全生命周期的健康管理對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響

丁霞 黃中偉

(1南通大學(xué)附屬醫(yī)院港閘全科醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南通 226000;2南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床呼吸內(nèi)科常見疾病，多發(fā)于中老年群體，常使患者出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、氣短及呼吸困難等臨床癥狀，對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔1〕。目前臨床治療COPD的方式較多，主要包括藥物治療及非藥物治療，雖然可在一定程度上延緩患者病程，緩解其臨床癥狀，但經(jīng)流行病學(xué)研究顯示，其仍具有較高致殘率及致死率，患者預(yù)后不佳〔2,3〕。因此，在常規(guī)藥物治療的同時(shí)，探尋有效的預(yù)防、篩查COPD的干預(yù)方式至關(guān)重要，對(duì)改善患者生存質(zhì)量具有重要意義〔4〕。全生命周期的健康管理是一種新型管理模式，包括出生前、胎兒期、青少年期乃至老年期的管理，對(duì)改善個(gè)人生活方式具有重要意義。研究顯示，將其與互聯(lián)網(wǎng)+手段相結(jié)合，對(duì)提高COPD患者自我管理行為具有重要意義〔4〕。目前臨床對(duì)其研究甚少，本研究旨在探討基于互聯(lián)網(wǎng)+手段的全生命周期的健康管理對(duì)老年COPD患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年11月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的60例穩(wěn)定期老年COPD患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組各30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡60～75歲，平均(66.23±2.52)歲；體重指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2，平均(22.01±1.12)kg/m2；病程1～4年，平均(2.77±1.01)年；文化程度：初中及以下9例、高中11例、大專及以上10例。實(shí)驗(yàn)組男16例，女14例；年齡60～75歲，平均(66.30±2.50)歲；BMI 18～27 kg/m2，平均(22.04±1.10)kg/m2；病程2～4年，平均(3.01±0.98)年；文化程度：初中及以下8例、高中12例、大專及以上10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》〔5〕中穩(wěn)定期COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬對(duì)本次研究知情，均在知情同意下參與；③無精神疾病或認(rèn)知功能障礙；④依從性較好，可配合完成研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變者；②合并惡性腫瘤者；③近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死者；④合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；⑤伴凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者給予支氣管舒張劑、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、常規(guī)抗生素、家庭氧療及康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)干預(yù)措施，清理呼吸道：協(xié)助患者選取半臥位等舒適體位，給予化痰平喘等藥物過程中，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)；保持患者呼吸道通暢，及時(shí)吸痰；指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳痰及正確排痰(坐位，身體稍前傾，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣數(shù)秒，連續(xù)進(jìn)行短促有力的咳嗽，使得痰液排出；可用手按壓上腹部，幫助排痰)，密切關(guān)注患者病情變化。增強(qiáng)活動(dòng)耐力：幫助患者充分了解休息有助于心肺功能的恢復(fù)，鼓勵(lì)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉，進(jìn)而提高活動(dòng)耐力；指導(dǎo)患者臥位時(shí)抬高床頭，略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲，以減少體力消耗。心理干預(yù)：COPD患者的病情較長且療效不佳，相關(guān)人員需有高度同情心及責(zé)任心，安慰體貼患者，以消除其緊張、焦慮等負(fù)面情緒；根據(jù)其文化程度采取合理方案講解疾病相關(guān)知識(shí)，使其充分認(rèn)識(shí)到疾病重要性，提高治療依從性。飲食干預(yù)：向患者講解合理飲食重要性，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食，多進(jìn)食高熱量、高蛋白類、易消化等食物，少食多餐；指導(dǎo)患者保持口腔清潔，以增進(jìn)食欲。預(yù)防并發(fā)癥干預(yù)：長期臥床可能會(huì)使患者皮膚的完整性受損，管理人員需每2 h為患者翻身一次，按摩局部骨隆突處，過程中注意避免推、拉等動(dòng)作，以免擦傷皮膚。并給予患者常規(guī)健康宣教等。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于新型互聯(lián)網(wǎng)+手段的區(qū)域性全生命周期健康管理措施。