基于五臟生血理論淺析血虛致哮

唐雙，楊繼，王強

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

0 引言

支氣管哮喘是臨床上的多發(fā)病、常見病，并且在全世界范圍之內(nèi)，其發(fā)病率逐年增加。其典型的臨床表現(xiàn)是重復(fù)發(fā)生的喘息、胸悶、氣急、咳嗽及喉間哮鳴音，屬于中醫(yī)“哮”病范圍。一般認為，哮喘發(fā)生的病因病機為宿痰伏肺，受外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志不遂、體虛勞倦等要素誘發(fā)，伏痰隨氣而升，相互搏結(jié)，礙阻于氣道而致氣道痙攣，肺失宣降而致氣急喘促，病情纏綿難愈。筆者認為五臟皆可生血，五臟生血的功能失調(diào)亦會招致哮喘的發(fā)作，以此豐富中醫(yī)哮喘的病因病機，為臨床診治提供新的思路。

1 歷代醫(yī)家對五臟血虛致哮的認識

有關(guān)五臟生血的闡述早在《內(nèi)經(jīng)》中就有所提及，五臟各自的生血功能的正常發(fā)揮與否，對哮喘的發(fā)作及轉(zhuǎn)歸亦起著重要作用，哮喘發(fā)作的病位在肺，亦和五臟緊密相關(guān)，在《素問·咳論》中載道：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！笔状蚊鞔_提出咳嗽與五臟相關(guān)，可見哮喘治療重治肺卻不止于肺?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中云：“人之所有者，血與氣耳?！毖切纬扇梭w和維持人體生命活動的根本物質(zhì)之一，精血運轉(zhuǎn)于周身，內(nèi)至臟腑，外達肢節(jié)，周而復(fù)始并充盈敷濡于肺，若五臟生血功能失節(jié)，血虛失養(yǎng)，則陰津乏源，澀肺宇之脈，最終金失血養(yǎng)，而致肺失濡養(yǎng)或瘀阻肺絡(luò)，肺不能宣發(fā)肅降，從而誘發(fā)哮喘。北宋《太平圣惠方》中認為肺血虧虛，氣失所主，壅聚于肺，肺氣升降失常則發(fā)為咳喘。明代《醫(yī)學(xué)入門》認為哮喘血虛者，陽無所依托而上奔，以至哮喘發(fā)作，并選用四物湯倍芍藥，輔以人參，五味子治療。清代唐容川在《血證論》中云：“血虛則火盛津傷，肺葉痿而不下垂，故氣不得降，喘息鼻張，甚則鼻敞若無關(guān)欄?！边@一觀念指出了血虛致哮的重要病機。清代吳儀洛在《成方切用》一書中也指出婦人產(chǎn)后血海易虛，故氣喘、呼吸困難等危癥容易發(fā)作。當(dāng)代醫(yī)家李今也庸認為失血是導(dǎo)致咳喘的病因之一，并擅長用百合固金湯加減治療喘證?，F(xiàn)代研究[1]也發(fā)現(xiàn)貧血會導(dǎo)致相關(guān)呼吸系統(tǒng)癥狀，譬如胸悶、氣喘、呼吸艱難等，因為血紅蛋白降低，攜氧量不足，以致組織缺氧。肝藏血，主疏泄，能調(diào)理全身之血，心主血，取中焦致精汁并奉心化赤。脾胃者，氣血生化之源，與心共奏運轉(zhuǎn)血液之功，肺朝百脈，主治節(jié)，生宗氣，布血于周身，腎主藏精，精血互化，以下分別從五臟生血角度淺析血虛導(dǎo)致哮喘。

2 肝生血的生理基礎(chǔ)

肝五行屬木，主升發(fā)，與春氣相通應(yīng)，充滿了生機，肝借其生發(fā)之性，化生氣血而養(yǎng)五臟，表明肝亦可生血。再有中焦脾胃之水谷精微輸送全身，一部分轉(zhuǎn)送至肝膽，如《素問·經(jīng)脈別論篇》載：“食氣入于胃，散精于肝，淫氣于肝。”肝主疏泄，并輔助氣血化生，兩者相輔相成。

