BUCK 筋膜聯(lián)合陰莖頭兩翼整體覆蓋恢復尿道下裂陰莖解剖結構在尿道板縱切尿道卷管成形術中的應用效果

潮 敏 張 殷 蔣加斌 李道龍 唐 鵬 方 向 張 曄 張開平 龍騰云

尿道下裂是常見的外生殖器畸形之一，發(fā)病率為1／300 ～1／200，并且有不斷升高趨勢［1］。手術是治療尿道下裂的唯一方式，雖然尿道下裂的手術方法繁多，但到目前為止尚無一種手術方式可以堪稱完美或標準［2］。Snodgrass 在1994年首先報道了尿道板縱切卷管尿道成形術（tubularized incised plate，TIP），此后該手術方式得到了廣泛的應用和不斷的改良［3］。盡管各種技術改進在治療中遠端型尿道下裂方面取得了較高的成功率（據(jù)文獻報道超過85%），但尿道瘺和尿道裂開仍是修復中遠端型尿道下裂時最常見的并發(fā)癥，尤其是尿道瘺中的冠狀溝瘺更難修復。因為其解剖部位為陰莖頭和陰莖體筋膜兩種組織融合交匯處，且缺乏合適的組織覆蓋［4，5］。本研究旨在介紹一種在TIP 手術時應用Buck 筋膜整體覆蓋技術覆蓋成形尿道并重建陰莖體及陰莖頭的解剖結構的改良方法，并通過回顧性分析評價其療效，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、臨床資料

1.研究對象：回顧性分析2018年1月至2020年8月在安徽省兒童醫(yī)院泌尿外科采用TIP 手術治療的128例男性尿道下裂患者。入組標準： ①初次手術者； ②無陰莖下彎或僅伴有輕度至中度的陰莖下彎，術中通過陰莖脫套、陰莖海綿體背側白膜折疊的方法可以矯正的陰莖下彎； ③采用TIP 手術成形尿道。本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院院倫理委員會審查批準（編號：eyll2017018）。

2.分組方法：根據(jù)患者所采用的兩種不同解剖方法和覆蓋方式分為A、B 兩組。兩組病例均為TIP手術的連續(xù)性病例。A 組應用Buck 筋膜聯(lián)合陰莖頭兩翼組織整體解剖并完整覆蓋成形尿道的改良TIP 手術；B 組應用陰莖皮膚下肉筋膜組織交叉覆蓋的傳統(tǒng)TIP 手術。

本研究共納入128例尿道下裂患者，平均年齡（35.23 ±31.41）個月，冠狀溝及陰莖體遠端型98例，陰莖體近端至陰莖陰囊型30例，平均手術時間（101.61 ±28.64）min，平均陰莖體長度（3.50 ±0.88）cm，平均陰莖頭高度（1.17 ±0.25）cm，平均陰莖頭寬度（1.39 ± 0.25）cm，平均尿道板寬度（1.16 ±0.25）cm，平均陰莖下彎度數(shù)（19.18 ±9.17）°，平均成形尿道長度（1.91 ±0.63）cm，背側海綿體白膜折疊矯正下彎52例。A、B 兩組在年齡、尿道開口位置、陰莖體長度、陰莖頭寬度、尿道板寬度、陰莖下彎度數(shù)、背側海綿體白膜緊縮例數(shù)、尿道缺損長度、手術時間、拔管時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組具有可比性（表1）。

二、研究方法

1.Buck 筋膜整體覆蓋TIP 手術（A 組）：手術關鍵步驟如圖1 所示，脫套后先檢查陰莖下彎情況（圖1A、圖1B），將陰莖頭兩翼連同Buck 筋膜在陰莖海綿體表面向兩側做整體解剖至2點、10點位置，檢查兩側Buck 筋膜可無張力對合覆蓋尿道板（圖1C），做人工勃起試驗再次檢查陰莖下彎情況（圖1D）。對于脫套后仍有輕度下彎者，可在陰莖背側用5－0 polypropylene 線做白膜折疊矯正陰莖下彎。陰莖下彎＞15°，在陰莖海綿體背側白膜表面2點、10點位置做海綿體白膜折疊，并再次行人工勃起試驗檢查下彎矯正情況（圖1E ～圖1G）。按TIP 手術方法縱切尿道板（圖1H），并用7－0 可吸收線縫合成形尿道（圖1I）。將游離好的Buck 筋膜連同陰莖頭組織在腹側中線處間斷縫合重建陰莖頭并覆蓋尿道（圖1J、圖1K）?？p合皮膚恢復陰莖外觀（圖1L、圖1M）。術后采用敷料包埋式包扎陰莖（圖1N）。

