眼科全身麻醉的新進(jìn)展

劉雁 ，于泳浩

（1.天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 麻醉科，天津 300384；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 麻醉科，天津 300050）

0 引言

眼心反射（oculocardiac reflex，OCR）通常指的是在眼科手術(shù)操作的過程中，因?yàn)樾g(shù)者刺激、壓迫眼眶或眼球，對(duì)眼外肌進(jìn)行牽拉而導(dǎo)致的迷走神經(jīng)中介的心律失常或心動(dòng)過緩，其反射弧的傳出支以心內(nèi)神經(jīng)節(jié)和迷走神經(jīng)心支為主，而傳入支則為三叉神經(jīng)睫狀短、長(zhǎng)神經(jīng)[1]。通常情況下，在眼科手術(shù)中，與成人相比，兒童發(fā)生OCR的風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重的情況下，還會(huì)導(dǎo)致心率減慢、心臟驟停，危及患兒生命安全。所以在眼科手術(shù)中，選擇一種合適的麻醉方法，使OCR發(fā)生率降低，預(yù)防不良事件，對(duì)改善患者預(yù)后有著極其重要的意義。因此，本文對(duì)眼科手術(shù)的全身麻醉研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 眼心反射的發(fā)生機(jī)制

在眼科手術(shù)中，OCR是比較常見的一種并發(fā)癥，因?yàn)樾呐K受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)雙重支配，兩者相互拮抗，即對(duì)交感神經(jīng)進(jìn)行刺激可以對(duì)心臟活動(dòng)起到一定的促進(jìn)作用，使迷走神經(jīng)興奮則能抑制竇房結(jié)，出現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)機(jī)能障礙，以心律失常、心動(dòng)過緩等癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重的情況下，還會(huì)誘發(fā)心臟停搏。而OCR的反射弧主要為：當(dāng)刺激眼球組織時(shí)，經(jīng)三叉神經(jīng)眼支和睫狀神經(jīng)向第四腦室三叉神經(jīng)的感覺主核傳導(dǎo)，與核上皮質(zhì)的神經(jīng)纖維聯(lián)合，傳送刺激沖動(dòng)至迷走神經(jīng)核，在順著迷走神經(jīng)向心肌組織傳送，對(duì)心跳進(jìn)行抑制，從而導(dǎo)致心律失常[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，在眼科手術(shù)中，凡刺激咽部組織或眼球的諸多因素均可導(dǎo)致OCR。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，在諸多眼科手術(shù)中，眼外肌牽拉的OCR發(fā)生率較高，其次為眶內(nèi)加壓、眼球壓迫等。同時(shí)，除減慢脈率外，OCR往往還合并心臟和呼吸功能轉(zhuǎn)變，嚴(yán)重的情況下，還會(huì)導(dǎo)致患者死亡，具有較大的危害性。

2 麻醉方法

2.1 吸入麻醉誘導(dǎo)。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，喉罩的出現(xiàn)為臨床呼吸管理和麻醉吸入給藥提供了新思路。相比較面罩而言，喉罩與聲門相接近，不容易受到上呼吸道解剖特點(diǎn)的影響，管理方便，安全性好。與氣管插管比較，喉罩不容易損傷氣管、喉頭等，操作比較簡(jiǎn)單，不管是輔助或控制呼吸，或者自主呼吸，喉罩都可以應(yīng)用，并且不容易刺激咽喉部，可減輕對(duì)循環(huán)功能的影響。通常情況下，因?yàn)樾旱纳斫馄侍攸c(diǎn)比較特殊，其外周靜脈穿刺和固定難度較大，如果采用基礎(chǔ)麻醉，往往會(huì)出現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間睡眠或術(shù)中麻醉表淺的情況，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行。在小兒眼科手術(shù)中，給予吸入麻醉誘導(dǎo)，可以獲得較好的麻醉效果，使OCR的發(fā)生率降低，并且術(shù)畢后停止吸入麻醉劑，改為大流量純氧沖洗，可以縮短患兒的麻醉蘇醒時(shí)間，有助于預(yù)防并發(fā)癥。此外，七氟烷能夠?qū)π旱母苯桓猩窠?jīng)興奮進(jìn)行抑制，使迷走神經(jīng)興奮降低，從而降低OCR發(fā)生率。

2.2 喉罩。在小兒眼科手術(shù)中，由于患兒年齡較小，再加上缺乏自控能力，往往要求手術(shù)保持安靜，并且要求患兒眼內(nèi)壓無波動(dòng)、不嗆咳。有研究發(fā)現(xiàn)，在小兒眼科手術(shù)中，往往需要運(yùn)用敷料對(duì)頭部進(jìn)行遮蓋，但是麻醉師與患兒頭部還具有一定的距離，如果出現(xiàn)呼吸抑制處理難度較大。而喉罩作為介于氣管插管和面罩之間的一種通氣工具，不僅能夠給予正壓通氣，還能使患兒保持自主呼吸，并且具有操作方便、簡(jiǎn)單、無創(chuàng)性等諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于年齡較小的患兒。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，將喉罩運(yùn)用在小兒眼科手術(shù)中，可以使患兒的自主呼吸得以保留，術(shù)中患兒通氣較好，呼吸頻率改變不明顯，說明具有較好的自主呼吸。

