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    兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的研究進展

    2021-01-06 14:04:40杜亞麗黃延風
    世界最新醫(yī)學信息文摘 2021年60期
    關鍵詞:骨髓炎萬古霉素分型

    杜亞麗,黃延風

    (重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院感染科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒科學重慶市重點實驗室,重慶 400014)

    0 引言

    金黃色葡萄球菌分為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus,MSSA),自19世紀60年代[1],首次報道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌以來,MRSA逐漸成為臨床工作中的重要耐藥菌之一。萬古霉素是治療MRSA感染的重要藥物,然而美國及日本已經先后報道出現(xiàn)耐萬古霉素MRSA菌株[2,3]。本文對國內兒童MRSA的感染研究情況進行綜述,以便為兒童MRSA感染的控制提供思路。

    1 兒童MRSA感染情況

    根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測網數(shù)據(jù)顯示,自2017年-2019年[4-6],國內兒童MRSA菌株的檢出率為38.2%、34.9%、35.0%,而全國細菌耐藥監(jiān)測網數(shù)據(jù)顯示成人醫(yī)院MRSA檢出率有下降趨勢[7],自2014-2019分別為36.0%、35.8%、34.4%、32.2%、30.9%、30.2%。同期兒童MRSA檢出率略高于成人,MRSA仍然在兒童群體中占據(jù)重要位置。兒童MRSA對紅霉素、克林霉素、復方新諾明、慶大霉素、利福平、左氧氟沙星耐藥率分別為80%、61.4%、5.8%、5.7%、2.2%、5.2%。兒童對紅霉素、克林霉素的耐藥率與同期成人數(shù)據(jù)大致相似,而對復方新諾明、慶大霉素、利福平、左氧氟沙星等耐藥率均低于成人水平,考慮與這些藥物在兒童中被限制有關。國內目前暫無兒童耐萬古霉素、利奈唑胺MRSA菌株報道。

    2 基因分型

    社區(qū)獲得性感染與院內感染基因存在差異。國內某兒童醫(yī)院證明[8,9],國內兒童社區(qū)獲得性感染MRSA菌株以SCCmec IV型和SCCmec V型,ST分型主要是ST59、ST910,是最主要的克為ST59-MRSA-IVa-t437,spa分型以t034為主。而院內感染主要為SCCmec III型,ST分型主要是ST239和ST59,ST-239-SCCmec III-t030為常見的分子分型,t030是最常見的spa分型。不同ST分型對不同抗生素的敏感性存在差異。PVL通過在細胞膜上產生孔來殺白細胞,主要存在于SCCmecIV型MRSA,過去認為PVL陽性與化膿性感染相關,但最新研究認為PVL陽性菌株在皮膚軟組織感染及肺炎中同PVL陰性菌株致病力無明顯差別,但認為PVL陽性的ST910-MRSA-IVa-t318可能與壞死性肺炎有關。有相關研究表明[10],因人群于社區(qū)與醫(yī)院之間流動,CA-MRSA與HA-MRSA可能分布產生變化,部分MRSA菌株替代了傳統(tǒng)意義上的HA-MRSA菌株,且毒力可能產生變化,在院內感染中產生重要致病作用。

    3 臨床表現(xiàn)

    兒童社區(qū)獲得性感染主要臨床表現(xiàn)為皮膚軟組織感染、肺炎等[11]。兒童院內感染多為侵襲性疾病,主要臨床表現(xiàn)為肺炎、血流感染、骨髓炎等[9]。吳霞等[12]報告中顯示MRSA感染在3歲以下嬰幼兒多見(69%,312/452),因為嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善,皮膚屏障功能差,抵抗力相對較弱,在生活著自我防護意識差,缺乏清潔意識,且與家庭成員有密切接觸,增加了傳播及感染機會。

    皮膚軟組織感染MRSA感染最常見的類型,韓國一項研究顯示,MRSA在兒童SSTIs中比例為34.1%。上海某兒童醫(yī)院研究表明[13],在SA所致SSTIs中,MRSA占比45.1%[14]。兒童社區(qū)獲得性SSTIs考慮與家庭環(huán)境的污染有關,此外有部分患兒為外科手術后繼發(fā)感染。陳建明[15]等一項研究表明患兒MRSA相關,SSTIs部位多見于臍部、手指甲溝、頸部、腳趾甲溝及上肢,膿腫為最常見的SSTIs感染類型。研究表明[16],1歲以內兒童SSTIs患病率最高,可能與其具有更多濕潤的皮膚褶皺有關,該環(huán)境更適應微生物生長。

    1歲以下嬰幼兒是兒童MRSA肺炎的好發(fā)年齡[8],部分兒童MRSA肺炎可能僅表現(xiàn)為普通肺炎,而無高熱、咯血、休克等表現(xiàn)。MRSA肺炎可繼發(fā)于某些呼吸道病毒感染之后,如流感病毒、呼吸道合胞病毒等[17],在呼吸道病毒感染的高發(fā)季節(jié),需警惕繼發(fā)MRSA感染可能。社區(qū)獲得性MRSA肺炎的重要獨立危險因素包括既往有MRSA感染或定植、復發(fā)性的皮膚感染或重癥肺炎病史[17]。