3 肝血虛致哮的病機相關(guān)性

血虛易生風(fēng)，易受外邪引動。肝無血藏則無以制衡肝氣，肝血虧虛進一步發(fā)展則致血虛生風(fēng)，風(fēng)氣通于肝，肝氣和風(fēng)氣實則同氣相求，同源而生，正如“外風(fēng)引邪，致喘發(fā)作；內(nèi)風(fēng)急作，加劇哮喘”，痰隨肝風(fēng)而升，相互搏結(jié)，以至氣道痙攣，誘發(fā)哮喘。再有虛風(fēng)內(nèi)伏于易感之體，因而更易受到外邪的引動，內(nèi)外合邪上擾于肺，致宣發(fā)肅降失節(jié)，津液輸布不能，故而積液成痰，風(fēng)痰夾雜則氣道痙攣。肝血虧虛則不能制肝氣，肝風(fēng)內(nèi)生，肝火上炎，木叩金鳴。此外，“血虛咳嗽之脈……左脈弦數(shù)，肝火煎熬，兩尺細數(shù)，腎虛水竭”，若有腎水盜肺金之母氣，又可轉(zhuǎn)歸為金不制木之患。

另外，脾胃主運化，肝主疏泄，兩者密切相關(guān)，肝血不足致疏泄失常，病及脾胃之運化而影響哮喘的發(fā)生、發(fā)展。肝木克脾土則氣血生化乏源，脾虛損及肺氣，土不生金而致正氣不足，終成“哮喘體質(zhì)”。

肝調(diào)達氣機與哮喘的相關(guān)性。肝肺為氣機升降之通道，左升右降，如龍虎回環(huán)，肝血不足，則肝疏泄失常，肝氣易郁而致升發(fā)不及，進而肺氣失宣降，津液停聚于肺，積液成痰，誘發(fā)哮喘。再有肝疏泄功能失衡，氣失調(diào)暢，氣病致血病，肝藏血不足則致血虛，脈道無血充盈則致血瘀，痰瘀互結(jié)，誘發(fā)哮喘。

另外，“肝藏血，血舍魂”。“魂”即精神或情緒，魂之安藏必依賴于肝之藏血，肝有血藏，魂則守舍，人之神志等活動就有了物質(zhì)保障。若肝藏血不足，魂失所藏，則易引起情志異常，而情志病變進而誘發(fā)或加重哮喘。

4 心生血的生理基礎(chǔ)

《內(nèi)經(jīng)》曰“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾”，最早提出了心生血的理論。并且在后世臨床治療中，“心生血”的理論也一直被運用，《內(nèi)經(jīng)》中對于“心生血”的闡釋，并非虛設(shè)，而是有待考據(jù)的[2]。中醫(yī)理論以為，“心”對血液生成起著主導(dǎo)作用。第一，奉心化赤。如《侶山堂類辯》所言：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血?！毙年柾ㄟ^溫化水谷精微，奉心化赤而為血。第二，心臟除了本身能夠生血外，亦可協(xié)助激發(fā)它臟生血。唐容川在炙甘草湯中以參、棗、姜、草，發(fā)揮中焦取汁之用，桂枝入心化氣，采其奉心化赤之用；地黃、麻仁滋補肝腎，精血互化；麥冬、阿膠補肺生血。此方以促心生血為主，兼調(diào)他臟，心生血功能減弱，則協(xié)助它臟生血的功能也降低。

5 心血虛致哮的病機相關(guān)性

氣為血之帥，血為氣之母，久病的哮喘患者，血虛及氣，導(dǎo)致心肺氣虛，心氣虛則則推動無力，血虛瘀阻；肺氣虛則宣發(fā)肅降失節(jié)，肺失通調(diào)則痰飲內(nèi)停，故礙心行血，痰瘀互結(jié)，終成窠臼，此為哮喘纏綿難愈，屢次發(fā)生之宿根。心主血，肺氣依賴于心血的充養(yǎng)，肺吸人之清氣亦須以血液為載體，并依靠心的行血功能輸養(yǎng)于全身。若有哮喘久病及心者，心之氣血陰陽不足，脈道不充，氣行無力，以至脈道瘀阻，進而影響肺之呼吸[3]。對于臨床上CVA久治不愈者，多少伴有精神上的焦慮或煩躁，擔(dān)心疾病難愈，如此日積月累耗傷心營之血，導(dǎo)致心火妄動，正常情況下，肺金受到心火的制約，兩者是動態(tài)平衡的，而心火最易擾動肺金，從而引起肺部疾病，王檀教授根據(jù)自己的多年的臨床經(jīng)驗，提出哮病主于火的新理念，并且論證了心火上炎致喘的重要性[4]。

6 脾生血之生理基礎(chǔ)

