糖化血紅蛋白濃度對急性冠脈綜合征患者院內(nèi)預后的預測價值

康 伊，孫蔚雯，崔 賽，王 晶，逯春鵬

（清華大學第一附屬醫(yī)院心臟中心，北京 100016）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侨虻闹饕劳鲈蛑?，中亞地區(qū)人群冠心病病死率最高。隨著我國老齡化進展，冠心病的發(fā)病率和病死率逐年升高。冠心病的臨床表現(xiàn)可分為急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠狀動脈綜合征［1］。ACS 包括ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）。ACS，尤其是急性心肌梗死的患者，發(fā)生心力衰竭、死亡等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的風險高［2-4］。因此，評估ACS 患者預后對降低MACE 發(fā)生率至關(guān)重要。研究提示糖尿病患者更易并發(fā)冠心病，血糖濃度與ACS 患者預后相關(guān)［5-6］。糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）能夠反映患者近8～12 周的平均血糖濃度，可以相對穩(wěn)定地表現(xiàn)患者血糖控制濃度。本研究旨在評估HbA1c 對ACS 患者院內(nèi)預后的預測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究回顧性收集清華大學第一附屬醫(yī)院2015 年1 月至2019 年8 月診斷為ACS 的患者。入選標準：年齡≥18 歲男性或非妊娠女性，行急診冠狀動脈造影檢查明確存在至少一支冠狀動脈狹窄≥50%；排除標準：未行HbA1c 檢查的患者。實際錄入患者461 例，其中診斷為STEMI 309 例、NSTEMI 119例、UA 33例。入選患者均行急診冠狀動脈造影檢查，其中422 例行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療。依據(jù)美國糖尿病協(xié)會指南將患者分為非糖尿病組（HbA1c＜5.7%，n=162）、糖尿病前期組（HbA1c=5.7%～6.4%，n=123）及糖尿病組（HbA1c≥6.5%，n=176）。

1.2 收集基線臨床資料

通過清華大學第一附屬醫(yī)院電子住院病歷系統(tǒng)收集患者的年齡、性別、體質(zhì)量、身高、原發(fā)性高血壓（高血壓）史、吸煙史、肌鈣蛋白T（troponin T，TNT）、血脂、HbA1c，經(jīng)胸超聲心動圖檢查測量患者的左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），急診PCI 治療和住院期間藥物治療等。

1.3 臨床終點定義

本研究主要終點為院內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括全因死亡、再梗死、急性或亞急性支架內(nèi)血栓、心力衰竭和心源性休克。次要終點分別為全因死亡、再梗死、急性或亞急性支架內(nèi)血栓、心力衰竭和心源性休克。

1.4 統(tǒng)計學分析

計量資料以（）表示，計數(shù)資料以［n（%）］表示。應用單因素方差分析或Kruskal-Wallis 檢驗評估計量資料，χ2檢驗或Fisher精確檢驗評估計數(shù)資料。采用Logistic 回歸分析評估HbA1c 對ACS患者院內(nèi)預后的影響。變量有年齡，性別，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），急診PCI 治療TNT，總膽固醇（total cholesterol，TC），低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C），HbA1c，LVEF，住院期間藥物治療［包括阿司匹林、P2Y12 受體拮抗劑、β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）］。結(jié)果以比值比（odds ratios，OR）和95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評估HbA1c 預測ACS 患者院內(nèi)MACE 發(fā)生率的截點、敏感度、特異度和曲線下面積。應用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同糖化血紅蛋白濃度ACS 患者的基線臨床資料比較

3 組患者年齡、高血壓史、吸煙史、TNT、TC、LDL-C、LVEF、阿司匹林、P2Y12 受體拮抗劑、他汀類藥物、β受體阻斷藥、ACEI/ARB 和診斷比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而性別、BMI 和急診PCI 治療比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1和表2。

2.2 不同糖化血紅蛋白濃度ACS 患者院內(nèi)終點事件發(fā)生率比較

院內(nèi)主要終點事件中HbA1c≥6.5%組的MACE發(fā)生率最高26（14.8%），各組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；次要終點事件中仍以HbA1c≥6.5%組的各不良終點事件發(fā)生率最高，分別為全因死亡12（6.8%）例、再梗死1（0.6）例、支架內(nèi)血栓5（2.8%）例、心力衰竭8（4.5%）例和心源性休克19（10.8%）例，見表3。

2.3 以MACE 作為終點事件的ACS 患者的Logistic回歸分析結(jié)果

ACS患者的單因素Logistic回歸分析中HbA1c的OR值為1.274，95%CI 為1.080～1.503，P值為0.004，在主要終點事件評估中有統(tǒng)計學意義；多因素Logistic 回歸分析同樣提示HbA1c 濃度在主要終點評估中有統(tǒng)計學意義，其OR值為1.312，95%CI為1.016～1.695，P值為0.038，見表4。

表1 不同HbA1c 濃度ACS 患者臨床計量基線資料比較 ［］

表1 不同HbA1c 濃度ACS 患者臨床計量基線資料比較 ［］

表2 不同HbA1c 濃度ACS 患者的臨床計數(shù)基線資料比較 ［n（%）］

表3 ACS 患者院內(nèi)終點事件發(fā)生率比較 ［n（%）］

2.4 ROC 分析HbA1c 預測ACS 患者院內(nèi)MACE 發(fā)生率的結(jié)果

ACS 患者的ROC 分析提示HbA1c 預測ACS 患者院內(nèi)MACE 發(fā)生率的截點為5.85%，敏感度為80.9%，特異度為41.5%，曲線下面積為0.628，見圖1。