2.3 麻醉藥物。臨床研究資料表明，小兒的眼心反射在全麻狀態(tài)下比較強(qiáng)烈，其原因主要與小兒眼科全麻要求達(dá)到Ⅲ期1～2級(jí)的麻醉深度，在這一情況下抑制大腦皮層間質(zhì)，但是卻未抑制三叉神經(jīng)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，將異丙酚符合氯胺酮、阿曲庫銨靜脈復(fù)合全麻運(yùn)用在小兒眼科手術(shù)中，其中氯胺酮可以對(duì)丘腦進(jìn)行選擇性抑制，使邊緣系統(tǒng)和延髓處于興奮狀態(tài)，并且抑制迷走神經(jīng)反射途徑，從而使眼心反射減輕[4]。在眼科手術(shù)全麻中，預(yù)防性運(yùn)用肌松劑或加用非去極化肌松劑，能夠使OCR發(fā)生率降低，并且全麻或球后阻滯麻醉時(shí)與利多卡因球后注射聯(lián)合運(yùn)用，能夠預(yù)防OCR，但需要注意的是，要避免對(duì)眼球進(jìn)行刺激而導(dǎo)致OCR。

2.3.1 丙泊酚：丙泊酚作為一種靜脈麻醉藥物，具有輕微鎮(zhèn)痛、催眠以及鎮(zhèn)靜的功效，停藥后蘇醒時(shí)間短且不容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，具有較高的安全性[5]。雖然丙泊酚能夠使腦代謝率、顱內(nèi)壓以及腦血流量降低，但是對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用明顯，以對(duì)心肌的直接抑制作用為主要表現(xiàn)，可降低血壓，減慢心率，降低心排出量和外周阻力，并且對(duì)呼吸的抑制作用明顯。丙泊酚不容易影響機(jī)體和呼吸的微循環(huán)，可以方便調(diào)控，并且麻醉效果比較穩(wěn)定，能夠增加麻醉安全性。有學(xué)者在文獻(xiàn)中報(bào)道，在小兒斜視手術(shù)中，與地氟烷相比，丙泊酚對(duì)減輕眼心反射有著較好的預(yù)防效果。

2.3.2 右美托咪定：右美托咪定作為新型的一種α2腎上腺素能受體鎮(zhèn)靜劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的功效，并且有文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪定能夠使小兒骨折、心臟等手術(shù)后出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。與丙泊酚、阿片類以及氯胺酮等藥物相比，右美托咪定的選擇性較高，能夠?qū)⒅袠猩窠?jīng)突觸后的α2腎上腺素受體上的G蛋白激活，增加NE的釋放量，對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制，使HR和血壓水平下降，并且充分發(fā)揮抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜等功效。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于白內(nèi)障合并高血壓患者，運(yùn)用鹽酸右美托咪定對(duì)患者進(jìn)行靜脈輸注，能夠?qū)g(shù)期收縮壓、舒張壓以及HR水平進(jìn)行控制，使鎮(zhèn)痛評(píng)分降低，并且右美托咪定能夠使血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，充分發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)，也有文獻(xiàn)報(bào)道，在小兒斜視手術(shù)中，通過運(yùn)用鹽酸右美托咪定，不僅可以預(yù)防眼心反射，還能使患兒蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)減弱，使循環(huán)功能保持穩(wěn)定，使拔管質(zhì)量評(píng)分提高，是安全、有效的一種藥物。

2.3.3 依托咪酯：依托咪酯作為催眠性靜脈全麻藥，也是咪唑類的一種衍生物，具有較高的安全性，是比較常見的一種麻醉誘導(dǎo)藥物。依托咪酯具有催眠性、短效、脂溶性的特點(diǎn)，不會(huì)對(duì)壓力感受器和交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，不容易影響心血管功能，可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，尤其適用于老年和小兒患者。在小兒眼科手術(shù)中，對(duì)眼肌進(jìn)行牽拉能夠?qū)е聜趧×姨弁?，誘發(fā)眼心反射，并且小兒對(duì)疼痛的耐受性較差，疼痛可使其產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，增加發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響術(shù)后恢復(fù)。在眼科手術(shù)中，因?yàn)檠劭糁車哂胸S富的血管，在行輪匝肌、球周以及球后阻滯時(shí)，即使當(dāng)時(shí)沒有誤入血管，但是眼眶內(nèi)的局麻藥容易深入血管內(nèi)，尤其是小兒，具有更加豐富的眶周血供，所以選擇一種合適的全身麻醉藥尤為重要[6]。同時(shí)，依托咪酯能夠使γ-氨基丁酸受體功能增強(qiáng)，使大腦顳葉記憶系統(tǒng)的一氧化氮水平和一氧化氮合酶活性降低，減輕手術(shù)的強(qiáng)烈刺激，預(yù)防OCR，還能減輕術(shù)后疼痛，有助于術(shù)后康復(fù)。

