楊文柏,伍文彬,陳崇利,曾子鍵,梁超)
(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川 成都 610075)
扶木意指扶助肝木,包含疏肝、養(yǎng)肝、清肝等治法。先天之本代指腎臟,后天之本即指脾胃,意在強調(diào)腎和脾胃在人體整個生命活動中的重要作用[1]。前人以肝腎同源立論探討肝腎兩臟生理病理,及腎病治肝、肝腎同治等的可行性[2],亦有以調(diào)肝達和為治療脾胃病要點,并以調(diào)暢氣機、調(diào)和氣血、調(diào)治寒熱、化痰除濕為治則[3]。《靈樞·外揣》云“故遠者司外揣內(nèi),近者司內(nèi)揣外”[4],認為通過觀察外物,以點查面,以面知點,尋找內(nèi)外變化規(guī)律。中醫(yī)借用取類比象之意,以五行理論類比于臟腑經(jīng)絡(luò),建立相應(yīng)辨證論治體系。生活中常聞及植樹造林、防止水土流失等,故筆者由此切入,認為調(diào)肝之法不僅可單方面扶助脾腎,更可使臟腑間關(guān)系更加穩(wěn)定,而使先后天之本復(fù)歸于常而相互滋長,對老年衰老性疾病具有指導意義,并延伸至其法度的具體應(yīng)用,詳述于下。
在日常生活中植樹造林常被人們提及,其目的在于防治風沙、穩(wěn)固水土。中醫(yī)認為天人合一,可司外揣內(nèi),若以五行觀之,樹根于土而四布以固土,頗有肝木疏土之象;草木汲水上榮而載水,亦有水得肝木布散之象。是故以天而言,扶助木氣可穩(wěn)固水土。以人應(yīng)之,當可扶助肝木以榮養(yǎng)腎水、脾土而強先后天。
從肝主疏泄而言,疏利血氣津液,腎臟與脾胃得其敷布而榮養(yǎng),其一也;調(diào)節(jié)性與生殖,與腎主藏精協(xié)調(diào)平衡,其二也;促進膽汁分泌排泄,和協(xié)脾胃升降運化,其三也。
由肝主藏血而言,肝腎同居于下焦,肝腎中精血均起源于先天之精,又均賴后天脾胃充養(yǎng);同時肝腎精血之間又能互化,故言精血同源[2]。腎精化生肝血,使肝臟陰血充盈,抑制肝陽上亢,維持肝陰肝陽動態(tài)平衡;肝血充養(yǎng)腎精,以維持腎陰、腎陽協(xié)調(diào)平衡。
從五行而言,木克土,但單方面的“克伐”不足以完全闡述相克之意。尤在涇于《醫(yī)學讀書記》言及“所謂相克者,不過制其太過而使歸于平,非斬絕滅竭之謂也;又以抑其浮盛,而使還于根,以為生發(fā)之兆,雖相克而實相成也”[5],木土之間亦有此意,脾土太過為肝木所制則不致亢逆而為害。
由上可知,若肝木暢達則腎與脾胃皆得其助益。
《素問·陰陽類論》中雷公認為“春甲乙青,中主肝……臣以其藏最貴”[6],雖五臟升降相因,以從容為貴,但肝木在臟腑升降的啟動作用尤當引起重視。木有生生之機,五行以肝木升發(fā)為始,其余四行隨之生升,五行依序環(huán)周不休,氣血隨之健運暢達。若肝木升發(fā)失宜,則臟腑包括脾腎隨之擾動而為病。
《素問·生氣通天論》曰“陰者,藏精而起亟也,陽者,衛(wèi)外而為固也”[6],筆者認為可將本句拆解,藏精強調(diào)腎水之功,起亟當為強調(diào)肝木之用。劉力紅等認為起亟即起而應(yīng)付各種突然變化的需要[7],而肝主疏泄,又呼肝為罷極之本,與隨用隨應(yīng)之意并行不悖。精藏于先而亟起于后,藏精之用在于起亟之需,故稱其“藏精而起亟”,強調(diào)肝木應(yīng)變的重要性。陰精隨肝木疏泄而起,應(yīng)于陽氣而固密周身氣血陰陽,故可體格強健,不輕易為外界所煩擾。若內(nèi)外擾動伊始,肝木首當其沖,此為平抑之始,而不必為其本身之過。
“肝者,將軍之官,謀慮出焉?!背鲎浴端貑枴れ`蘭秘典論》[6],張寶成等認為肝具“曲直”之性,有柔和而剛毅不屈之象,謀慮于內(nèi),陽剛其外,如將軍之職能,內(nèi)安黎民,外御敵侵[8]。考《說文解字》“將,帥也,從寸”[9],段玉裁注曰:“必有法度而后可以主之先之,故從寸”,故肝以將軍之姿攘外安內(nèi),維持臟腑間法度的正常施為。即肝木在臟腑升降中的始動以應(yīng)常,肝木生于腎水,先于他臟,起亟而應(yīng)變,一如將軍之態(tài),維持臟腑間的穩(wěn)定。
肝體陰而用陽,故扶木之法應(yīng)著手于助益體用兩方面,調(diào)和二者關(guān)系,同時當隨其本性,敷和為平。