(1)基于新型互聯(lián)網(wǎng)+的健康管理運(yùn)行模式：患者可通過安裝有健康管理APP的手機(jī)或平板電腦等移動(dòng)設(shè)備，采集并記錄個(gè)人疾病狀況；通過集肺功能檢測(cè)儀、指脈氧、血壓計(jì)及心電監(jiān)護(hù)儀為一體的可穿戴設(shè)備，收集患者生理指標(biāo)；也可通過藍(lán)牙裝置連接監(jiān)測(cè)的血氧飽和度及運(yùn)動(dòng)時(shí)間等客觀資料，表現(xiàn)形式可以是圖片、文字或視頻等；采集患者的信息可通過無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)傳送至“醫(yī)護(hù)端口”，醫(yī)護(hù)人員可接收到警報(bào)提醒，并根據(jù)患者呼吸功能等級(jí)制定相應(yīng)的管理措施；醫(yī)護(hù)人員可通過端口定期向患者推送疾病管理的相關(guān)知識(shí)。(2)疾病監(jiān)測(cè)：患者通過手機(jī)或平板電腦及時(shí)記錄自身癥狀變化；管理人員可將呼吸測(cè)量設(shè)備植入背心中，且將設(shè)備與互聯(lián)網(wǎng)相連接，醫(yī)生端口可通過智能算法實(shí)時(shí)顯示患者呼吸頻率及強(qiáng)度、生物學(xué)指標(biāo)等，保證醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化，延緩疾病進(jìn)展。(3)預(yù)測(cè)COPD病情急性加重：管理人員可為患者發(fā)放便攜式脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、溫度計(jì)及血壓計(jì)等，患者以電子日記方式記錄每日病情及體征變化情況，以預(yù)測(cè)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。(4)運(yùn)動(dòng)及自我管理：患者入院后通過掃描二維碼下載運(yùn)動(dòng)健康管理APP，該軟件共包括運(yùn)動(dòng)、日?；顒?dòng)、自我管理及遠(yuǎn)距離會(huì)診4個(gè)方面，其中運(yùn)動(dòng)模塊指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉、持久力訓(xùn)練、肌肉訓(xùn)練等；日常生活主要通過患者佩戴活動(dòng)加速器與智能手機(jī)相連，以便醫(yī)師對(duì)患者日常生活情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)；自我管理：患者每日通過記錄自身臨床癥狀及用藥情況等，以便醫(yī)師及管理人員監(jiān)測(cè)病情；遠(yuǎn)距離會(huì)診：患者通過軟件與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通交流，以便了解疾病相關(guān)知識(shí)，提高自我管理行為。(5)出院指導(dǎo)：患者出院后，管理人員可通過移動(dòng)端推送肺康復(fù)、呼吸訓(xùn)練及疾病預(yù)防等知識(shí)；也可通過遠(yuǎn)程通話設(shè)備與患者溝通交流，進(jìn)而降低急性加重次數(shù)，提高患者治療依從性。兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)對(duì)比兩組肺功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月采取德國康訊肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組肺功能，詳細(xì)記錄患者第1秒用力呼氣容積占預(yù)期值的百分比(FEV1)，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)。(2)對(duì)比兩組6 min步行距離(6MWD)：參照美國胸外科協(xié)會(huì)2002年推出的6MWT指南〔6〕，記錄兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月6MWD，指導(dǎo)患者在長30 m左右的長廊，以最大速度來回行走，直至6 min結(jié)束，測(cè)定患者6 min內(nèi)步行總距離，過程中患者若出現(xiàn)明顯呼吸困難，則停止試驗(yàn)。(3)對(duì)比兩組自我管理行為能力：采用慢性病患者自我管理行為量表(CDSMBMS)〔7〕評(píng)估患者自我管理行為能力，主要包括運(yùn)動(dòng)鍛煉(6個(gè)維度)、認(rèn)知癥狀管理(6個(gè)維度)、與醫(yī)師溝通(3個(gè)維度)3個(gè)方面，一共15個(gè)維度，其中運(yùn)動(dòng)鍛煉采用5級(jí)評(píng)分法(0～4分)，按照鍛煉時(shí)間進(jìn)行計(jì)分；認(rèn)知癥狀管理、與醫(yī)師溝通采用6級(jí)評(píng)分法(0～5分)，該量表總分0～69分，分?jǐn)?shù)與患者自我管理行為呈正比。(4)對(duì)比兩組治療依從性：采用本院自制的治療依從評(píng)定表，共包含兩部分內(nèi)容：可堅(jiān)持系統(tǒng)治療及建立良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，將其分為3個(gè)等級(jí)，即完全依從：患者完全自愿配合治療，符合上述兩項(xiàng)內(nèi)容；部分依從：能夠積極配合治療，意愿度整體一般，僅符合上述一項(xiàng)內(nèi)容；不依從：不愿意配合治療，兩項(xiàng)內(nèi)容均不符合。依從性為完全依從率與部分依從率之和。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前后肺功能對(duì)比 干預(yù)前，兩組肺功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組FEV1、FEV1/FVC均有所升高，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組干預(yù)前后6MWD對(duì)比 干預(yù)前，兩組6MWD〔實(shí)驗(yàn)組(312.25±60.11)m、對(duì)照組(310.33±58.64)m〕對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.125，P=0.901)；干預(yù)后，兩組6MWD均有所提高(t=6.503、3.822，均P=0.000)，且實(shí)驗(yàn)組〔(435.12±84.25)m〕高于對(duì)照組〔(385.36±90.12)m〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.209,P=0.031)。

