自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣陰兩虛兼瘀證）的臨床觀察*

李明子 蔡 群 宋宇新 王愛亮 季凌燕（江蘇省啟東市中醫(yī)院，江蘇 啟東 226200）

冠心病是由于冠脈血管狹窄、閉塞或痙攣而造成心肌細胞缺血的心臟病，根據(jù)發(fā)病的輕重緩急，可將其分為急性冠脈綜合征和慢性心肌缺血綜合征［1-2］。穩(wěn)定型心絞痛屬于后者，是由于動脈粥樣硬化造成冠狀動脈狹窄程度加重，心肌出現(xiàn)急劇缺血、缺氧，出現(xiàn)胸部陣發(fā)性、壓榨樣或緊縮樣疼痛等癥狀［3］。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病率和病死率不斷增長［4］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的方法主要采用抗凝、擴冠、調(diào)脂及外科手段等，但存在藥物副作用多、手術(shù)禁忌證多、經(jīng)濟負擔(dān)重等問題［5］。中醫(yī)將冠心病心絞痛納入“胸痹”“心痛”范疇，既往研究［6］發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在冠心病穩(wěn)定型心絞痛的治療中具有毒副作用小、風(fēng)險低、療效良好等獨特優(yōu)勢。因此本研究旨在觀察自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣陰兩虛兼瘀證）的臨床療效，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實用內(nèi)科學(xué)》［7］與《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》［8］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中胸痹（氣陰兩虛兼瘀證）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［9］制定。穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重度分級標(biāo)準(zhǔn)參照加拿大心血管病學(xué)會CCS心絞痛嚴(yán)重分級。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合胸痹的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣陰兩虛兼瘀證者；經(jīng)冠脈CT或冠脈造影檢查確診者；心絞痛CCS分級為Ⅰ～Ⅲ級者；心電圖有心肌缺血的ST-T段改變；年齡40～75歲；依從性良好；簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合中、西醫(yī)診斷者；合并高血壓、心律失常者；其他原因所致胸痛者；合并肝、腎功能不全；精神障礙者；對本研究應(yīng)用藥物成分過敏者；依從性差者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2019年12月啟東市中醫(yī)院收治并確診為冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣陰兩虛兼瘀證）患者60例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組與對照組各30例。治療組中男性14例，女性16例；年齡46～74歲，平均（64.51±7.74）歲；病程8個月至12年，平均（4.50±1.23）年；心絞痛CCS分級為Ⅰ級10例，Ⅱ級12例，Ⅲ級8例。對照組中男性17例，女性13例；年齡48～73歲，平均（65.01±7.64）歲；病程1～11年，平均（4.47±1.19）年；心絞痛CCS分級為Ⅰ級7例，Ⅱ級14例，Ⅲ級9例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者治療期間均予戒煙酒、低脂飲食、注意休息、適當(dāng)勞作等指導(dǎo)。對照組參照《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》［8］予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、擴張冠脈、控制心率治療，包括阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078）每次100 mg，口服，每日1次；辛伐他汀片（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000008）每次20 mg，口服，每日1次；單硝酸異山梨酯緩釋片（上海愛的發(fā)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991019）每次20 mg，口服，每日2次；酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391）每次25 mg，口服，每日2次。治療組在對照組基礎(chǔ)上予以自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯：太子參、赤芍、丹參、酸棗仁、柏子仁各15 g，生地黃、川芎、麥冬、柴胡、當(dāng)歸、炙甘草各10 g，桃仁、紅花各9 g，五味子、桔梗、枳殼各6 g。水煎分早晚飯后溫服。兩組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床療效、主要癥狀積分、硝酸甘油減停率、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)及B型尿鈉肽（BNP）水平。硝酸甘油停減率=（治療前口服片數(shù)-治療后口服片數(shù)）/治療前片數(shù)×100%，停藥：治療后硝酸甘油完全停用。減量：治療后用量減少≥50%。不變：治療后用量減少＜50%。加量：治療后用量增加。采集兩組治療前后外周靜脈血，對內(nèi)皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）及BNP水平進行測定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［11］制定。1）心電圖療效。顯效：靜息時心電圖恢復(fù)到正?；蜈呌谡！Ｓ行В篠T段降低在治療后回升0.05 mV以上，未達到正常水平。無效：心電圖與治療前基本相同。加重：ST段與治療前相比，降低0.5 mV以上。其他：不納入心電圖療效比較。2）心絞痛療效。從發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度方面進行評價，顯效：癥狀消失或基本消失。有效：心絞痛明顯減輕，癥狀明顯緩解。無效：癥狀與治療前基本相同。加重：心絞痛較治療前加重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心電圖療效比較 見表1。治療組心電圖改善總有效率優(yōu)于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組心電圖療效比較（n）

2.2 兩組心絞痛療效比較 見表2。治療組心絞痛改善總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組心絞痛療效比較（n）

2.3 兩組治療前后主要癥狀積分比較 見表3。兩組治療后胸悶、胸痛、氣短、心悸癥狀評分均低于治療前，治療組治療后胸悶、胸痛、氣短、心悸癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后主要癥狀積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后主要癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后胸悶4.16±1.33 1.00±0.31*△4.21±1.28 2.08±0.64*胸痛4.09±1.12 0.87±0.24*△4.23±1.08 1.96±0.75*氣短4.01±1.23 0.54±0.17*△3.97±1.11 1.76±0.41*心悸3.84±0.51 0.73±0.25*△3.70±0.63 1.91±0.57*

