胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)對食管癌患者呼吸功能和生活質(zhì)量的影響

張成 王海波

食管癌是胸外科常見惡性腫瘤之一，我國每年約15 萬患者死于食管癌[1]。食管癌保守治療效果較差，傳統(tǒng)手術(shù)治療為開放性食管癌根治術(shù)，隨著胸腔鏡、腹腔鏡的不斷發(fā)展，其在食管癌治療中亦有所應(yīng)用并取得較好的手術(shù)效果[2～4]。食管癌疾病本身和術(shù)后疼痛均可給患者帶來較大痛苦，降低生存質(zhì)量[5]。本研究觀察胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)對食管癌患者術(shù)后呼吸功能及生活質(zhì)量的影響，旨在為胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)在食管癌治療中的應(yīng)用提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月～2018年1月擬于我院行食管癌根治術(shù)治療的食管癌患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)病理檢查確診為食管癌，年齡18～70歲，性別不限，擬行手術(shù)治療，全身狀況良好，手術(shù)耐受，且同意進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能或肝腎功能障礙、合并血液系統(tǒng)疾病或自身免疫疾病、合并骨急性感染或創(chuàng)傷、精神異常、術(shù)前經(jīng)其他抗癌干預(yù)、合并其他腫瘤、影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤浸潤、肺部或胸膜存在嚴(yán)重病變?；颊呷虢M后均編號并根據(jù)隨機(jī)數(shù)表分為聯(lián)合組（n=40）和傳統(tǒng)組（n=40）。本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)患者知情同意。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)和TNM 分期等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)組采用開放食管癌根治術(shù)治療，手術(shù)采用全身麻醉，于第5肋間作一約15cm 切口，進(jìn)行食管游離和淋巴結(jié)清掃，在腹部正中做一長約15cm 切口，分離胃，進(jìn)行腹部淋巴結(jié)清掃，于頸部胸骨位置做一長約5cm 弧形切口，于賁門切斷食管，制作管狀胃，將頸段食管和胃底部進(jìn)行吻合。

1.2.2 聯(lián)合組 聯(lián)合組采用胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療，同樣采用全身麻醉，胸腔鏡于右腋中線第7肋間置入，建立操作孔、人工氣胸，進(jìn)行食管游離以及病變位置切除和淋巴結(jié)清掃。腹腔鏡置于臍上1cm 處，氣腹針建立人工氣腹后置入腹腔鏡，超聲刀游離胃部，制作管狀胃。左側(cè)鎖乳突肌前緣做一4cm 切口，通過一次性吻合器進(jìn)行胃開口和食管吻合，縫合期釘座底部置入胃腔，釘夾插入食管腔，閉合滿意，漿肌層和食管肌層縫合，吻合口右側(cè)進(jìn)行包埋，并行吻合口尖部的加固縫合。

1.2.3 術(shù)后干預(yù) 術(shù)后兩組均于頸部、腹腔以及胸腔放置引流管進(jìn)行1～2d 的引流，同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，術(shù)后采用相同的抗癌干預(yù)方案進(jìn)行治療。采用以順鉑為主的化療方案，順鉑80mg/m2，d1～d3，分次給藥，多西他賽，100mg，d2，28d 為1個周期，均完成正規(guī)4 周期的輔助化療。第2 周期化療后或術(shù)后4 周，患者均進(jìn)行放射治療，進(jìn)行肺門、縱隔及雙鎖骨上區(qū)進(jìn)行照射，采用普放+適形放療為主的放療方案，總劑量為4 000～6 000cGy，具體根據(jù)患者的耐受情況決定，200cGy/d，5次/周，6 周為1個周期，患者均治療1個周期。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測方法

1.3.1 手術(shù)情況統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等指標(biāo)以及兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2 炎癥指標(biāo)檢測 分別在兩組術(shù)前，術(shù)后3d、5d、7d 取空腹靜脈血5ml 進(jìn)行血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）指標(biāo)水平檢測以評價(jià)炎癥控制效果。獲取的靜脈血樣本置于肝素抗凝管中，以3 000 轉(zhuǎn)/min、3cm 半徑在4℃環(huán)境中進(jìn)行10min 的離心處理，待分層后取上層血清，-20℃冷藏待測處理。各血清炎癥指標(biāo)的檢測均采用日立7012型全自動生化分析儀，相關(guān)試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，具體操作由同一位相關(guān)檢測經(jīng)驗(yàn)豐富者進(jìn)行，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.3 疼痛評價(jià) 分別在兩組術(shù)前，術(shù)后3d、5d、7d由責(zé)任護(hù)士采用視覺疼痛模擬評分（VAS）[6]評價(jià)兩組圍術(shù)期疼痛控制效果。

