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    兒童腺病毒感染引起重癥肺炎的預(yù)測指標(biāo)

    2021-01-06 01:05:12康小俊隋曉東卓志強(qiáng)
    關(guān)鍵詞:膽堿酯酶腺病毒白蛋白

    康小俊,隋曉東,卓志強(qiáng)

    腺病毒是兒童急性呼吸道感染的常見病原,約占兒童呼吸道感染的3%~5%;兒童腺病毒肺炎有1/3可發(fā)展為重癥肺炎,占兒童重癥肺炎的19.3%左右[1]。重癥腺病毒肺炎病死率可高達(dá)10%左右,存活者有14%~60%遺留有不同程度的后遺癥[2],給家庭和社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。故早期識別腺病毒重癥感染,予以積極干預(yù)治療至關(guān)重要。本研究就我院收治的200例腺病毒肺炎患兒臨床資料進(jìn)行分析,探討兒童重癥腺病毒肺炎的特異性指標(biāo)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2019年1月至11月我院收治的腺病毒肺炎患兒200例為研究對象。根據(jù)病情輕重將患兒分為重癥組82例和普通組118例。200例患兒中男141例,女59例,男女比例為2.4∶1;年齡<6個月11例(5.5%),6個月至2歲71例(35.5%),>2歲118例(59.0%)。重癥組與非重癥組平均住院日分別為18 d和8 d。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版[3]中腺病毒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組2013年制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

    1.3 標(biāo)本采集與研究方法 200例患兒均于入院當(dāng)天用生理鹽水清潔口腔后,采用負(fù)壓無菌吸痰管吸取呼吸道深部分泌物,采用直接免疫熒光法檢測腺病毒抗原(試劑盒來自上海西貝生物科技有限公司);同時全部患兒均抽血行肺炎支原體血清學(xué)IgM抗體(MP-IgM)檢測(采用被動凝集法測定血清MP-IgM滴度,試劑盒來自日本富士瑞必毆株式會社,血清MP-IgM滴度急性期≥1∶160,或恢復(fù)期較急性期上升4倍及以上為陽性)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、生化全套、降鈣素原、血沉、胸部影像學(xué)等檢查。

    2 結(jié)果

    2.1 重癥腺病毒肺炎特異性指標(biāo)的單因素分析 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較普通組和重癥組間血紅蛋白的差異,結(jié)果顯示重癥組血紅蛋白低于普通組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較普通組和重癥組間白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血沉、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)、白蛋白、膽堿酯酶的差異,結(jié)果顯示重癥組的白蛋白、膽堿酯酶低于普通組,重癥組的降鈣素原、AST、LDH高于普通組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。普通組和重癥組間白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血沉、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    采用χ2檢驗(yàn)比較普通組和重癥組間支原體感染陽性率的差異,結(jié)果顯示重癥組的支原體感染陽性率高于普通組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 重癥腺病毒肺炎特異性指標(biāo)的單因素分析[M(P25~P75)]

    2.2 重癥腺病毒肺炎特異性指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析P<0.05的因素血紅蛋白、降鈣素原、AST、LDH、白蛋白、膽堿酯酶、支原體作為自變量,是否重癥感染作為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,方法選擇逐步進(jìn)入法,進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.10,結(jié)果如下:血紅蛋白、AST、LDH、白蛋白、膽堿酯酶、支原體感染是腺病毒感染引起重癥肺炎的獨(dú)立特異性指標(biāo)。血紅蛋白、膽堿酯酶、白蛋白越低,AST、LDH越高及合并支原體感染,腺病毒肺炎重癥感染的可能性越大。尚不能認(rèn)為降鈣素原是腺病毒肺炎重癥感染的獨(dú)立特異性指標(biāo)。見表2。

    表2 重癥腺病毒肺炎特異性指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

    3 討論

    腺病毒感染可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染,還可引起肺外系統(tǒng)受累,偶可并發(fā)肺外并發(fā)癥,包括心肌炎、肝炎、腎炎、腦膜腦炎、彌散性血管內(nèi)凝血、噬血細(xì)胞綜合征等[6]。免疫功能不全者可出現(xiàn)嚴(yán)重的侵襲性腺病毒感染[7]。重癥病例易遺留慢性氣道和肺疾病,其疾病的嚴(yán)重性和長期肺部后遺癥在世界各地均有報道。本研究中重癥組合并3種及以上并發(fā)癥者占68.3%,可見,兒童重癥腺病毒肺炎可同時累及全身多個臟器,臨床醫(yī)師須高度警惕并盡早干預(yù)治療。

