胸外科術(shù)后患者床旁X線攝影的護(hù)理管理

安徽省胸科醫(yī)院（230022）吳芳芳 方麗梅

胸外科術(shù)后首日對患者氣胸、肺不張等胸部相關(guān)并發(fā)癥、引流管位置等判斷是影響患者術(shù)后效果的重要環(huán)節(jié)，床旁X線檢查以其方便、及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，在行動(dòng)不便、急危重癥患者的診治中發(fā)揮了重要作用，同時(shí)在病房的有限條件下也帶來了輻射防護(hù)等諸多問題。該研究在常規(guī)檢查流程基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采用綜合性護(hù)理干預(yù)措施，旨在為患者提供更全面、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月～2019年12月我科由同一影像技師行胸部相關(guān)手術(shù)后首日床旁X線檢查的208例患者的病例及影像資料，其中男性137例，女性71例，年齡15～89歲，平均56.75歲；肺癌術(shù)后109例，肺結(jié)核術(shù)后63例，食管癌術(shù)后19例，自發(fā)性氣胸術(shù)后6例，縱膈占位術(shù)后5例，外傷術(shù)后4例，膿胸、胸壁腫塊術(shù)后各1例；檢查部位均為胸部。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組，經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過并由患者簽署知情同意。對照組由同一影像技師按常規(guī)流程至床旁自行安排檢查，無特殊護(hù)理干預(yù)，觀察組檢查前后采用綜合性干預(yù)措施，協(xié)助同一影像技師完成床旁X線攝影。

1.2 圖像質(zhì)量評價(jià)與滿意度調(diào)查 所有患者采用西門子（Mobilett Mira Max）床旁DR進(jìn)行床旁X線攝影，65～80kv，250～320mA，SID100cm。圖像質(zhì)量評價(jià)依照“全國放射科QA、QC學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要”分為甲、乙、丙、廢片四個(gè)等級[1]，由兩位具有多年床旁X線診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立評價(jià)，意見不一時(shí)綜合討論后再評價(jià)。參考相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，分別自行制定“患者床旁X線攝影滿意度調(diào)查表”、“床位醫(yī)生床旁X線攝影滿意度調(diào)查表”，并請3名相關(guān)專家審核修訂，效度系數(shù)分別為0.85、0.82，經(jīng)小樣本預(yù)調(diào)查，信度系數(shù)分別為0.79、0.80，患者調(diào)查表內(nèi)容主要為檢查知情（檢查目的、床旁必要性、費(fèi)用、過程、輻射安全）、輻射防護(hù)、有無檢查相關(guān)不適、服務(wù)態(tài)度等，床位醫(yī)生調(diào)查表內(nèi)容主要為檢查是否做到正當(dāng)化、輻射防護(hù)是否最優(yōu)化、患者有無檢查相關(guān)不適主訴、護(hù)理效果評價(jià)、圖像質(zhì)量等，滿分均為100分，檢查后所有患者及床位醫(yī)生均接受責(zé)任護(hù)士的問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者的BMI指數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，年齡及醫(yī)、患滿意度調(diào)查比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，一次攝影成功率比較采用卡方檢驗(yàn)，圖像質(zhì)量評價(jià)比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者平均年齡(58.16±13.15)歲，平均BMI指數(shù)(22.74±3.60)kg/m2，一次攝影成功率100%，攝片質(zhì)量甲級86例、乙級12例、丙級2例，床位醫(yī)生及患者滿意度調(diào)查平均分?jǐn)?shù)分別是（98.34±1.69）、（97.62±1.61）；對照組患者平均年齡（56.75±13.81）歲，平均BMI指數(shù)（22.95±3.50）kg/m2，一次攝影成功率95%，攝片質(zhì)量甲級72例、乙級20例、丙級16例，床位醫(yī)生及患者滿意度調(diào)查平均分?jǐn)?shù)分別是（96.16±3.09）、（93.88±3.24）。兩組患者年齡及BMI指數(shù)比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0.409、0.669）；兩組患者一次攝影成功率、攝片質(zhì)量評價(jià)、床位醫(yī)生及患者滿意度調(diào)查比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0.024、0.001、0.000、0.000）。

3 討論

肺部感染是胸外科術(shù)后患者常見并發(fā)癥，主要原因有：患者吸煙史、術(shù)中插管分泌物增多、術(shù)后疼痛排痰困難等。包括特發(fā)性肺水腫、急性肺損傷、肺不張及急性呼吸窘迫綜合征等在內(nèi)的肺部并發(fā)癥也是胸外科肺切除術(shù)后主要的并發(fā)癥，其中針對性的措施之一是肺切除術(shù)后充分有效的胸腔引流，使胸腔內(nèi)氣體、液體盡快排出，促進(jìn)肺復(fù)張和貼近壁層胸膜[2]。因而，對于胸外科術(shù)后患者并發(fā)癥的及時(shí)診斷及引流管的護(hù)理管理十分重要，加之近年來循證醫(yī)學(xué)及快速康復(fù)外科理念的推廣與深入，對于術(shù)后患者下床活動(dòng)、拔管時(shí)間等的評價(jià)更加客觀化、個(gè)體化，胸外科術(shù)后首日的床旁X線攝影已逐漸成為臨床常規(guī)。

