血栓彈力圖在脛腓骨骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)測(cè)意義

宋丙靜，馬春宇

（錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121001）

骨折是指骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔?。骨折?chuàng)傷引起的高凝狀態(tài)被認(rèn)為是由受損組織和血小板釋放的凝血酶和血清素導(dǎo)致的凝血系統(tǒng)被異常激活造成的。創(chuàng)傷后血小板聚集增強(qiáng)，休克后紅細(xì)胞淤積，這兩種效應(yīng)分別導(dǎo)致了白細(xì)胞（富含血小板）和紅細(xì)胞（富含纖維蛋白）的形成［1］。骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成是指骨折患者在接受骨科大手術(shù)后出現(xiàn)的深靜脈血栓形成。由于手術(shù)創(chuàng)傷、骨折部位固定、輸血、炎癥等因素的影響，術(shù)后患者在下肢深靜脈內(nèi)血液凝固的風(fēng)險(xiǎn)大幅度提高。血栓形成是骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅加重病情延緩康復(fù)影響預(yù)后，如果血栓沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，栓子脫落阻塞重要血管，將危及患者生命，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓已成為骨折治療的重要環(huán)節(jié)。對(duì)深靜脈血栓形成的輔助實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查已形成比較系統(tǒng)的模式，但大都表現(xiàn)為血栓形成后指標(biāo)的變化，目前深靜脈血栓形成的確診方式為靜脈造影和彩色多普勒超聲，但二者對(duì)血栓形成的診斷有一定的滯后性。近年來(lái)，對(duì)血栓彈力圖的研究日趨增多，血栓彈力圖（TEG）自20 世紀(jì)50 年代投入使用，是唯一可以測(cè)量整個(gè)凝血級(jí)聯(lián)的檢測(cè)方法，它可以測(cè)量由凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）反應(yīng)的外部凝血分支和由活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）反應(yīng)的內(nèi)部分支以及血小板功能［2］。TEG 提供凝血級(jí)聯(lián)的各階段功能評(píng)估，模擬體內(nèi)凝血過(guò)程，從血小板與纖維蛋白的初始相互作用開(kāi)始，到血小板聚集、凝塊強(qiáng)化和纖維蛋白交聯(lián)，最終進(jìn)行凝塊溶解［3］。近年來(lái)，血栓彈力圖廣泛應(yīng)用于檢測(cè)創(chuàng)傷及心臟外科手術(shù)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床血液制品輸注及療效評(píng)估，評(píng)估癌癥患者的血栓形成及預(yù)后［4-5］等。血栓彈力圖檢測(cè)血液的凝固變化能幫助臨床有效的了解患者的血小板功能，有利于抗血小板治療［6］。本文旨在研究脛腓骨骨折術(shù)后血栓彈力圖對(duì)下肢深靜脈血栓形成的預(yù)測(cè)意義，為血栓的預(yù)防提供更加準(zhǔn)確的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集遼陽(yáng)市中心醫(yī)院2018 年1 月至2019 年6月期間收治的脛腓骨骨折（根據(jù)X 線或CT 的檢查結(jié)果確診）患者100 例，其中男63 例，女37 例，年齡25～82 歲。根據(jù)術(shù)后30 d 內(nèi)靜脈彩超結(jié)果將患者分為血栓形成組和血栓未形成組。所有患者術(shù)后第二天采集空腹靜脈血2 mL 于枸櫞酸鈉抗凝管、1 mL 于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，充分混勻，立即送檢，后進(jìn)行第一次抗凝治療。選取同期健康體檢者30 例，其中男19 例，女11例，年齡38～67 歲。分別采集空腹靜脈血2 mL 于枸櫞酸鈉抗凝管、1 mL 于EDTA 抗凝管中，充分混勻，立即送檢。所有患者臥床時(shí)間在5～7 d，在臥床期間使用低分子肝素（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司）進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，即每人每天4 100 IU 皮下注射?；颊呦碌鼗顒?dòng)后停用低分子肝素。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兠勲韫莿?chuàng)傷性骨折，骨折為新鮮骨折（從骨折到手術(shù)時(shí)間＜3 周）。排除指標(biāo)：患者術(shù)前已發(fā)生深靜脈血栓（DVT）或患者有DVT 病史；患者既往抗凝病史、已知惡性腫瘤；單純腓骨骨折、單純踝關(guān)節(jié)骨折、復(fù)合性骨折及病理性骨折患者；資料不全者。