《靈樞·決氣》云“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！敝薪怪甘芗{食入之水谷，脾運化水谷之精微并化生為氣血，并輸布于五臟六腑。在《景岳全書·傳忠錄·臟象別論》中也有記錄“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾”，均表明了脾化生氣血之功。脾也主統(tǒng)血，然其統(tǒng)血之功需依賴于氣的固攝，正因脾能生血故脾可統(tǒng)血，兩者是密不可分的。

7 脾血虛致哮的病機相關(guān)性

清代何夢瑤認為：“飲食入胃，脾為運行精英之氣雖日周布臟腑，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金?！惫势⑽高\化水谷之精氣，首先上輸濡養(yǎng)于肺，如若脾生血功能減弱則肺失濡養(yǎng)，肺氣虛弱導(dǎo)致宣發(fā)肅降失調(diào)，津液不歸正化，聚濕生痰，遇外邪誘發(fā)則為哮喘?！端貑枴の迮K生成》曰：“咳嗽上氣，厥在胸中，過在手陽明、太陰”，由此可見，脾胃亦能成為哮喘發(fā)病之根。脾胃虛弱則津液停滯不行，運化失司則聚濕為痰，根藏于肺，成為哮喘發(fā)生之宿根。此外，脾胃所化之水谷精微也影響著宗氣的生成，自然之清氣與水谷精微合而為宗氣，宗氣助肺司呼吸，宗氣不足則加重哮喘的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也研究發(fā)現(xiàn)，哮喘的發(fā)病主要與過敏有緊密關(guān)聯(lián)，臨床發(fā)現(xiàn)，過敏體質(zhì)是由于肺脾氣虛、宗氣虧虛、氣機失調(diào)所導(dǎo)致，宗氣走息道，貫心脈，肺脾是生成宗氣的源泉，宗氣不足則會發(fā)展為過敏性體質(zhì)[5]。

另外，脾為后天之本，氣血生化之源，脾的生血功能正常則機體所需之營養(yǎng)物質(zhì)源源不絕。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“四季脾旺不受邪”，因而脾之生血功能旺盛對人體正氣的強弱有著直接的影響，脾虛則無力抵御外邪侵襲，外風(fēng)引邪，致喘發(fā)作，故“哮證扶正應(yīng)以扶脾為先”。

8 肺生血的生理基礎(chǔ)

肺主司一身之氣的生成和運行，《素問·五臟生成篇》言“諸氣者，皆屬于肺”，《素問·六節(jié)臟象論篇》“肺者，氣之本”，而氣參與并促進血液的化生，故肺臟在血液的生成中發(fā)揮重要作用?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此?！惫手挥蟹闻K協(xié)同諸個臟腑，才能將血化生為有用之血以營養(yǎng)周身[6]。津血同源，兩者由水谷精微化生，互滋互生，津液是血液的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，也是重要組成部分。如《靈樞·癰疽篇》云“津液和調(diào)，變化而赤是謂血”，唐容川言“肺為華蓋，肺中常有津液”，此為津液生血。

9 肺血虛致哮的病機相關(guān)性

9.1 血為氣之主，血虛則肺氣宣降不利

肺為血臟，血屬陰，主靜；氣屬陽，主動，血能載氣，血能養(yǎng)氣，肺血虧虛則肺氣不降?！短绞セ莘健返溃骸胺虍a(chǎn)后虛喘者，由臟腑不和，氣血虛傷……血沖于肺，氣與血并，故令虛喘也。”《證治準繩》有“因產(chǎn)所下過多，榮血暴竭，衛(wèi)氣無主，獨聚肺中，故令喘也”?？梢?，咳血、失血會引發(fā)咳喘，“血為氣之守”，肺血虧虛則致肺氣不足，氣無所主則肺氣不得宣降而引發(fā)咳喘?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，在臨床診治哮喘中予以養(yǎng)血之法，可顯著提升臨床療效，并且在通過研究后發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)血方(白芍、川芎、熟地黃、當(dāng)歸)可顯著提高血清中IgG、IgA水平 (P<0.01)，改善 FVC、FEV1.0及 MMF(P<0.05)的功能，可見肺血虛也是引起哮喘的重要原因之一[6]。

