床旁肺部超聲在老年急性呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用

胡欣 朱宏英

(無錫市第五人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

急性呼吸衰竭是臨床常見呼吸內(nèi)科疾病，多發(fā)于老年群體，起病急驟，常使患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)等臨床癥狀，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅〔1〕。目前臨床治療該病的主要原則是保持呼吸道通暢、吸氧并給予適宜的肺泡通氣，常根據(jù)患者具體病情給予相應(yīng)呼吸支持療法，部分患者經(jīng)治療后可治愈，但仍有部分患者經(jīng)治療后死亡，預(yù)后較差〔2〕。研究表示，采取安全有效的方式評(píng)估老年急性呼吸衰竭患者預(yù)后情況至關(guān)重要，對(duì)降低病死率具有重要意義。以往臨床認(rèn)為呼吸頻率及氣道閉合壓對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后具有一定價(jià)值，但其臨床參考閾值尚不統(tǒng)一，較難推廣。近年來，隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，床旁肺部超聲不斷被臨床廣泛應(yīng)用，既往有研究表示，通過超聲監(jiān)測(cè)患者膈肌運(yùn)動(dòng)情況對(duì)臨床預(yù)測(cè)呼吸衰竭患者預(yù)后具有一定價(jià)值〔3〕。目前臨床對(duì)其研究甚少，本研究旨在探討床旁肺部超聲在老年急性呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性分析法，收集2018年1月至2019年1月無錫市第五人民醫(yī)院收治的99例老年急性呼吸衰竭患者臨床資料，所有患者給予床旁肺部超聲檢查，并根據(jù)病情給予相應(yīng)呼吸支持療法，均隨訪1年，根據(jù)患者預(yù)后將其分為存活組(n=76)及死亡組(n=23)。其中男52例，女47例；年齡60～75歲，平均年齡(68.47±5.28)歲；體重指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2，平均(22.13±1.06)kg/m2；平均動(dòng)脈壓34～75 mmHg，平均(51.12±1.26)mmHg；急性生理和慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評(píng)分10～21分，平均(15.12±3.52)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《呼吸內(nèi)科學(xué)》〔4〕中急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等確診；②患者或家屬對(duì)本次研究資料的采集及閱覽知情；③臨床資料均完整，且影像學(xué)資料清晰；④經(jīng)口氣管進(jìn)行插管連接呼吸機(jī)輔助呼吸。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變者；②使用呼吸機(jī)前存在細(xì)菌感染或體內(nèi)菌群失調(diào)情況；③存在藥物過敏史或長(zhǎng)期服用抗生素史；④合并惡性腫瘤者；⑤因胸廓畸形或皮下氣腫等因素導(dǎo)致患者無法完成肺部超聲檢查者。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2臨床資料收集法 設(shè)計(jì)臨床資料調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括患者基本信息、基本情況等。①患者基本信息主要包括性別、年齡、BMI等；②基本情況主要包括平均動(dòng)脈壓、機(jī)械通氣時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病〔高血壓(符合《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》〔5〕中診斷標(biāo)準(zhǔn))、糖尿病(符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔6〕中診斷標(biāo)準(zhǔn))、血脂異常(符合《血脂異?；鶎釉\療指南(2019年)》〔7〕中診斷標(biāo)準(zhǔn))、冠心病(符合《中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》〔8〕中診斷標(biāo)準(zhǔn))〕、住院時(shí)間、呼吸頻次等。③入院時(shí)相關(guān)評(píng)分(APACHEⅡ)〔9〕：該評(píng)分由3項(xiàng)組成，包括急性生理學(xué)評(píng)分(共12個(gè)生理參數(shù))、年齡評(píng)分與慢性健康評(píng)分，理論最后高分值為71分，分值>15分為重癥患者。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

1.3床旁肺部超聲檢查法 所有患者入院時(shí)采用PHILIPS CX50便攜式超聲診斷儀進(jìn)行床旁肺部超聲檢查，探頭選擇3 MHz，取患者平臥位，以左右腋前線及腋后線作為界限，檢查范圍包括左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處(上藍(lán)點(diǎn))；右手掌中心(下藍(lán)點(diǎn))；膈肌線：右手小指的橫線；肩胛下線及脊柱間的區(qū)域(后藍(lán)點(diǎn))，依次探查上述各點(diǎn)區(qū)域，仔細(xì)記錄并對(duì)比雙側(cè)超聲征象。膈肌位移測(cè)定法：由同一醫(yī)師測(cè)量患者仰臥位時(shí)的膈肌位移，首先整體掃查其膈肌情況，評(píng)估圖像質(zhì)量后，將探頭置于右側(cè)腋前線及左側(cè)腋中線，將探頭指向膈頂，觀察肝、脾的運(yùn)動(dòng)，采集時(shí)間定位20 s，利用二維圖像深度固定，聚焦在膈肌位置，進(jìn)行多切面掃查，取同一幅圖像上選擇吸氣相膈肌運(yùn)動(dòng)幅度最大處進(jìn)行測(cè)量，記錄膈肌位移及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，雙側(cè)膈肌位移多次測(cè)量的平均值即為平均膈肌位移。所有影像學(xué)圖像由2名或以上經(jīng)驗(yàn)豐富影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過討論得出最終結(jié)論，并對(duì)存儲(chǔ)的圖像進(jìn)行肺超聲評(píng)分(LUS)〔10〕，將其分為4個(gè)等級(jí)，1分：平滑A線或低于2條孤立的B線；2分：存在大量清晰的B線，間距超過7 mm；3分：大量臨近或融合的B線；4分：存在動(dòng)態(tài)的支氣管充氣影組織，超聲評(píng)分總分為48分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征(ROC)曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)值，AUC值>0.90表示診斷性能較高，0.71～0.90表示有一定的診斷性，0.50～0.70表示診斷性能較差。