2.3兩組干預(yù)前后自我管理行為能力對(duì)比 干預(yù)前，兩組CDSMBMS評(píng)分〔實(shí)驗(yàn)組(35.11±4.12)分、對(duì)照組(34.96±4.06)分〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.142，P=0.888)；干預(yù)后，兩組CDSMBMS評(píng)分均有所升高(t=10.286、5.416，均P=0.000)，且實(shí)驗(yàn)組〔(53.63±8.96)分〕高于對(duì)照組〔(42.33±6.25)分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.666，P=0.000)。

2.4兩組治療依從性對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組治療依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組治療依從性對(duì)比〔n(%),n=30〕

3 討 論

COPD是一種具有氣流受阻特征的肺部疾病，若得不到及時(shí)有效治療，可能會(huì)導(dǎo)致慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸及慢性肺源性心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔8〕。目前臨床治療該病主要以祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、控制感染及康復(fù)訓(xùn)練等綜合方式為主，可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但其致死率仍較高，不利于預(yù)后〔9〕。因此，給予患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取科學(xué)有效的干預(yù)措施至關(guān)重要，對(duì)降低致殘率及致死率具有重要意義。

以往臨床常采用常規(guī)管理措施對(duì)COPD患者進(jìn)行干預(yù)，如清理呼吸道、指導(dǎo)患者正確排痰、氣體交換、呼吸功能鍛煉及心理干預(yù)等，其不僅缺乏一定系統(tǒng)性及個(gè)性化，且對(duì)患者出院后管理方案不完備，患者治療依從性及自我管理行為能力較差，可能會(huì)增加疾病加重的風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后〔10，11〕。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷普及，不斷被應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)中，其打破傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)在時(shí)間及地域上的限制，彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)療模式在提高患者自我管理行為能力方面的不足，得到臨床廣大醫(yī)護(hù)人員及患者的青睞〔12，13〕。全生命周期是一種新型健康管理方案，包括出生前、胎兒期、青少年期、成年期及老年期的管理，要求臨床不僅考慮到影響健康的生物因素，也需考慮對(duì)患者個(gè)人生活方式的改善，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式改變〔14〕。本研究提示給予穩(wěn)定期老年COPD患者基于新型互聯(lián)網(wǎng)+手段的全生命周期的健康管理干預(yù)，可提高患者肺功能及6MWD，對(duì)提高患者自我管理行為能力及治療依從性方面具有重要意義。分析其原因在于該種管理模式下的患者通過安全相關(guān)軟件記錄個(gè)人疾病信息并監(jiān)測(cè)血氧飽和度等生命體征，利于醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀有無加重，并給予相應(yīng)指導(dǎo)，以便臨床進(jìn)一步預(yù)測(cè)COPD患者病情急性加重情況〔15〕。老年COPD患者對(duì)疾病認(rèn)知水平較低，傳統(tǒng)管理方案容易造成患者就醫(yī)延遲，耽誤病情最佳治療時(shí)機(jī)，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加入臨床干預(yù)中，可在一定程度上降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者肺功能具有重要意義〔16，17〕。此外，該種管理方案通過設(shè)置運(yùn)動(dòng)健康管理APP對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力及自我管理行為進(jìn)行干預(yù)，不僅能夠提高患者6MWD，也可有效提高患者自我管理水平。該管理模式將手機(jī)作為COPD患者的健康指導(dǎo)工具，管理人員定期向患者推送疾病相關(guān)知識(shí)，可提高患者對(duì)疾病重視程度，保證其出院后也可對(duì)自身進(jìn)行有效督促，進(jìn)而提高患者治療依從性〔18〕。但目前基于互聯(lián)網(wǎng)+的全生命周期健康管理尚缺乏對(duì)患者統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)，無法保證用戶信息安全，故后期應(yīng)要求更多互聯(lián)網(wǎng)公司參與共同維護(hù)醫(yī)療系統(tǒng)信息安全工作中。