    徐克華等的研究[18]表明兒童金黃色葡萄球菌血流感染中,MRSA檢出率為77.5%(141/182),好發(fā)的年齡段為>3歲,且血流感染以院內感染來源為主。在SA血流感染中,MRSA組患兒較MSSA患兒呼吸系統(tǒng)損壞更明顯,而膿毒血癥、骨關節(jié)感染、化膿性腦膜炎比例無明顯差異。持續(xù)性置管可能是MRSA血流感染的重要因素[19]。

    MRSA亦可導致骨關節(jié)部位感染。2019年Park Seul Gi[20]等關于兒童骨關節(jié)感染病原菌調查中,MRSA比例為23.1%。2018年的一項研究表明[21],兒童SA骨髓炎患者中,MRSA約38%,且相較于MSSA,MRSA骨髓炎患兒出現(xiàn)嚴重膿毒癥、血栓性靜脈炎等嚴重并發(fā)癥風險更高,通常住院治療更長,需要更多的手術治療及住院費用,且增加長期后遺癥發(fā)生率。同時有研究表明[22]在約33%骨髓炎患者中,感染可能會擴散至鄰近的關節(jié)腔,導致化膿性關節(jié)炎,故需警惕骨髓炎共患化膿性關節(jié)炎。

    4 治療

    萬古霉素及利奈唑胺是治療兒童MRSA感染的重要藥物。根據(jù)IDSA[23]對于MRSA感染的治療指南,涉及膿腫的SSTIs、骨髓炎、關節(jié)炎等,應及時切開引流,根據(jù)病情決定是否留置引流管。若考慮異物植入引起血流感染,應及時去除異物。

    對于局部皮膚感染可使用莫匹羅星。對于單純膿腫切開后是否應當給予抗生素治療,存在爭議。若為復雜的皮膚軟組織感染或全身癥狀明顯,應當予以抗生素治療。

    萬古霉素可用于治療MRSA侵襲性感染[23],肺炎、血流感染、骨髓炎、復雜型皮膚軟組織感染等,在第5次用藥前監(jiān)測谷濃度,同時應注意監(jiān)測腎臟相關指標,因萬古霉素可導致腎毒性。若最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC)≥2μg·mL-1時,需警惕萬古霉素治療失敗可能。

    利奈唑胺可作為萬古霉素的替代治療方案,有相關數(shù)據(jù)顯示[24],相較于萬古霉素,利奈唑胺在治療MRSA肺炎中有更好的臨床治愈效果及微生物清除作用,與利奈唑胺具有更好的肺內滲透率及組織水平可利用性有關;若涉及血管內感染時[25],利奈唑胺在治療血流感染中效果可能低于萬古霉素。相較于萬古霉素,利奈唑胺腎毒性更小,但利奈唑胺可能引起血液相關指標異常,用藥期間應當注意監(jiān)測。

    替考拉寧與萬古霉素同屬糖肽類,作用機制相似,可作為替代治療。有成人數(shù)據(jù)顯示[26],大劑量替考拉寧治療MRSA肺部肺炎有確切的臨床療效,在提高細菌總清除率,降低炎癥指標水平的同時,且不增加藥物不良反應。有部分數(shù)據(jù)顯示,治療MRSA菌血癥,替考拉寧療效欠佳,且增加了不良結局及死亡率[27]。國內某兒童醫(yī)院研究證明[28],替考拉寧治療兒童骨關節(jié)感染有確切臨床療效,且給藥次數(shù)及不良反應較萬古霉素更少。

    IDSA推薦[23]克林霉素可作為治療MRSA感染的藥物選擇之一,但克林霉素在國內耐藥率高,且克林霉素主要是抑菌效應,不建議作為常規(guī)治療方案選擇。

    達托霉素及頭孢洛林酯[29]是已被FDA批準用于治療MRSA感染,但其在兒童相關數(shù)據(jù)較少,目前國內尚未展開應用。一項小樣本實驗證明[30]頭孢洛林酯在治療7-60天嬰幼兒膿毒血癥耐受性較好,建議給藥方案為6mg/kg q8h,靜脈輸注時間應大于1h。一項體外實驗顯示萬古霉素聯(lián)合利福平或磷霉素效果優(yōu)于單用萬古霉素,并可降低對萬古霉素耐藥率[31]。

    5 預防

    MRSA主要通過被污染的手進行傳播,在家庭內部進行有效的衛(wèi)生清潔及環(huán)境表明消毒、良好的手衛(wèi)生、減少共用物品,可減少MRSA的傳播和定植[32]。ICU是院內感染的重要因素,ICU工作人員存在鼻腔定植MRSA的可能[33],在進行醫(yī)療操作室應當嚴格手衛(wèi)生及無菌操作觀念,盡可能減少MRSA院內感染的發(fā)生。

    6 小結

    MRSA的臨床感染是復雜多變的,MRSA 所導致的侵襲性感染的治療,目前仍是臨床上一個較為棘手的問題,因其臨床表現(xiàn)及抗生素的有效率不斷變遷。對于臨床考慮感染患兒,應盡快行細菌培養(yǎng)獲得病原,同時根據(jù)藥敏結果及具體臨床表現(xiàn),制定個體化治療方案,動態(tài)監(jiān)測指標,以期達到臨床治療目的,減少不良預后。目前尚有一些新型糖肽類在不斷研究中,以期用于MRSA感染的臨床治療。醫(yī)護人員應當針對性使用抗生素,避免抗生素濫用,導致耐藥率不斷升高。

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