床旁X線攝影已由傳統(tǒng)CR發(fā)展為DR，工作流程快，信號損傷少，圖像失真小，輻射劑量低，可進(jìn)行多種圖像后處理操作，杜絕了廢片的產(chǎn)生。移動(dòng)DR以其靈活、方便的機(jī)身設(shè)計(jì)與快速成像的實(shí)用性優(yōu)勢，在病房危急重癥及不宜下床或行動(dòng)不便的胸外科術(shù)后患者的X線攝影中發(fā)揮了不可替代的作用。多項(xiàng)研究報(bào)道[3][4][5]證實(shí)了不同型號床旁X線攝影機(jī)輻射防護(hù)性能差異較大，參照CT等各類放射診療機(jī)房的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，在病房范圍檢測均不同程度超過規(guī)定劑量限值。隨著床旁X線攝影的廣泛應(yīng)用，優(yōu)質(zhì)護(hù)理對于患者的專業(yè)宣教、檢查前后巡視、病房內(nèi)人員的輻射防護(hù)等都提出了新的更高要求，床旁X線攝影不應(yīng)再是影像技師獨(dú)立提供的服務(wù)。

該研究以臨床護(hù)理實(shí)際出發(fā)，從檢查前、檢查中、檢查后三階段進(jìn)行綜合性護(hù)理干預(yù)措施：①檢查前：責(zé)任護(hù)士要嚴(yán)密觀察術(shù)后患者血壓、心率等生命體征，嚴(yán)密觀察胃腸減壓管、胸腔引流管等管道位置、引流量及引流液顏色，及時(shí)掌握患者不適主訴，報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)處理措施，避免放射技師未能全面了解患者相關(guān)病情而常規(guī)攝片，加重患者不適并增加醫(yī)患矛盾；強(qiáng)化患者知情，確認(rèn)床位醫(yī)生有無告知患者或家屬檢查目的、費(fèi)用等相關(guān)事項(xiàng)；對呼吸屏氣差或因疼痛不能呼吸配合的患者，可提前做呼吸屏氣訓(xùn)練；以影像科提供的床旁X線檢查輻射相關(guān)注意事項(xiàng)為基準(zhǔn)，詳細(xì)告知患者檢查輻射相關(guān)問題；協(xié)助監(jiān)督輻射防護(hù)原則之一的實(shí)踐正當(dāng)化，因床旁機(jī)器自身性能限制、病房環(huán)境及患者體位、監(jiān)護(hù)設(shè)備、引流管等影響，床旁攝片圖像質(zhì)量不及專用機(jī)房攝片，臨床醫(yī)生要嚴(yán)格把握檢查指征，盡量使可下床患者至放射科專用機(jī)房檢查。②檢查中：協(xié)助影像技師對平板探測器進(jìn)行有效消毒，部分感染患者使用一次性塑料包裝袋包裹探測器后使用；根據(jù)檢查目的協(xié)助患者采用合適體位，如氣胸、胸腔積液患者采用坐位或半臥位，協(xié)助影像技師將探測器放至患者身后合適位置，并擺正患者體位，避免觸碰、壓迫引流管，去除體表金屬異物及導(dǎo)線、引流管、輸液管遮擋；病房為非專用機(jī)房，不具備輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)要求，無配套的防護(hù)用品，檢查中需要落實(shí)輻射防護(hù)的最優(yōu)化原則，盡量使用鉛衣、鉛圍裙、鉛圍脖以及鉛屏風(fēng)等為患者、必要的陪同家屬或鄰近不能離開的病患遮擋甲狀腺等無需拍攝的輻射敏感組織，盡量勸離病房內(nèi)其他可下床病患、家屬、陪護(hù)及醫(yī)護(hù)人員，特別是孕婦及兒童，在人員密集區(qū)域，可提前懸掛電離輻射警示標(biāo)志。③檢查后：協(xié)助影像技師取出患者身后探測器，恢復(fù)患者舒適體位及導(dǎo)線、引流管等管線位置；及時(shí)詢問患者有無不適主訴，查看引流管位置及引流情況；對靜脈輸液患者，檢查穿刺部位有無腫脹，調(diào)節(jié)輸液滴速[6]；對危急重癥患者應(yīng)及時(shí)告知床位醫(yī)生檢查已完成，及時(shí)按醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理操作處理[7]。

通過多種綜合性、針對性的護(hù)理干預(yù)措施，胸外科術(shù)后床旁X線檢查的圖像質(zhì)量有了明顯提高，通過詳細(xì)的護(hù)理宣教和指導(dǎo)，患者及家屬充分知情，更加理解檢查的重要性，該研究觀察組中患者及家屬配合良好，主動(dòng)去除體外金屬異物，呼吸屏氣服從指令，相較對照組患者圖像，一次攝影成功率與甲級片率顯著增加，減輕了醫(yī)護(hù)患對輻射傷害及防護(hù)是否到位的顧慮，明顯提高了醫(yī)、患對護(hù)理管理的滿意度[8]。

綜上所述，對胸外科術(shù)后患者床旁X線檢查采用綜合性護(hù)理干預(yù)管理具有重要的臨床實(shí)際價(jià)值，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。