前外側(cè)縱行截骨對(duì)脛骨后外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折患者膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響

吳昊

（河南省南陽市骨科醫(yī)院 創(chuàng)傷Ⅰ科，河南 南陽 473000）

脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要是屈曲位上受軸向壓縮與外翻暴力所致，保守治療效果有限，患者易產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)屈曲不穩(wěn)，后期可造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；故手術(shù)重建關(guān)節(jié)面平整與高度，是臨床治療的首選［1］。但因該部位骨折較深，常規(guī)后外側(cè)入路雖可直接顯露關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，放置內(nèi)固定物，但易損傷神經(jīng)血管，并發(fā)癥較多［2］。前外側(cè)入路雖對(duì)血管神經(jīng)損傷小，但很難直接顯露外側(cè)塌陷骨折，術(shù)中無法直接觀察關(guān)節(jié)復(fù)位情況，對(duì)打壓植骨力度及范圍造成一定困難［3］?；诖耍狙芯吭谇巴鈧?cè)入路基礎(chǔ)上實(shí)行縱向截骨，旨在探討該手術(shù)方式對(duì)脛骨后外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折患者膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年2 月至2018 年10 月期間河南省南陽市骨科醫(yī)院收治的脛骨后外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折患者56 例，隨機(jī)分為2 組。對(duì)照組30 例，男19例，女11 例；年齡21～50 歲，平均（32.24±4.61）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間5～15 d，平均（7.62±2.14）d；左側(cè)18 例，右側(cè)12 例；骨折原因：墜傷8 例，摔傷3 例，交通傷19 例。觀察組26 例，男16 例，女10 例；年齡21～53 歲，平均（32.64±4.53）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間4～15 d，平均（7.57±2.25）d；左側(cè)17 例，右側(cè)9 例；骨折原因：墜傷7 例，摔傷3 例，交通傷16 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；新鮮骨折，經(jīng)X 線片和CT 確診，且為閉合性損傷，無神經(jīng)、血管及韌帶損傷；無其他部位復(fù)合傷；符合臨床手術(shù)指征；臨床資料完整。排除開放性骨折、病理性骨折；嚴(yán)重臟器功能衰竭者；存在手術(shù)禁忌證者。組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)，全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，屈膝20°，常規(guī)消毒鋪巾，氣囊止血帶止血，取患肢膝關(guān)節(jié)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口，自腘窩中線，橫向外延長(zhǎng)至腓骨頭內(nèi)側(cè)，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，分離腓腸肌外側(cè)并拉向內(nèi)側(cè)，牽開深面腘肌，顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)后方骨折，觀察并予復(fù)位塌陷骨折處，植骨，克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)鎖定鋼板、螺釘內(nèi)固定后，除去克氏針。C 臂透視機(jī)下復(fù)位滿意后，沖洗并放置引流管，縫合。

1.2.2 觀察組 行前外側(cè)縱行截骨術(shù)，腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，于患肢大腿根部綁止血帶，屈膝約40°。常規(guī)消毒鋪巾，氣囊止血帶止血，從患肢前外側(cè)髕旁入路，打開并探查可顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷。骨膜下剝離，牽開，利用薄骨刀于脛骨外側(cè)髁縱行截骨，顯露外側(cè)塌陷平臺(tái)，撬拔復(fù)位后置入異體骨。復(fù)位截骨，克氏針臨時(shí)固定，直至最終固定后去除克氏針。C 臂透視機(jī)下復(fù)位滿意后，沖洗切口，留置引流管，逐層縫合。兩組術(shù)后48 h 均行X 線復(fù)查膝關(guān)節(jié)，及至患者切口愈合良好時(shí)，開始指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)屈膝訓(xùn)練。每2 個(gè)月復(fù)查一次，判斷膝關(guān)節(jié)聞穩(wěn)定性。術(shù)后3 個(gè)月，隨訪觀察患者脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折愈合情況，若愈合良好，指導(dǎo)其進(jìn)行下肢負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后隨訪3 個(gè)月，應(yīng)用美國特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分［4］評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，得分≥85 分為優(yōu)；70～84 分為良；60～69 分為中；＜60分差，優(yōu)良率為優(yōu)率、良率之和。②采用電子游標(biāo)卡尺（精度0.02 mm），測(cè)角儀（精度0.5°）、雙腳規(guī)等測(cè)量患者術(shù)后1 年的脛骨平臺(tái)前傾角、內(nèi)翻角及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者出現(xiàn)腘血管損傷、內(nèi)固定裝置斷裂、感染等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后隨訪3 個(gè)月顯示，相比于對(duì)照組，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 ［n(%)］

2.2 脛骨平臺(tái)后傾角、內(nèi)翻角及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

隨訪1 年，觀察組脛骨平臺(tái)后傾角、內(nèi)翻角及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 脛骨平臺(tái)后傾角、內(nèi)翻角及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（,°）

表2 脛骨平臺(tái)后傾角、內(nèi)翻角及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（,°）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組出現(xiàn)1 例腘血管損傷、1 例感染，發(fā)生率為6.67%；觀察組未見內(nèi)固定裝置斷裂及感染事件發(fā)生，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.383,P=0.536）。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見骨折類型，患者常因關(guān)節(jié)面損壞、軟骨受損等產(chǎn)生后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；且常伴隨前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶及半月板損傷，若處理不當(dāng)可進(jìn)一步造成肢體障礙，影響患者日?；顒?dòng)［5］。

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折常伴嚴(yán)重塌陷，患者膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)塌陷部位為前外側(cè)平臺(tái)，而屈曲時(shí)則為后外側(cè)平臺(tái)塌陷［6］。手術(shù)是治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折的重要手段，目前臨床有關(guān)其治療原則為解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉［7］。近年來，許多學(xué)者嘗試通過后外側(cè)入路、后側(cè)支撐鋼板治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，但也指出該術(shù)式雖可較好地顯露后外側(cè)塌陷骨折，但易損傷淺腓總神經(jīng)［8］。同時(shí)也有采用內(nèi)側(cè)倒L 形入路手術(shù)，但該術(shù)式因腓腸肌內(nèi)側(cè)頭阻擋，往往需要?jiǎng)冸x較多的軟組織，牽拉、擾動(dòng)血管神經(jīng)，手術(shù)操作具有一定難度［9］。前外側(cè)入路手術(shù)中往往難以充分顯露后外側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面，且因腓骨小頭的阻擋，術(shù)中不允許做過多的剝離顯露，導(dǎo)致前外側(cè)入路手術(shù)實(shí)施較為困難［10］。本研究在前外側(cè)入路的基礎(chǔ)上，實(shí)施縱行截骨，發(fā)現(xiàn)截骨后，可充分顯露后外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折，并可在直視下直接復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面、植骨；解決了無法直視、打壓植骨力度及范圍控制不佳的問題，降低手術(shù)難度。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組術(shù)后1 年的脛骨平臺(tái)后傾角、內(nèi)翻角及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯差異，說明實(shí)施前外側(cè)縱行截骨治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折可獲得滿意的手術(shù)效果。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，表明相比于傳統(tǒng)后外側(cè)入路內(nèi)固定手術(shù)，前外側(cè)縱行截骨治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能效果更佳，且降低了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)更為安全可靠。

綜上所述，脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折應(yīng)用前外側(cè)縱行截骨手術(shù)治療可獲得滿意手術(shù)效果，有利于改善患者膝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。