1.3.4 肺功能評價(jià) 兩組術(shù)前，術(shù)后3d、5d、7d 分別通過全自動肺功能儀檢測用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼氣量（FEV1）等肺功能指標(biāo)，評價(jià)呼吸功能改善效果。

1.3.5 生存質(zhì)量評價(jià) 采用Kamofsky評分[7]評價(jià)兩組生存質(zhì)量，評價(jià)時(shí)間分別為術(shù)前以及門診隨訪的術(shù)后3個月、6個月、12個月及24個月，隨訪期間無患者失訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，其中兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量計(jì)量資料比較采用方差分析并通過SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)一步兩兩比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較與傳統(tǒng)組比較，聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組圍術(shù)期炎癥指標(biāo)、VAS評分、肺功能指標(biāo)比較兩組術(shù)前炎癥指標(biāo)、VAS評分、肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后炎癥指標(biāo)、VAS評分均逐漸降低而肺功能指標(biāo)則逐漸升高，且聯(lián)合組術(shù)后疼痛控制效果、呼吸功能、炎癥控制效果均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表3～8。

2.3 兩組圍術(shù)期Kamofsky評分比較兩組術(shù)前Kamofsky評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后Kamofsky評分均較術(shù)前升高，且聯(lián)合組術(shù)后3個月、6個月及12個月的Kamofsky評分均高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；但兩組術(shù)后24個月Kamofsky評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表9。

2.4 兩組并發(fā)癥比較與傳統(tǒng)組比較，聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表10。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院時(shí)間（d）聯(lián)合組 40 290.25±16.49 215.61±15.55 11.36±2.21傳統(tǒng)組 40 323.56±22.65 326.67±35.78 17.52±3.44 t 15.055 18.004 9.529 P 0.000 0.000 0.000

表3 兩組圍術(shù)期hs-CRP 比較（mg/L，±s）

表3 兩組圍術(shù)期hs-CRP 比較（mg/L，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后5d 術(shù)后7d F P聯(lián)合組 40 16.69±3.11 9.21±0.75a 7.85±0.77a 6.12±0.57a 65.986 0.000傳統(tǒng)組 40 16.72±2.85 12.16±1.87a 10.44±1.06a 9.32±0.89a 45.133 0.000 t 0.045 9.260 12.503 19.149 P 0.964 0.000 0.000 0.000

表4 兩組圍術(shù)期IL-6 比較（pg/ml，±s）

表4 兩組圍術(shù)期IL-6 比較（pg/ml，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后5d 術(shù)后7d F P聯(lián)合組 40 23.65±4.11 14.18±1.21 a 10.76±0.95 a 8.11±0.45a 25.480 0.000傳統(tǒng)組 40 23.85±3.95 18.44±1.79a 15.66±1.14a 13.78±1.56a 15.442 0.000 t 0.222 12.470 20.884 22.087 P 0.825 0.000 0.000 0.000

表5 兩組圍術(shù)期TNF-α 比較（pg/ml，±s）

表5 兩組圍術(shù)期TNF-α 比較（pg/ml，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后5d 術(shù)后7d F P聯(lián)合組 40 15.43±1.04 11.48±0.43 a 8.67±0.29 a 7.66±0.26a 48.549 0.000傳統(tǒng)組 40 15.39±1.11 13.21±0.66a 11.45±0.47a 10.27±0.35a 30.426 0.000 t 0.166 13.890 31.837 37.860 P 0.868 0.000 0.000 0.000

表6 兩組圍術(shù)期VAS評分比較（分，±s）

表6 兩組圍術(shù)期VAS評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后5d 術(shù)后7d F P聯(lián)合組 40 6.85±1.13 4.16±1.04a 3.41±0.83 a 2.03±0.88 a 22.572 0.000傳統(tǒng)組 40 6.78±1.11 5.21±1.09a 4.65±0.95a 3.11±0.92a 16.513 0.000 t 0.280 4.408 6.217 5.365 P 0.781 0.000 0.000 0.000

表7 兩組圍術(shù)期FVC 比較（L，±s）

表7 兩組圍術(shù)期FVC 比較（L，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后5d 術(shù)后7d F P聯(lián)合組 40 2.75±0.45 3.21±0.38 a 3.44±0.42 a 3.58±0.33a 10.269 0.000傳統(tǒng)組 40 2.77±0.29 2.96±0.32a 3.09±0.26a 3.12±0.29a 7.842 0.000 t 0.236 3.183 4.481 6.622 P 0.814 0.002 0.000 0.000