2.傳統(tǒng)肉筋膜交叉覆蓋TIP 手術（B 組）：應用陰莖皮下肉筋膜交叉覆蓋的傳統(tǒng)TIP 手術方式，步驟參照文獻［6］。

圖1 TIP 手術關鍵步驟示意圖 注 A：手術切口預劃線； B：陰莖脫套并初步檢查陰莖下彎情況； C：將Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織在陰莖海綿體表面向兩側做整體解剖至2點、10點位置； D：人工勃起試驗再次檢查陰莖下彎情況； E、F：在陰莖海綿體背側白膜表面2點、10點位置采用5－0 polypropylene 線做白膜折疊矯正陰莖下彎； G：再次人工勃起試驗檢查陰莖下彎矯正情況； H：按TIP 手術方法正中切開尿道板； I：留置導尿管，7－0 吸收線做尿道成形術； J：陰莖頭成形術； K：將游離好的Buck 筋膜在腹側中線處間斷縫合覆蓋尿道； L：術后陰莖側面觀； M：術后陰莖正面觀； N：包埋法包扎Fig.1 Detailed steps of modified TIP procedure

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data

3.圍手術期處理：所有患者術前30 min 應用抗生素預防感染至術后3 ～5 d。術后4 ～5 d 去除陰莖敷料，10 ～14 d 拔除導尿管，根據(jù)情況延長拔管時間，最長至28 d。

三、資料收集及統(tǒng)計學處理

記錄患者年齡、尿道口位置、陰莖體長度、陰莖頭高度、陰莖頭寬度、尿道板寬度、陰莖下彎度數(shù)、是否背側白膜折疊矯正下彎、尿道缺損長度、手術時間、拔管時間等臨床資料，收集術后尿道瘺、尿道裂開、尿道狹窄、陰莖殘留下彎等并發(fā)癥情況。所有資料采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，對于計量資料采用均數(shù)加減標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；對于并發(fā)癥等計數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、治療效果及隨訪結果

1.入組病例通過門診、電話、Email 及網(wǎng)絡平臺隨訪3 ～32個月，其中術后隨訪12個月以上者97例（75.8%），隨訪9 ～12個月者28例（21.9%），3例術后隨訪時間最短，為3個月（2.3%）。平均隨訪16.35個月，A、B 兩組所有病例均獲得隨訪。兩組患者共出現(xiàn)尿道瘺14例（10.9%），其中冠狀溝瘺10例（7.8%）；尿道狹窄3例（2.3%）；尿道裂開5例（3.9%）。兩組共22例（17.2%）發(fā)生并發(fā)癥。隨訪過程中兩組均未發(fā)現(xiàn)尿道憩室、陰莖殘留下彎以及其他嚴重并發(fā)癥病例。術后短期無需特別處理的并發(fā)癥如陰莖水腫、出血等未予記錄，術后無并發(fā)癥的病例106例（82.8%）。

A、B 兩組術后并發(fā)癥情況見表2。A 組（5／77，6.5%）尿瘺發(fā)生率低于B 組（9／51，17.6%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝3.92，P ＝0.04）；A 組冠狀溝瘺發(fā)生率（3／77，3.9%）低于B 組（7／51，13.7%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.11，P ＝0.04）；兩組尿道狹窄（χ2＝0.05，P ＝0.82）、尿道裂開（χ2＝0.88，P ＝0.35）的發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異，見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］Table 2 Comparison of postoperative complications between two groups ［n（%）］

