頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的影像學(xué)診斷進(jìn)展

安陽，張弘，馬寧，杜文興，劉晟宇，陳慶礦

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

0 引言

腦卒中(cerebralvascular accident，CVA)的病因?qū)W研究過去二十年來一直是血管外科的主題之一。最近的全球疾病研究中，由于腦血管疾病而導(dǎo)致的全球失能殘疾調(diào)整生命年數(shù)(DALYs)的數(shù)量比1990年增加了18.9%[3]。在美國，頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄占所有中風(fēng)的20-25%，每年有超過100,000人中風(fēng)因?yàn)橹酗L(fēng)導(dǎo)致死亡率為12.5%[4]。有癥狀的頸動(dòng)脈病變要表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或中風(fēng)(CVA)[5]。既往實(shí)驗(yàn)據(jù)估計(jì)15%TIA最終發(fā)生CVA，但患者常常因?yàn)椴荒茏R(shí)別或報(bào)告癥狀而實(shí)際數(shù)值可能更高[6]。即使在無癥狀的情況下，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊也會(huì)使下一年中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加3%以上(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加50%以上)[7]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對(duì)比于頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性在CVA發(fā)病中更起到關(guān)鍵作用[8]。它主要以薄纖維帽和富脂質(zhì)壞死核、斑塊內(nèi)出血、活動(dòng)性炎癥及鈣化為特征[9-10]，“不穩(wěn)定斑塊”、“軟斑”、“易損斑塊”、“高風(fēng)險(xiǎn)斑塊”均是不穩(wěn)定的頸動(dòng)脈斑塊的別稱。為了完成相關(guān)診斷的統(tǒng)一2003年國際共識(shí)[11]將“所有有破裂傾向、易發(fā)生血栓和(或)進(jìn)展迅速的斑塊”統(tǒng)一命名為“易損斑塊”。隨著放射性治療頭頸部腫瘤的應(yīng)用，放射性頸動(dòng)脈脈損傷性病變正逐漸增加[12]，所以對(duì)于不穩(wěn)定斑塊的診斷顯得更加重要。本文就目前臨床常用的影像學(xué)檢查對(duì)頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的認(rèn)定做一綜述。

1 頸部超聲多普勒(Carotid artery ultrasound,CDUS)

便捷、無創(chuàng)、直觀且高敏感性一直是CDUS的優(yōu)勢[13-15]。目前常用方法包括多普勒技術(shù)，血管內(nèi)超聲IVUS,SMI技術(shù)和顱超聲多普勒TCD技術(shù)。借助多普勒(CD)技術(shù)依據(jù)灰階中位數(shù)(gray scale median，GSM)可量化處理頸動(dòng)脈斑塊使臨床醫(yī)生對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)，血流分析有所進(jìn)一步了解。對(duì)于斑塊易損性，Sztalzel[16]認(rèn)為斑塊內(nèi)出血和壞死核心、纖維斑、鈣化斑的GSM依次升高。Kolken[17]等認(rèn)為該檢查的限制因素較多，且作用有限[18]。也有部分學(xué)者嘗試使用血管內(nèi)超聲(intravascularultrasound，IVUS)進(jìn)行實(shí)時(shí)橫截面斷層圖像，從而更準(zhǔn)確確定斑塊性質(zhì)[19]，尤其是存在回聲透明的核心(可能代表富含脂質(zhì)的核心)，正的血管壁重塑，噬菌斑長度和斑點(diǎn)鈣化等。但富含脂質(zhì)斑塊在IVUS提示低敏感度，對(duì)纖維性、脂質(zhì)性和纖維脂質(zhì)混合性斑塊分別能力不佳?；贗VUS發(fā)展出來的虛擬組織學(xué)IVUS(virtual histology ，VH-IVUS)將斑塊成分分為：纖維狀，纖維脂狀，鈣化壞死和鈣化[20,21]。Liu F'Y等[22]應(yīng)用VH-IVUS評(píng)價(jià)斑塊顯示出檢測壞死核心的敏感性，特異性和預(yù)測準(zhǔn)確性分別為67.3%，92.9%和88.3%。然而IVUS為有創(chuàng)檢查，故臨床上不被大多數(shù)病人接受[23]。Schmidt[24]等人運(yùn)用該技術(shù)發(fā)現(xiàn)了斑塊內(nèi)增強(qiáng)與小的未成熟微血管數(shù)目(直徑在20-30 μm之間)之間的相關(guān)性，這些研究表明斑塊內(nèi)增強(qiáng)與新血管生成之間存在直接相關(guān)性[25]。Kim[26]等人使用不同造影劑發(fā)現(xiàn)CEUS的斑塊增強(qiáng)與基質(zhì)金屬肽酶9(MMP-9)的血液水平之間存在直接關(guān)系。同時(shí)神經(jīng)科常使用的經(jīng)顱超聲多普勒(Transcranial Doppler,TCD)頸動(dòng)脈微栓子檢出有一定意義。Almekhlafi等[27]研究證實(shí)，惡性微栓子(如惡性腫瘤等)可預(yù)測新發(fā)腦損害，且微栓子與頸動(dòng)脈潰瘍型斑塊或管腔內(nèi)血栓有關(guān)。但該研究仍需大量臨床數(shù)據(jù)加以印證[28]。