各臟腑體、用關(guān)系皆有體陰與用陽兩個方面,這種以陰陽、臟腑學說為理論基礎(chǔ)總結(jié)的對立統(tǒng)一關(guān)系,在肝臟的生理活動、病理變化中表現(xiàn)得較他臟更為突出[10],主要表現(xiàn)在肝主疏泄與藏血兩方面。故治療上分別以調(diào)氣和血、填精補血為大法。然凡可條暢氣血與充裕精血之法皆可扶木,不外助肝疏泄、榮養(yǎng)肝血之意,由是則祛風、除濕、清熱、消食、化痰、養(yǎng)陰生津、溫陽益氣等法均為其變通之策,使肝木調(diào)和則偏亢自除。
據(jù)《素問·五常政大論》所載,木運之紀,平氣名曰敷和,不及為委和,太過為發(fā)生[6]。肝木本性宜以“敷和”平氣為準[11],如“陽舒陰布,五化宣平,其氣端,其性隨,其用曲直,其類草木,其化生榮,其政發(fā)散,其候溫和”[6]等所述,當以隨和柔潤之品,借溫煦發(fā)散之性,如麥芽、佛手、香附之品,隨其本性,以平為期。
首先,張仲景在運用小建中湯與吳茱萸湯治療中焦虛寒、肝脾不和證與肝胃虛寒、濁陰上逆證即彰現(xiàn)此法則。兩方組成分別為飴糖、桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草與吳茱萸、人參、生姜、大棗。吳鞠通言治中焦如衡,非平不安,而小建中以桂枝湯為基礎(chǔ)調(diào)和營衛(wèi)、榮養(yǎng)太陰;《素問·臟氣法時論》云“肝苦急,急食甘以緩之”[6],故以飴糖緩肝木之急;倍芍藥使方義更側(cè)重酸甘化陰而涵養(yǎng)肝木之本。由是則肝木得榮,脾土亦得肝木蔭庇而滋長?!端貑枴づK氣法時論》又云“肝欲散,急食辛以散之,用辛補之”[6],吳茱萸湯中以吳茱萸辛溫走竄為君,使肝木得以溫煦升達,則上泛之濁陰自當潛降消散,配以人參大補元氣,姜棗顧護中焦,使先后天相互滋長亦不致有揠苗助長之嫌。
其次,吳鞠通之青蒿鱉甲湯亦蘊含此法。青蒿鱉甲湯由青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮組成。主治溫病后期,邪伏陰分證。方中以生地、知母清熱育陰為基礎(chǔ),丹皮清解血分郁火,鱉甲養(yǎng)陰并入絡(luò)搜邪,青蒿引邪自少陽而外散,并引以芳香之性醒而解余藥礙胃之憂。需特別注意的是,吳鞠通在養(yǎng)陰清熱的同時,借青蒿、丹皮將木氣宣通,于攻邪同時留先后天以余地,待邪除自是生機盎然。
劉XX,女,86 歲,既往肺癌伴肝轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移、急性左心衰、阻塞性肺炎等病史,予亞胺培南抗感染、托拉塞米利尿、美托洛爾控制心率等對癥治療,療效欠佳。癥見:少神,消瘦,全身乏力,不知饑飽,食不知味,氣促胸悶,動則喘甚,發(fā)熱,以午后至夜間為甚,汗少,小便黃,大便粘滯不爽。舌淡紅苔白厚,干結(jié)如積粉,脈象應(yīng)指模糊,節(jié)律不齊。辨證為邪伏膜原,選方以達原飲加味,具體方藥如下:檳榔20g 草果10g 厚樸20g 黃芩15g 知母15g 白芍15g 甘草6g 麥芽30g 茵陳20g 2 劑。二診:納差大致同前,熱已退,可稍進食水,喘促稍減,大便稀溏,大便量及大便次數(shù)均明顯增加。舌淡紅苔薄白膩,欠潤,脈細??紤]濕濁漸化,易為藿香正氣加減,具體方藥如下:藿香15g厚樸10g 茯苓25g 蒼術(shù)18g 姜半夏10g 豆卷15g 佛手15g 麥芽30g 茵陳 18g 玉竹15g 2 劑。三診:納差較前稍好轉(zhuǎn),食可知味,大便量及次數(shù)漸減,質(zhì)地偏稀。舌淡紅苔薄白微膩,脈弦細沉取無力。效不更方,加生曬參5g 麥冬12g 五味子5g益氣養(yǎng)陰。四診:納差好轉(zhuǎn),大便大致正常,舌淡紅苔薄白中心稍膩,脈弦細,右脈沉取有力,左脈弱。以蒼術(shù)易為麩炒白術(shù),稍減生脈飲劑量。后轉(zhuǎn)以張錫純升陷湯并合保和丸之意加減善后。
按:本案患者虛實夾雜,初診實邪壅滯,內(nèi)外交阻,事急從權(quán),故選達原飲徑以氣味雄烈之品為先導,配以濡潤防殺伐太過,并少引生生之機,待氣血稍和暢通達,則濕濁自隨糟粕由魄門而出,郁熱、喘促等亦隨之漸解。后轉(zhuǎn)以柔潤隨和并兼通達之法,敷和以平而肝木暢達,復(fù)以滋先后天之法自可期事半功倍。