2 結(jié) 果

2.1兩組LUS評(píng)分、膈肌位移對(duì)比 存活組LUS評(píng)分低于死亡組，且右側(cè)膈肌位移、左側(cè)膈肌位移、平均膈肌位移均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組LUS評(píng)分、膈肌位移比較

2.2床旁肺部超聲檢查L(zhǎng)US評(píng)分、膈肌位移對(duì)老年急性呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值 繪制ROC曲線結(jié)果顯示，右側(cè)膈肌位移、左側(cè)膈肌位移、平均膈肌位移的預(yù)測(cè)價(jià)值較好，見表3。

表3 床旁肺部超聲檢查L(zhǎng)US評(píng)分、膈肌位移對(duì)老年急性呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值

3 討 論

急性呼吸衰竭是臨床重癥監(jiān)護(hù)室常見疾病之一，具有較高病死率，任何引起肺通氣或肺換氣功能障礙的因素均可在一定程度上導(dǎo)致呼吸衰竭。該病若得不到及時(shí)有效治療，可能會(huì)導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)癥狀、重要臟器功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床治療急性呼吸衰竭的主要手段是使用呼吸機(jī)輔助通氣，部分患者經(jīng)治療后可得到好轉(zhuǎn)，但因老年人常存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，且身體功能有所減退，故仍存在部分患者治療無效，預(yù)后不佳〔11〕。因此，采取科學(xué)有效方式評(píng)估老年急性呼吸衰竭患者預(yù)后情況十分重要，對(duì)提高生存率具有重要意義。

目前臨床常使用胸部CT診斷急性呼吸衰竭，雖然具有一定診斷價(jià)值，但其需轉(zhuǎn)運(yùn)患者至影像科，存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，特別給危重癥且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者帶來不便，限制其在臨床應(yīng)用〔12〕。床旁X線胸片雖然不需要對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，降低風(fēng)險(xiǎn)，但其靈敏度及特異度較低，診斷效能差。目前臨床對(duì)于急性呼吸衰竭患者預(yù)后的診斷并無金標(biāo)準(zhǔn)，常依靠淺快呼吸指數(shù)、最大吸氣壓等指標(biāo)對(duì)患者撤機(jī)進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而評(píng)價(jià)預(yù)后情況，但呼吸指數(shù)目前尚無統(tǒng)一參考閾值，且特異度較低，應(yīng)用效果不佳〔13，14〕。最大吸氣壓雖然具有操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但其正常參考值的范圍較大，容易受到患者主觀因素等影響，導(dǎo)致診斷價(jià)值不佳。床旁超聲具有方面快捷、無創(chuàng)、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，不僅可避免對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，也具有較高的靈敏度及特異度，被臨床廣泛應(yīng)用〔15〕。既往研究表示，床旁肺部超聲在氣胸、胸腔積液及肺間質(zhì)綜合征等疾病診斷及治療具有重要意義〔16〕。本研究結(jié)果提示床旁肺部超聲檢查膈肌位移對(duì)老年急性呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估具有一定價(jià)值。分析其原因在于，LUS具有較強(qiáng)的肺通氣改變體現(xiàn)，可在一定程度上評(píng)估急性呼吸衰竭患者病情程度，故在預(yù)測(cè)預(yù)后中具有一定參考價(jià)值，但本研究中其預(yù)測(cè)患者預(yù)后價(jià)值不佳，分析原因可能與選取樣本量等有關(guān)。研究表明，導(dǎo)致急性呼吸衰竭患者預(yù)后不佳的主要因素是呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力的失衡，膈肌作為主要呼吸肌，在自主呼吸中發(fā)揮重要作用，評(píng)價(jià)膈肌功能進(jìn)而判斷患者預(yù)后是一個(gè)潛在的辦法〔17〕。通過床旁超聲評(píng)價(jià)膈肌功能可提供更加清晰的解剖圖像，較好顯示膈肌活動(dòng)方式及能力等信息，故在臨床應(yīng)用中較為廣泛〔17，18〕。此外，平均膈肌位移、左側(cè)膈肌位移、右側(cè)膈肌位移是理想的預(yù)測(cè)臨床撤機(jī)指標(biāo)，對(duì)臨床撤機(jī)具有一定指導(dǎo)意義，故其在患者預(yù)后中具有重要評(píng)估價(jià)值。但本研究存在一定局限性，如最佳截?cái)嘀狄罁?jù)本研究樣本量得來，本研究未采集到患者機(jī)械通氣前的膈肌相關(guān)數(shù)據(jù)，無法進(jìn)一步判斷膈肌是否存在萎縮現(xiàn)象。

綜上，床旁肺部超聲檢查膈肌位移在老年急性呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估中具有一定價(jià)值，可為臨床判斷患者預(yù)后提供重要指導(dǎo)意義。