    本研究單因素Logistic回歸分析顯示,當(dāng)血紅蛋白、膽堿酯酶、白蛋白越低,AST、LDH越高及合并支原體感染時,腺病毒肺炎重癥感染的可能性越大。由于本研究病例中未納入免疫功能缺陷患兒,故本文并未對免疫功能情況這一因素進(jìn)行探討。本研究認(rèn)為,貧血是重癥腺病毒肺炎的預(yù)測指標(biāo)之一,與杜芳等[8]、羅力妍等[9]研究結(jié)論一致,可能機(jī)制為血紅蛋白的降低會影響生物氧化、神經(jīng)介質(zhì)的合成與分解,造成細(xì)胞功能紊亂及免疫功能降低,且血紅蛋白降低,機(jī)體攜帶氧能力不足,合并肺炎時導(dǎo)致機(jī)體缺氧進(jìn)一步加重,以上多方面因素可導(dǎo)致患兒病情加重。正常情況下AST在心肌細(xì)胞中含量最高,有研究發(fā)現(xiàn)腺病毒感染后AST水平可明顯上升[10-12];此外,Peled等[12]的研究還認(rèn)為AST水平的高低與腺病毒感染的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。腺病毒除B和D亞種外其他亞種的受體均是柯薩奇病毒-腺病毒受體。有研究表明心肌炎的發(fā)生與柯薩奇病毒-腺病毒受體進(jìn)入心肌細(xì)胞有關(guān)。腺病毒感染機(jī)體后通過柯薩奇病毒-腺病毒受體等協(xié)同作用作用于靶細(xì)胞,導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死、溶解等,致使心肌酶譜(包括AST)明顯增高。多項(xiàng)研究也表明腺病毒是病毒性心肌炎的一個重要病原,對腺病毒引起的病毒性心肌炎也越來越重視[13-14]。LDH在組織中水平高于血清,有研究提示LDH與肺炎嚴(yán)重程度具有相關(guān)性,其機(jī)制可能為組織細(xì)胞受炎癥刺激后LDH釋放入血,糖酵解過程中因LDH缺乏致乳酸蓄積,并進(jìn)一步損害組織細(xì)胞所致,嚴(yán)重者導(dǎo)致器官功能障礙[15]。本研究中重癥腺病毒肺炎患兒AST及LDH值明顯升高,與上述研究結(jié)論一致。

    本研究中提示重癥組患兒中膽堿酯酶水平明顯低于普通組,說明膽堿酯酶隨病情進(jìn)展而下降,在廣泛的研究已表明,膽堿酯酶是反映感染嚴(yán)重程度較靈敏的一個指標(biāo),在重癥肺炎中,其機(jī)制可能為缺血、缺氧等情況下導(dǎo)致肝臟血供不足,進(jìn)而使得肝臟合成膽堿酯酶的能力下降。血清白蛋白也是由肝臟合成,重癥肺炎患者白蛋白水平均有不同程度的下降,推測可能與發(fā)熱導(dǎo)致代謝快,肝臟合成減少,營養(yǎng)攝取不足等多方面原因有關(guān)[16]。有研究提示血清白蛋白水平與重癥疾病的預(yù)后密切相關(guān)[17-18];Lee等[19]研究表明白蛋白水平與肺炎患者28 d內(nèi)病死率相關(guān),表明白蛋白水平對肺炎嚴(yán)重程度具有一定的提示作用。本研究與上述結(jié)論一致。

    有研究表明支原體感染半數(shù)以上存在混合感染,和病毒的混合感染率為15.8%~30.0%[20-21]。有文章表示2019年我國南方腺病毒感染流行期間,支原體合并腺病毒感染較多見,二者混合感染的患兒發(fā)熱病程更長,病情更重[22],與本研究結(jié)果一致。目前,關(guān)于二者合并感染的發(fā)病機(jī)制研究甚少,基于目前研究,支原體發(fā)病機(jī)制主要為病原直接損傷和其導(dǎo)致過強(qiáng)的免疫炎性反應(yīng);支原體感染后可導(dǎo)致細(xì)胞免疫及體液免疫功能紊亂,在機(jī)體免疫功能紊亂的情況下,腺病毒感染后疾病重癥的幾率可能更大。因此,積極監(jiān)測腺病毒肺炎患兒的血紅蛋白、白蛋白、AST、LDH、膽堿酯酶水平,及評估是否存在合并支原體感染,對該病患兒的病情判斷十分重要,能指導(dǎo)臨床醫(yī)師開展積極合理的治療。

    綜上所述,血紅蛋白、膽堿酯酶、白蛋白水平越低,AST、LDH越高及合并支原體感染,腺病毒肺炎重癥感染的可能性越大。因此,兒科臨床醫(yī)師應(yīng)提高對該病的認(rèn)識,并積極監(jiān)測患兒的血紅蛋白、白蛋白、AST、LDH、膽堿酯酶等水平,檢測是否存在合并支原體感染,早期識別重癥腺病毒肺炎,積極治療、改善預(yù)后、降低病死率。

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