討論

TIP 手術自1994年由Snodgrass 報道后，逐漸成為最常見的中、遠端尿道下裂保留尿道板的修復手術［7］。但尿道下裂術后并發(fā)癥的發(fā)生始終是臨床醫(yī)生需要面臨的難題?；仡櫮虻老铝巡l(fā)癥發(fā)生率的文獻，英國Wilkinson 等［8］報告在病人數(shù)量較多的中心和病人數(shù)量較少的中心尿道下裂術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.5%和25%。澳大利亞Schneuer 等［9］報告尿道下裂術后總體并發(fā)癥發(fā)生率為13%。美國Snodgrass 等［10］對792例一期尿道下裂修補術后隨訪發(fā)現(xiàn)89例（12%）患者發(fā)生并發(fā)癥。而比利時Spinoit 等［11］對一家三級醫(yī)療機構行一期尿道下裂手術后的患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率約為24.1%。

正是由于尿道下裂相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率，其手術方式的改良才不斷發(fā)展，迄今為止，大約有300 ～400 種尿道下裂的手術方式。Zhang 等［12］報道的137例尿道下裂采用改良和非改良TIP 手術的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.8%和18.8%。許多學者認為TIP 手術后出現(xiàn)尿瘺的主要原因是缺乏合適的組織覆蓋，因此各種改良的組織覆蓋技術應運而生，如陰囊肉膜、Buck 筋膜、分叉的尿道海綿體以及睪丸鞘膜等［13－15］。目前經(jīng)驗也認為經(jīng)過改良的TIP手術方法可以明顯減少術后并發(fā)癥的發(fā)生［12，16－18］。本研究在對尿道下裂的陰莖解剖與正常陰莖解剖比較時發(fā)現(xiàn)正常尿道海綿體外側的Buck 筋膜缺失了，因此產(chǎn)生了是否可能采用Buck 筋膜恢復陰莖解剖結構的手術理念。

Buck 筋膜是陰莖皮膚深筋膜組織，起源于陰莖背側，向遠端連接于陰莖頭基底部，向兩側分裂并從腹側包繞覆蓋于陰莖海綿體、尿道海綿體外的一層致密的纖維結締組織。而尿道下裂患者陰莖腹側尿道板表面Buck 筋膜缺失，傳統(tǒng)的TIP 手術在解剖時通常沒有注意保留腹側的Buck 筋膜，在成形尿道以后，會造成腹側陰莖的深筋膜缺失。本研究的手術改進在于將Buck 筋膜保留，并與陰莖頭及部分分叉的尿道海綿體整體解剖，保持其完整性，并覆蓋成形尿道，恢復陰莖解剖結構。本研究中手術的總體并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%，Buck 筋膜整體覆蓋TIP 手術（A 組）的總體并發(fā)癥、尿道瘺和冠狀溝瘺的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)肉筋膜交叉覆蓋TIP 手術（B 組）。這說明本方法改良的TIP 手術可以顯著減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究病例應用Buck 筋膜聯(lián)合陰莖頭兩翼組織整體解剖覆蓋技術，該技術的形成是通過對比尿道下裂患者與正常兒童陰莖海綿體解剖結構的異同，發(fā)現(xiàn)尿道下裂患者陰莖海綿體腹側Buck 筋膜在尿道板上方中斷缺失（圖2A、圖2B），而傳統(tǒng)TIP 手術及大部分改良手術是將尿道兩側的Buck 筋膜切斷向中央包繞成形尿道（圖2C、圖2D），因此術后陰莖腹側局部的Buck 筋膜是中斷的，而依靠陰莖皮膚淺筋膜覆蓋尿道。本研究中的改良方法是將尿道板兩側的Buck 筋膜切開后連同陰莖頭兩翼組織向兩側先游離，再整體覆蓋在成形尿道表面，從而恢復尿道外可以有Buck 筋膜覆蓋的陰莖正常解剖結構（圖2E、圖2F）。

陳方等提出尿道下裂術后評價體系的問題，認為目前判斷尿道下裂尿道修復重建手術的效果主要基于手術后并發(fā)癥的類型以及并發(fā)癥發(fā)生率高低，而不是手術目標實現(xiàn)與否，所以術后陰莖外觀的評價還是非常困難的［19，20］。而本研究使用的改良方法有如下優(yōu)點： ①恢復陰莖體、尿道正常的解剖覆蓋結構； ②Buck 筋膜質(zhì)地堅韌，覆蓋確切，中線處縫合后可以顯著地減少成形尿道張力的作用；③與陰莖頭兩翼整體解剖游離，可以保持冠狀溝處組織的連續(xù)性，減少冠狀溝瘺和陰莖頭裂開的發(fā)生； ④Buck 筋膜組織覆蓋后，背側包皮的肉筋膜仍然可以對中線處進行二次覆蓋。經(jīng)過此種改良方法的TIP 手術后陰莖外觀飽滿，腹側組織厚實，術后可以使陰莖體外觀美觀，更接近正常陰莖體外觀。