表8 兩組圍術(shù)期FEV1 比較（L，±s）

表8 兩組圍術(shù)期FEV1 比較（L，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后5d 術(shù)后7d F P聯(lián)合組 40 1.18±0.22 1.59±0.23 a 1.76±0.32 a 1.81±0.17 a 15.324 0.000傳統(tǒng)組 40 1.19±0.24 1.34±0.16a 1.44±0.28a 1.53±0.33a 6.781 0.001 t 0.194 5.643 4.760 4.771 P 0.847 0.000 0.000 0.000

表9 兩組圍術(shù)期Kamofsky評分比較（分，±s）

表9 兩組圍術(shù)期Kamofsky評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后24個月 F P聯(lián)合組 40 52.11±4.42 74.26±5.17a 79.55±5.36a 81.66±5.54a 83.55±5.21a 29.973 0.000傳統(tǒng)組 40 52.28±3.65 64.52±4.11a 68.12±5.33a 72.58±4.79a 82.49±5.06a 26.422 0.000 t 0.188 9.327 9.563 7.841 0.923 P 0.852 0.000 0.000 0.000 0.359

表10 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

食管癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，我國食管癌發(fā)病率和死亡率均較高，已成為嚴(yán)重影響我國居民健康以及生命安全的疾病[8，9]。食管癌早期無明顯癥狀，中晚期患者吞咽功能存在明顯障礙，嚴(yán)重者無法攝入食物，甚至無法咽下水和唾液，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況欠佳，逐漸消瘦脫水，降低患者的生存質(zhì)量[10～12]。食管癌亦可進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸道感染等并發(fā)癥，部分患者可出現(xiàn)肝臟和腦部轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腹水、黃疸、昏迷等，可危及患者生命安全[13，14]。本研究中食管癌患者術(shù)前Kamofsky評分平均約50分，且部分患者疼痛癥狀明顯，其生存質(zhì)量已受到明顯影響，急需有效干預(yù)。

食管癌的治療有放射治療、化療、手術(shù)治療等，食管癌放化療的治療效果較差，患者5年生存率僅為20%～30%，預(yù)后差，仍是目前急需解決的醫(yī)療難題[15]。手術(shù)切除是治療食管癌的主要方式，在食管癌手術(shù)治療中，傳統(tǒng)治療為開放性根治術(shù)，開放性手術(shù)可對患者造成較大創(chuàng)傷，導(dǎo)致并發(fā)癥增加，對患者術(shù)后恢復(fù)以及預(yù)后均有不利影響[16，17]。胸腔鏡和腹腔鏡的臨床應(yīng)用近年來不斷增多，其微創(chuàng)干預(yù)在手術(shù)治療中具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢，在多種腫瘤切除中的應(yīng)用較多，而在食管癌手術(shù)治療中亦可取得良好效果[18，19]。本研究比較了傳統(tǒng)手術(shù)與胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)對食管癌患者術(shù)后呼吸功能及生活質(zhì)量的影響，并分析其治療安全性，結(jié)果顯示，相對于傳統(tǒng)開放性食管癌根治術(shù)，胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療患者的手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷隨之減小，疼痛評分亦明顯降低，患者疼痛減輕，而術(shù)后肺部感染、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率降低，提示治療安全性亦良好，胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療食管癌可取得更佳的療效和預(yù)后，與劉翼等[20]的研究結(jié)論一致。

食管癌手術(shù)操作可造成機(jī)體創(chuàng)傷，加之術(shù)中機(jī)械通氣容易導(dǎo)致肺泡損傷，從而激活機(jī)體炎癥細(xì)胞并導(dǎo)致炎癥因子的大量釋放，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥以及相關(guān)炎癥反應(yīng)，可對患者肺功能造成明顯影響[21，22]。本研究觀察食管癌手術(shù)患者的炎癥因子水平和肺功能水平，結(jié)果顯示，相對于傳統(tǒng)開放性食管癌根治術(shù)，胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療無需撐開患者肋骨且不切斷胸壁肌肉，患者的胸壁完整性得以保留，對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷更小，不但有助于減輕疼痛，術(shù)后炎癥指標(biāo)水平亦下降明顯，炎癥狀態(tài)控制良好，而術(shù)后患者通氣功能狀況更好，心肺并發(fā)癥少，患者的肺功能指標(biāo)得以有效提高，呼吸功能明顯改善，且胸腔鏡手術(shù)切口小而美觀，患者Kamofsky評分亦隨之不斷升高，生存質(zhì)量得到了更好的改善。然而兩種手術(shù)治療的食管癌患者術(shù)后24個月Kamofsky評分比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)對食管癌患者生存質(zhì)量的長期改善效果不明顯，可能與患者自身狀況以及術(shù)后放化療等輔助治療敏感性差異等有關(guān)。

綜上所述，胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，有利于食管癌患者術(shù)后呼吸功能及生活質(zhì)量的改善，且治療安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。