育運(yùn)動的關(guān)注。

因此，本研究實(shí)施個案管理時側(cè)重監(jiān)管患者運(yùn)動情況并反復(fù)進(jìn)行健康教育。個案管理師對患者的健康教育是持續(xù)、反復(fù)、重復(fù)的，不斷強(qiáng)化鞏固患者的健康理念。首先為患者提供疾病相關(guān)知識，包括冠心病的病因、危險因素；支架術(shù)后的康復(fù)內(nèi)容；支架術(shù)后常見問題等。通過面對面教授、發(fā)放健康宣教手冊、電話回訪、舉辦健康教育講座、微信推送等多方位、多層次、多途徑的為患者提供健康教育知識，解答患者疑惑，消除康復(fù)誤區(qū)。其次，在患者獲取心臟康復(fù)知識后，采用同伴教育、家人監(jiān)督等方式強(qiáng)化患者健康理念，促進(jìn)參與健康行動。如讓患者完成每周3次，每次30 min快走的運(yùn)動計劃，患者表示堅持運(yùn)動1 w很容易達(dá)成，但有時受工作時間、天氣變化等因素影響，會導(dǎo)致患者放棄或拖延運(yùn)動計劃的實(shí)施。此時個案管理師一方面根據(jù)影響患者運(yùn)動的原因調(diào)整計劃內(nèi)容，如將戶外行走改為爬樓梯等。另一方面繼續(xù)向患者強(qiáng)調(diào)運(yùn)動的重要性，為患者提供足夠的健康知識，激發(fā)患者堅持運(yùn)動的信心，提高患者自我管理能力。鼓勵家屬、朋友與患者一同參加運(yùn)動，提高患者運(yùn)動積極性。

本研究結(jié)果說明兩組服藥依從性很好，與崔虹等〔18，19〕采用個案管理干預(yù)可以提高患者服藥依從性的研究結(jié)果不符，造成差異的原因可能與PCI患者剛剛經(jīng)歷手術(shù)，對發(fā)生心肌梗死時的感覺印象深刻，迫切期望恢復(fù)健康促使患者堅持服藥有關(guān)。

回訪發(fā)現(xiàn)，患者偶爾忘記服藥或在血壓偏低時自行停服一次降壓藥是導(dǎo)致其未正確服藥的原因。實(shí)施個案管理時，加強(qiáng)了對患者家屬的健康宣教，使患者家屬認(rèn)識到堅持服藥的重要性，能主動提醒患者按時服藥。個案管理在制定患者服藥計劃時是靈活、個體化的，除了考慮患者的身體狀況外，還考慮患者經(jīng)濟(jì)情況、生活習(xí)慣等，避免患者由于藥費(fèi)太貴、病情變化、遺忘等原因造成服藥依從性低的問題。

本文干預(yù)組規(guī)律運(yùn)動者占72%，對照組為43%；干預(yù)組按時復(fù)查者占84%，對照組占31%。產(chǎn)生差異的原因可能與個案管理者向患者提供長期隨訪及制訂可行性高的干預(yù)計劃有關(guān)。由于患者文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、性格特征等各有不同，個案管理者在制定提高患者依從性的措施時充分考慮患者生理、心理、社會情況，依據(jù)患者的生活環(huán)境制訂切實(shí)可行的干預(yù)措施，提高患者依從性。長期隨訪可以讓個案管理者了解計劃的實(shí)施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。大量國內(nèi)外實(shí)踐研究證明個案管理不僅在臨床指標(biāo)、住院日、醫(yī)療費(fèi)用等量性指標(biāo)有效，在患者生存質(zhì)量、心理狀況、依從性等質(zhì)性指標(biāo)同樣有效〔15，18，19〕。但實(shí)施個案管理的過程復(fù)雜、對實(shí)施者要求較高，并非適用于所有的疾病管理。適合將個案管理推廣至臨床中花費(fèi)高、病程長、病情復(fù)雜的疾病。