9.2 血虛衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲

血虛或因損耗過度，如氣滯血瘀而致肺血虛者、咳血、外傷、月經(jīng)過多，手術(shù)出血、多產(chǎn)、產(chǎn)后失血等，或因生成不足，或者兩者皆有，皆可出現(xiàn)血虛的病證。血能養(yǎng)氣載氣，血虛則衛(wèi)外不固，容易遭受邪氣的侵襲，外邪是誘發(fā)哮喘的重要原因之一，外邪觸發(fā)宿根以至哮喘發(fā)生[7]；有研究發(fā)現(xiàn)，貧血的兒童免疫力下降，對病原體的抵抗力降低，易患各種感染，誘發(fā)哮喘發(fā)作，故而如何預(yù)防外邪侵襲成為減少哮喘發(fā)作的重要一環(huán)。

9.3 瘀血留滯，是為成因

瘀血是血液運行不暢而形成的病理產(chǎn)物，其形成與肺關(guān)系密切。肺朝百脈，主治節(jié)，輔心行血，肺血虛日久，久病必累及血絡(luò)，血枯則不榮，脈道不充則血行不暢而致瘀[8]，唐容川在《血證論》中言：“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘?！薄督饏T要略》又言：“經(jīng)為血，血不利則為水”，指出血行不暢會導(dǎo)致水液代謝失常，以至痰水產(chǎn)生，痰為生瘀之基，痰留于肺則氣血津液宣降失常，間接產(chǎn)生瘀血，瘀可釀痰，瘀血阻礙津血互化或正常運行，故聚而生痰，痰瘀互為因果，痰瘀膠結(jié)，阻滯于氣道，誘發(fā)氣道痙攣而出現(xiàn)哮喘。

肺血虛證，可單獨出現(xiàn)，也可與它臟血虛并存，如肺脾血虛、心肺血虛。值得注意的是，津血皆屬于陰，肺血與肺陰津常相互影響，相兼發(fā)病，肺血虛證常伴有肺陰虧耗。故肺血虛證的病變特點之一是與肺陰津虧虛并存，二者常相兼為病，難以截然分開。

10 腎生血之生理基礎(chǔ)

腎主藏精，為封藏之本、精之處?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈份d“腎者主水受五臟六腑之精而藏之?！本芑腔旱闹饕镔|(zhì)，張介賓也以為“腎為精血之?！薄Ｔ谥嗅t(yī)理論中，精血互化，精血同源，腎精可化為髓，髓充于骨亦可化為血。此外，腎也可輔助它臟生血，如《張氏醫(yī)通》云“精不泄，歸精于肝而化清血?！睆埥橘e言：“腎之精液入心化赤而為血?！笨梢娔I對血液的化生起著重要作用，諸多用來治療哮喘的名方如蘇子降氣湯、金水六君煎、貞元飲等，都有熟地、當(dāng)歸等養(yǎng)血上品。臨床上的實驗研究也表明，通過補腎填精法能夠影響造血干細胞的增殖與分化，促進造血功能而“化血”[9]。

11 腎血虛致哮的病機相關(guān)性

11.1 精血同源，互滋互化

《諸病源侯論》曰“精者，血之所成也”。腎受五臟六腑之精而藏之，反之，若五臟六腑之血虧虛，則腎藏之精不足，精血難以互生，則致諸疾叢生?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，若有小兒稟賦不足，先天之精不足，影響臟腑的功能活動，腎精虧虛則氣不歸根，肺失宣降，而先天不足則機體抗邪能力降低，“肺為嬌臟、最易感邪”，故易誘發(fā)哮喘。腎藏后天之精，來源于五臟六腑，如難治性哮喘反復(fù)發(fā)作，影響肺之生理功能，再加上其它病理因素的形成，如痰、瘀等，亦可導(dǎo)致五臟之精損耗，終致腎精不足，故腎精不足與哮喘發(fā)作相互影響[10]。

此外，“冬不藏精，春必病溫”，腎精不足，體內(nèi)正氣虧虛，人體對疾病的免疫力和抵抗力會相應(yīng)下降，外界環(huán)境稍有變化則易誘發(fā)哮喘。

11.2 腎為氣之根，血為氣之母

血為氣陽之母，血之所以可以化氣，一則因為氣依附于血而存在，二則因為與氣生成有關(guān)的肺脾腎等臟腑同樣需要血的滋養(yǎng)方能化生成為人體之氣，故“血旺則氣旺，血盛則氣盛”。正如臨床所見，腎疾久病血虛之人，如西醫(yī)腎性貧血等，多有氣虛之象，故而治療之時多以補血益氣之品同用。腎為氣之根，主納氣，腎藏血不足，氣失攝納，致氣不歸根，則呼吸不合，氣機出入升降失常，趙獻在《醫(yī)貫》云：“真元耗損，喘出于腎氣之上奔，素日若無病，但覺氣喘，非氣喘也，乃氣不歸元也?！比粲心I血虛曠日者，津血乏源則脈道滯澀而易形成瘀血，痰瘀互結(jié)致氣道狹窄，又可因血不榮脈而致氣道痙攣。