2.3.4 羅哌卡因：羅哌卡因作為新型的一種長(zhǎng)效注射局麻藥，也是一種輔助全麻用藥，其作用機(jī)制主要為通過將鈉離子流入纖維細(xì)胞膜內(nèi)阻斷，對(duì)順著神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，具有鎮(zhèn)痛和麻醉的雙重效應(yīng)[7]。在小兒眼科手術(shù)中，對(duì)眼肌進(jìn)行牽拉能夠?qū)е聜趧×姨弁?，誘發(fā)眼心反射，并且小兒對(duì)疼痛的耐受性較差，疼痛可使其產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，增加發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響術(shù)后恢復(fù)。在眼科手術(shù)中，因?yàn)檠劭糁車哂胸S富的血管，在行輪匝肌、球周以及球后阻滯時(shí)，即使當(dāng)時(shí)沒有誤入血管，但是眼眶內(nèi)的局麻藥容易深入血管內(nèi)，尤其是小兒，具有更加豐富的眶周血供，所以選擇一種合適的局部麻醉藥尤為重要。羅哌卡因?qū)π难芟到y(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性較小，并且與運(yùn)動(dòng)阻滯相比，其具有較長(zhǎng)的感覺阻滯，術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，不僅可以使手術(shù)的強(qiáng)烈刺激減輕，預(yù)防OCR，還能減輕術(shù)后疼痛，有助于術(shù)后康復(fù)。

3 常見眼科手術(shù)的麻醉處理

對(duì)于成年人白內(nèi)障、青光眼、鞏膜修復(fù)、角膜移植以及比較簡(jiǎn)單的玻璃體切割術(shù)和眼底手術(shù)，根據(jù)患者的配合和合作度，可給予鎮(zhèn)靜止痛術(shù)或局部麻醉[8]。對(duì)于小兒斜視手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間較短，根據(jù)患兒的實(shí)際情況，給予全憑靜脈麻醉、靜吸復(fù)合全身麻醉、喉罩通氣或氣管插管麻醉均可。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，在確保呼吸道管理的基礎(chǔ)上，也可運(yùn)用氯胺酮進(jìn)行靜脈間斷注射，不行喉罩通氣或氣管插管，并且氯胺酮與異丙酚或利多卡因聯(lián)合運(yùn)用可以獲得較好的效果。對(duì)于眼外傷急診患者，為了盡早控制感染，應(yīng)該及時(shí)采取有效處理措施，但是在選擇麻醉時(shí)機(jī)時(shí)，要將全身情況和眼局部情況作為基本依據(jù)，其原因主要為全身麻醉存在呼吸道應(yīng)激反應(yīng)、誤吸、嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)。此外，簡(jiǎn)單的淺表外傷手術(shù)以氯胺酮靜脈麻醉為主，而對(duì)于比較復(fù)雜且時(shí)間長(zhǎng)的眼外傷手術(shù)，則應(yīng)該給予氣管內(nèi)全身麻醉，以維持麻醉深度，預(yù)防OCR。

4 眼科手術(shù)中OCR的防治

因?yàn)镺CR起病突然，在操作的過程中，要將搶救物品和藥品準(zhǔn)備好，比如各種心肺復(fù)蘇用品、安定以及阿托品等。為了避免出現(xiàn)眼心反射，在有效的副交感神經(jīng)阻滯和球后麻醉的基礎(chǔ)上，術(shù)者應(yīng)該保持各項(xiàng)操作的快、輕、準(zhǔn)、穩(wěn)，盡量避免對(duì)球后組織和眼球造成較大的刺激。同時(shí)，在手術(shù)的過程中，若出現(xiàn)眼心反射，應(yīng)該及時(shí)停止操作，并且密切觀察患者病情變化，必要的情況下，及時(shí)搶救治療。此外，還應(yīng)該將患者的實(shí)際情況作為基本依據(jù)，合理選擇麻醉藥物，維持麻醉深度，預(yù)防眼心反射，并且大部分眼心反射導(dǎo)致的心律失常和心率減慢具有一過性特點(diǎn)，應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，確保手術(shù)安全。

5 結(jié)論

綜上所述，眼科全身麻醉在麻醉方法、麻醉器械以及麻醉用藥等方面均獲得較大的進(jìn)展，但是術(shù)中也存在著發(fā)生眼心反射的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際情況，制定針對(duì)性麻醉方案，減少不良反應(yīng)，保障手術(shù)的順利進(jìn)行，從而提高治療效果。