2.4 兩組治療前后ET-1、NO、BNP比較 見表4。兩組治療后ET-1、BNP水平均低于治療前，NO水平高于治療前，治療組治療后ET-1、BNP水平低于對照組，NO高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后ET-1、NO、BNP比較（±s）

表4 兩組治療前后ET-1、NO、BNP比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后ET-1（pg/mL）96.53±7.81 67.74±5.14*△95.62±7.79 84.41±6.23*NO（μmol/mL）44.51±5.12 69.51±6.23*△46.07±5.31 55.41±5.89*BNP（ng/L）387.45±51.33 71.54±11.42*△389.17±50.87 161.28±26.54*

2.5 兩組硝酸甘油減停率比較 見表5。治療組硝酸甘油減停率低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組硝酸甘油減停率比較（n）

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組治療期間血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均未見明顯異常，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

冠心病穩(wěn)定型心絞痛是心肌供氧與需氧不平衡引發(fā)心肌缺血缺氧而產(chǎn)生的結(jié)果，是心內(nèi)科的常見疾病之一［12］。中醫(yī)藥以整體觀為指導(dǎo)，通過系統(tǒng)治療，具有毒副作用小、風(fēng)險低等優(yōu)勢，對冠心病穩(wěn)定型心絞痛的治療具有一定意義。該病可歸于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，病位在心，與肝、脾、腎等臟腑相關(guān)，病機在于本虛標(biāo)實，本虛者有心氣、心血、心陰、心陽之分，以氣陰兩虛為主；標(biāo)實指氣滯、血瘀、痰濁等，以血瘀為多見。清代王清任在《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》中特別強調(diào)氣虛與血瘀的病理關(guān)系，元氣為一身之正氣，如若元氣虛弱則無力鼓動氣血運行，以致瘀血形成，表現(xiàn)出心痛癥狀，從而揭示了因虛致瘀的作用基礎(chǔ)。對于氣陰兩虛兼瘀證胸痹，本虛為氣虛、陰虛，標(biāo)實為血瘀，因此治療應(yīng)遵循標(biāo)本同治、攻補兼施的原則，即益氣養(yǎng)陰以治其本，祛瘀止痛以治其標(biāo)。

本研究所用自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯是本院多位名醫(yī)根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出的治療胸痹（氣陰兩虛兼瘀證）的藥方，方中太子參、生地黃養(yǎng)陰生津；麥冬養(yǎng)陰潤肺、益胃生津，與酸棗仁、柏子仁可助益氣養(yǎng)陰之功；白芍養(yǎng)血和營、緩急止痛；丹參祛瘀止痛、涼血消癰，配以紅花、川芎活血祛瘀、通脈止痛；五味子益氣生津、養(yǎng)心斂汗；甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、行氣止痛、攻補兼施之功。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，太子參中多糖類化合物能夠顯著減輕心肌細胞損傷，抑制心肌細胞凋亡，促進氧自由基清除，具有明顯的降脂、抗氧化作用［13-14］。丹參對缺血心肌有不同程度的保護作用，能夠減輕缺血心肌受損，具有抗血小板聚集、抗凝、促進纖溶的作用［15］。麥冬總皂苷通過拮抗H2O2誘發(fā)的氧化及炎癥反應(yīng)，進而保護血管內(nèi)皮細胞，以減輕心肌細胞的損害［16］。酸棗仁具有良好的抗心律失常、降血脂、增加免疫功能的作用［17］。五味子活性成分五味子乙素通過提升心肌成纖維細胞超氧化物歧化酶的活力，進而抑制心室重構(gòu)［18］。本研究結(jié)果顯示，治療組心絞痛療效、主要癥狀積分、硝酸甘油停減率均優(yōu)于對照組，說明自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯能夠改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣陰兩虛兼瘀證）患者的臨床癥狀，緩解心絞痛嚴(yán)重程度，減少硝酸甘油用量。

研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細胞功能障礙是冠心病穩(wěn)定型心絞痛的主要病理過程，而ET-1和NO是重要的血管內(nèi)皮功能相關(guān)細胞因子。其中NO是一種由內(nèi)皮細胞合成的重要血管活性物質(zhì)，對抗血小板聚集、阻止氧自由基增加、減輕動脈粥樣硬化具有重要意義，當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)皮細胞功能障礙時，ET含量增加，NO生成減少，加重心肌細胞損傷［19-20］。BNP則是一種具有擴張血管、分解心肌細胞脂肪、利尿的多肽，對冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后具有重要作用［21］。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后ET-1、NO、BNP水平優(yōu)于對照組，說明自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯能夠改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣陰兩虛兼瘀證）患者的血管內(nèi)皮功能。

綜上所述，采用自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣陰兩虛兼瘀證），能夠有效緩解患者的胸悶、胸痛等臨床癥狀，減少硝酸甘油用量，改善內(nèi)皮功能，不良反應(yīng)小，具有一定優(yōu)勢，但心電圖指標(biāo)改善效果不明顯。限于時間、條件等因素，本研究存在納入樣本量較小、觀測指標(biāo)較少等不足之處，有待進一步探討。