2.5 以MACE 作為終點事件的心肌梗死患者的單因素Logistic 回歸分析結(jié)果

STEMI患者中單因素Logistic回歸分析HbA1c的OR值為1.276，95%CI 為1.066～1.528，P值為0.008；多因素Logistic 回歸分析HbA1c 的OR值為1.348，95%CI 為1.005～1.810，P值為0.047。NSTEMI 患者的單因素Logistic回歸分析HbA1c的OR值為1.232，95%CI 為0.826～1.839，P值為0.306；多因素Logistic回歸分析HbA1c 的OR值為1.220，95%CI 為0.706～2.108，P值為0.476，見表5 及表6。

表4 以MACE 作為終點事件的ACS 患者的Logistic 回歸分析結(jié)果

圖1 HbA1c 預測ACS 患者院內(nèi)預后的ROC 圖

表5 以MACE 作為終點事件的心肌梗死患者的單因素Logistic 回歸分析結(jié)果

表6 以MACE 作為終點事件的心肌梗死患者的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.6 ROC 分析HbA1c 預測STEMI 及NSTEMI 患者院內(nèi)MACE 發(fā)生率的結(jié)果

ROC分析提示HbA1c預測STEMI及NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生率的截點均為5.85%。其中STEMI患者的敏感度為78.4%，特異度為42.6%，曲線下面積為0.625；NSTEMI患者的敏感度為90.0%，特異度為40.4%，曲線下面積為0.643，見圖2 及圖3。

3 討論

HbA1c 是血液中葡萄糖和血紅蛋白非酶促縮合反應的產(chǎn)物，合成緩慢且不可逆，其濃度與平均血糖濃度呈正相關(guān)，持續(xù)存在于紅細胞的生命周期中，能夠評估患者近8～12 周的平均血糖濃度，可以更加穩(wěn)定地反映患者血糖控制水平［7-8］。

圖2 HbA1c 預測STEMI 患者院內(nèi)預后的ROC 圖

圖3 HbA1c 預測NSTEMI 患者院內(nèi)預后的ROC 圖

血糖濃度升高會影響冠心病等心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展。黃欣等［9］應用血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c≥6.5%的ACS 患者冠狀動脈的最小管腔面積更小、斑塊負荷更重、斑塊破裂的發(fā)生率更高。還有研究發(fā)現(xiàn)HbA1c 濃度越高，冠狀動脈病變評分及多支冠狀動脈病變發(fā)生率越高［10-11］。ACCORD 研究提示HbA1c 濃度每增加1%，病死率升高約20%［12］。本研究發(fā)現(xiàn)隨著HbA1c 濃度升高，ACS 患者的不良終點事件發(fā)生率也逐漸增加，尤其是MACE、死亡及心源性休克（P值分別為0.031、0.010及0.045）。并且，Logistic回歸分析提示HbA1c 是ACS 的危險因素（單因素OR值為1.274，多因素OR 值為1.312）。結(jié)合之前的研究結(jié)果，證實HbA1c 是ACS 患者院內(nèi)MACE 發(fā)生的危險因素之一。這可能與體內(nèi)長期高血糖濃度能夠增強氧化應激反應、增加血小板黏附作用、引起內(nèi)皮功能紊亂，促進心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)［13-15］。湯勇等［16］對517 例ACS 患者分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c 濃度≥6.5%的患者院內(nèi)病死率為14.5%，而HbA1c 濃度正常的患者院內(nèi)病死率僅為5.6%。本研究通過ROC 評估HbA1c 預測ACS 患者發(fā)生院內(nèi)MACE事件的截點為5.85%，這說明對于ACS 患者需要進行較嚴格的HbA1c 濃度控制。

心肌梗死患者的心肌缺血、壞死，對心臟結(jié)構(gòu)和功能均有嚴重損傷，導致MACE 發(fā)生，高HbA1c濃度的急性心肌梗死患者有較高的MACE 發(fā)生率［17-19］。El-Sherbiny 等［20］研究發(fā)現(xiàn)，非糖尿病的STEMI 患者中高HbA1c 濃度與嚴重冠心病發(fā)生率、低完全血運重建率及高病死率相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)STEMI 及NSTEMI 患者Logistic 回歸分析中OR值均＞1，提示HbA1c 濃度與心肌梗死患者的院內(nèi)MACE 發(fā)生率有關(guān)。ROC 評估HbA1c 預測心肌梗死患者發(fā)生院內(nèi)MACE 的截點與ACS 患者一致，也為5.85%。因此，對于心肌梗死患者需要密切監(jiān)測HbA1c 濃度，有助于減少MACE 的發(fā)生，改善患者預后。

本研究也存在一些不足。本研究為回顧性單中心研究，未能校正一些變量，并需在多中心研究中進一步證實。并且，本研究僅觀察了院內(nèi)預后，仍需進一步隨訪來評估HbA1c 與ACS 患者長期預后的相關(guān)性。

本研究回顧性分析了HbA1c 濃度對ACS 患者院內(nèi)預后的影響，提示高HbA1c 濃度是ACS 患者院內(nèi)MACE 的危險因素，HbA1c 與ACS 患者院內(nèi)MACE 風險相關(guān)。