圖2 Buck 筋膜聯(lián)合陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術改良TIP 手術示意圖 注 A：正常陰莖體橫斷面解剖，藍色為陰莖深筋膜即Buck 筋膜； B：尿道下裂患者陰莖橫斷面示意圖，顯示陰莖下方尿道板周圍Buck 筋膜缺失； C：傳統(tǒng)TIP 手術將兩側Buck切斷向中央包繞尿道； D：傳統(tǒng)TIP 手術用陰莖淺筋膜覆蓋尿道，造成Buck 筋膜中斷； E：本改良方法將尿道板兩側Buck 筋膜向兩側游離至陰莖海綿體2點、10點處； F：將兩側Buck 筋膜向中央靠攏，覆蓋成形尿道，恢復陰莖解剖關系Fig.2 Modified TIP procedure of integral covering technique of Buck's fascia plus glans wings

本研究采用的Buck 筋膜覆蓋方法初用時有一定的難度，對手術者的手術技能有一定要求。初學者可能會出現(xiàn)解剖Buck 筋膜時的層次掌握不好，切開過深損傷Buck 筋膜下方的白膜造成海綿體外露出血，過淺會造成Buck 筋膜過薄或破損，最終無法有效地覆蓋。同時，切開部位需要緊貼尿道板兩側，否則可能造成兩側的Buck 筋膜距離過大，使縫合有張力。如果出現(xiàn)Buck 筋膜瓣質(zhì)量不佳，兩側張力大，不足以覆蓋新尿道時，有學者認為尿道成形和覆蓋的縫與緣都在腹側中線，有增加尿瘺的風險時，此改良方法并不影響應用經(jīng)典的TIP 手術包皮肉筋膜交叉覆蓋的方法對成形尿道進行覆蓋和加強。

關于陰莖下彎的矯正問題，目前主要的矯正方法有背側的白膜折疊術，或者白膜折疊術加上腹側的尿道板切除術，以及在嚴重陰莖下彎病例中使用陰莖腹側白膜切開加補片的方法［21］。Snodgrass［22］在對73例近端型尿道下裂術后并發(fā)癥的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，其最常見的術后并發(fā)癥為殘留陰莖下彎，發(fā)生率達83%，與腹側延長術后相比，復發(fā)性陰莖下彎在單純白膜折疊術后更加明顯。此后，Snodgrass 也報道了對于陰莖下彎＞30°的病例采用由陰莖腹側三道橫貫切口切開白膜的方式進行陰莖腹側延長矯正陰莖下彎的方法。本研究將腹側的Buck 筋膜和陰莖頭完全打開，從白膜上剝離后，矯正陰莖下彎的效果和Snodgrass 手術相似，術后隨訪并未發(fā)現(xiàn)陰莖下彎復發(fā)病例。本研究還發(fā)現(xiàn)手術時將Buck筋膜完全剝離后，在海綿體白膜的2點和10點位置矯正下彎的效果優(yōu)于單純的背側中線處白膜折疊術，故有理由懷疑，腹側的Buck 筋膜發(fā)育異常也是尿道下裂陰莖下彎的原因之一，但這將有待進一步的研究證實。

關于尿道下裂術后隨訪時間的問題，Lucas 等［23］研究顯示，接受尿道下裂修復的患者中，術后第一年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥只占47%。該研究認為大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生或被發(fā)現(xiàn)需在術后1年以上。因此，建議對行尿道下裂修補術的患者進行長期隨訪，以充分發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。本研究中術后隨訪不足1年的患者有31例（24.2%），故對這一部分的病例可能還有待進一步隨訪以了解術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

綜上，應用Buck 筋膜聯(lián)合陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術改良的TIP 手術修復兒童尿道下裂是安全有效的。該手術方式可以盡可能地恢復陰莖解剖結構并降低TIP 手術后尿道瘺，特別是冠狀溝瘺的發(fā)生率，術后陰莖外觀美觀，值得推廣。