1.2 血栓彈力圖的檢測(cè)

將采集到的枸櫞酸鈉抗凝血放到血栓彈力圖儀中進(jìn)行血栓彈力圖的檢側(cè)。檢驗(yàn)儀器：北京樂(lè)普醫(yī)療科技有限公司血栓彈力圖儀。型號(hào)：CFMS LEPU-8800。

1.3 常規(guī)凝血指標(biāo)的檢測(cè)

將采集到的枸櫞酸鈉抗凝血放到血凝儀中進(jìn)行常規(guī)凝血指標(biāo)的檢測(cè)。檢驗(yàn)儀器：法國(guó)斯塔高公司血凝儀。型號(hào)：STA-2。

1.4 血常規(guī)的檢查

將采集到的EDTA 抗凝血放到血液分析儀中檢測(cè)血常規(guī)。檢驗(yàn)儀器：邁瑞血球分析儀。型號(hào)：邁瑞B(yǎng)C-6800。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，采用單因素方差分析以及LSD 檢驗(yàn)檢測(cè)三組間的差異，通過(guò)受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線計(jì)算脛腓骨骨折患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）可預(yù)測(cè)性評(píng)估因素的敏感性和特異性，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折術(shù)后形成血栓情況

100 例脛腓骨骨折患者術(shù)后30 d 內(nèi)有14 例發(fā)生下肢深靜脈血栓，下肢深靜脈血栓形成率為14%。經(jīng)過(guò)濾器植入術(shù)后無(wú)患者發(fā)生肺栓塞。

2.2 各組血小板數(shù)量和紅細(xì)胞分布寬度檢測(cè)結(jié)果

各組血小板數(shù)量（PLT）和紅細(xì)胞分布寬度（RDW）檢測(cè)結(jié)果，各組結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組血小板和紅細(xì)胞分布寬度檢測(cè)結(jié)果 （）

表1 各組血小板和紅細(xì)胞分布寬度檢測(cè)結(jié)果 （）

2.3 各組血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果

各組的血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果，MA 值在血栓形成組、血栓未形成組和對(duì)照組逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果 （）

表2 各組血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果 （）

2.4 各組D-二聚體與纖維蛋白原檢測(cè)結(jié)果

D-二聚體在血栓形成組、血栓未形成組和對(duì)照組中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 各組D-二聚體與纖維蛋白原檢測(cè)結(jié)果 （）

表3 各組D-二聚體與纖維蛋白原檢測(cè)結(jié)果 （）

注：Fib——纖維蛋白原。

2.5 各組最大血栓彈力度、D-二聚體值檢測(cè)結(jié)果圖

將最大血栓彈力度（MA 值、D-二聚體的檢測(cè)結(jié)果形成統(tǒng)計(jì)圖。MA 值、D-二聚體值在血栓形成組、血栓未形成組和健康對(duì)照組中逐漸降低。見(jiàn)圖1、2。

2.6 MA 值與D-二聚體ROC 曲線圖

TEG MA 值曲線下面積為0.92（95%置信區(qū)間0.85～0.98,P=0.000）D-二聚體曲線下面積為0.85（95%置信區(qū)間為0.76～0.95,P=0.000）。見(jiàn)圖3。