此外，“隱秘性腎虛”一直存在于哮喘發(fā)作期和緩解期，采取統(tǒng)籌補腎益氣法醫(yī)治，發(fā)時治肺兼顧腎，平時要治腎兼顧肺，可降低氣道高反應(yīng)性，減輕氣道炎癥和氣道重塑[11]?！疤怠钡漠a(chǎn)生亦與腎緊密相關(guān)，腎氣虧虛則肺、脾失腎陽之溫煦，使得肺失通調(diào)、脾失健運，伏痰內(nèi)生。俞景茂也認為腎虛是哮喘痰飲形成的根本所在，腎之氣血陰陽不足則致肺脾氣虛，運津失司，衛(wèi)外不固則哮喘頻作[12]。

12 小結(jié)

人是一個有機的整體，五臟的重要生理功能都參與了血液的生成，五臟協(xié)同，方可化生一身之血。五臟皆可生血，五臟血虛亦會導(dǎo)致哮喘發(fā)生，諸多醫(yī)家在臨床診治時以“痰”為哮喘主要病理要素，痰與瘀關(guān)系密切，在醫(yī)治時多以活血化瘀之法，以期去除哮喘之宿根，哮喘涉及多臟，往往虛實挾雜，五臟血虛致哮這一病機也應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暎瑢τ谘撍鶎?dǎo)致的哮喘，應(yīng)用補血養(yǎng)血之法為重要前提，助推五臟生血功能的發(fā)揮，在哮喘臨床治療中亦可提高臨床療效，筆者認為從血虛辨治哮不失為一種新的有效的辨治思路，有可能獲得我們意想不到的滿意療效。

13 討論

血虛之證在《中醫(yī)診斷學(xué)》主要提及了心血虛、肝血虛、心肝血虛等，卻少有論及肺血虛、腎血虛、脾血虛；歷代文獻也同樣對肺脾腎三臟血虛少有論述。但并不是不存在。從生理上來看，人體血液的生成與五臟有關(guān)，且與脾腎更為密切。脾胃者，后天之本，氣血生化之源，脾病則血之化源不足，則何以不產(chǎn)生脾血虛之證?腎主藏精，主骨生髓，髓充于骨乃化為血，腎精不足，精血轉(zhuǎn)化不能，亦可在臨床上形成腎血虛的病理改變。肺主一身之氣，周身之精微物質(zhì)在肺氣參與下化生為血，并輸布于五臟六腑、四肢百骸，以此保證人體正常生理功能，故肺氣虧虛而致不能化生血液，出現(xiàn)肺血虛也是符合邏輯的。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，腎性貧血、肺性貧血、脾性貧血也并非罕見，其中腎性貧血最為常見。研究發(fā)現(xiàn)，血虛證患者的血紅蛋白含量與血虛證的程度和癥狀出現(xiàn)率存在一定關(guān)系，即血紅蛋白含量越低，血虛證的程度與癥狀出現(xiàn)率越高[13]，貧血是反復(fù)哮喘發(fā)作的獨立危險因素，目前尚不能將其與中醫(yī)臟腑理論等同，但是它們之間仍有不少共性。如慢性腎小球腎炎患者，由于腎臟損害，其分泌的紅細胞生成素減少，則會導(dǎo)致貧血，同樣肺臟、脾臟本身的病變也可以出現(xiàn)貧血。因而血虛之病，不能僅局限于心、肝兩臟，應(yīng)是五臟共有。

《內(nèi)經(jīng)》之五臟生血理論超越了現(xiàn)代西醫(yī)的邏輯范圍，本質(zhì)上而言，五臟之“血”是指血中精微，是生命的源泉所在，“血”于五臟化生并濡養(yǎng)本身，從而保證肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道功能的正常運轉(zhuǎn)。故筆者認為五臟生血不足導(dǎo)致血虛致哮這一病機應(yīng)得到大家重視，這不僅能夠拓展中醫(yī)哮喘的病機學(xué)說，又可以為臨床醫(yī)治哮喘提供新途徑新思路，進一步提高臨床療效。