圖1 各組MA 值檢測(cè)結(jié)果

圖2 各組D-二聚體檢測(cè)結(jié)果

圖3 MA 與D-二聚體ROC 曲線圖

3 討論

本研究顯示，脛腓骨骨折患者術(shù)后第二天的最大血栓彈力度和D-二聚體在三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明骨折術(shù)后檢測(cè)以上指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生有重要意義。MA 值是彈力曲線的最大發(fā)散點(diǎn)，代表凝塊強(qiáng)度，其中的成分是纖維蛋白鏈，更重要的是血小板的相互作用。其結(jié)果表明血小板的功能及纖維蛋白的生成和凝固速度在三組間存在差異。血小板在原發(fā)性止血和血栓形成中起著中心作用。血小板在血管損傷后迅速活化止血，然而研究表明血小板過(guò)度活化和聚集增多會(huì)導(dǎo)致血栓形成［7］，MA 值從而發(fā)生變化。血小板和纖維蛋白原被認(rèn)為是血栓形成的主要參與者，本研究顯示骨折患者纖維蛋白原對(duì)比健康對(duì)照組濃度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但其濃度在血栓形成組與血栓未形成組之間沒(méi)有明顯差異，說(shuō)明骨折術(shù)后血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，但纖維蛋白原并非預(yù)測(cè)血栓的指標(biāo)。D-二聚體是纖維蛋白降解的標(biāo)志物，在創(chuàng)傷、DIC、癌癥、腦梗、妊娠等疾病時(shí)水平升高。王寶輝等［8］對(duì)85 例踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的研究指出，D-二聚體對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者DVT 形成有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，與本研究結(jié)論一致。但由于D-二聚體敏感性低和特異性高的性質(zhì)，使其在陰性預(yù)測(cè)方面報(bào)告較多。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是紅細(xì)胞大小變化程度的標(biāo)志，用紅細(xì)胞體積除以平均細(xì)胞體積的標(biāo)準(zhǔn)偏差來(lái)確定變異系數(shù)，是評(píng)價(jià)貧血的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，RDW 是許多心血管疾?。?］、癌癥［10］及骨折［11］預(yù)后的相關(guān)因素，XU 等［12］報(bào)告RDW 不能預(yù)測(cè)深靜脈血栓的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。陸秋君等［13］認(rèn)為RDW 不是特異性指標(biāo)，但容易獲取且費(fèi)用低、可重復(fù)性強(qiáng)，其波動(dòng)程度可間接反映血栓性疾病患者的病情，值得臨床重視和推廣。

14 例下肢深靜脈血栓形成的患者中，有8 例發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)，占57.14%，說(shuō)明骨折術(shù)后一周為血液高凝期，與以往的研究［14］一致。血液高凝狀態(tài)是骨折患者下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。WILSON 等［1］通過(guò)對(duì)250 例股骨頸骨折患者術(shù)前、術(shù)后早期及術(shù)后6 周的血凝狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，第一次證明了血液高凝與肺栓塞形成之間存在相關(guān)性，并指出高凝狀態(tài)是股骨頸骨折術(shù)后血栓形成的主要危險(xiǎn)因素。SPIEZIA 等［15］的研究顯示，30 例在DVT 急性期和開(kāi)始抗凝之前的患者與健康對(duì)照者相比具有顯著的高凝性。

綜上，通過(guò)對(duì)血栓彈力度（MA 值）和D-二聚體指標(biāo)異常值的觀察可以對(duì)防止骨折后發(fā)生靜脈血栓有重要意義。對(duì)于以上指標(biāo)異常的患者，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，如體位指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)、機(jī)械性預(yù)防、康復(fù)鍛煉等［16］；同時(shí)加用抗血小板治療。

本研究有幾個(gè)局限性，研究樣本很?。╪=100）。此外，由于本研究為回顧性研究，潛在的混雜因素，如術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練并不完全一致，可能會(huì)存在影響，所以需要大樣本的前瞻性研究實(shí)驗(yàn)加以證明。