2 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography,CT)

CT作為一種傳統(tǒng)輔助檢查可以通過采用曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)等多種后處理技術(shù)將頸動(dòng)脈血管整體及血管壁外結(jié)構(gòu)，血管管腔狹窄程度，以及鈣化性斑塊加以清楚顯示。通過CT值的測量、能譜技術(shù)等可以對(duì)斑塊的成分進(jìn)行分析[29]美國神經(jīng)放射學(xué)會(huì)(ASNR)最近發(fā)布的有關(guān)頸動(dòng)脈壁成像的指南[30]建議，至少應(yīng)在第三代16行CT掃描儀上進(jìn)行正確的CTA，其各向同性分辨率為1 mm，從主動(dòng)脈弓直至顱內(nèi)血管才能進(jìn)行相當(dāng)準(zhǔn)確的動(dòng)脈血管評(píng)估。尤其是對(duì)于IPH的鑒別具有獨(dú)特優(yōu)勢.Saba等人的最新研究表明[31]指出，在CTA上，造影劑注射后的HU閾值＜25 HU表示IPH的存在，其敏感性為(93.22%)和特異性(92.73%)，在CTA上存在所謂的“邊緣征象”(存在帶有外膜鈣化的軟組織斑塊)可高度預(yù)測頸動(dòng)脈IPH可以通過多光譜成像技術(shù)獲得有關(guān)IPH的更多信息。雙能CT(DECT)使用兩個(gè)不同的能譜的兩個(gè)不同的X射線束分析組織成分。用這種技術(shù)證明，斑塊的HU值可以根據(jù)以keV表示的X射線光譜平均能量而變化，這一結(jié)果對(duì)常規(guī)CT的IPH表征提出了新方向。Shinohara[32]等人比較了用寶石光譜成像(GSI)進(jìn)行的頸動(dòng)脈CTA與體外US和虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲：研究人員從30位分析三十一條血管的患者發(fā)現(xiàn)，具有大面積纖維脂肪成分的易損斑塊的ct值低于穩(wěn)定斑塊，目前尚無關(guān)于相關(guān)比較研究寶石光譜成像能夠區(qū)分頸動(dòng)脈斑塊中IPH的存在的相關(guān)性研究。

3 核磁共振(MR)

MR(尤其是MR血管造影術(shù))是臨床實(shí)踐中用于研究頸動(dòng)脈斑塊成分的有用的二級(jí)技術(shù)，被認(rèn)為是頸動(dòng)脈斑塊成像的金標(biāo)準(zhǔn)[30,31]。Esposito-Bauer[33]的研究分析了83例無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄(根據(jù)ECST標(biāo)準(zhǔn)≥50%)的患者，發(fā)現(xiàn)MR斑塊成像能夠以較高的準(zhǔn)確性識(shí)別有發(fā)展為未來腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄患者。MR血管造影術(shù)由于其固有的高空間和對(duì)比度分辨率，尤其是對(duì)IPH檢出的靈敏度在82-97%之間，特異 性 在74%-100%之 間[32,34]。而Hosseini和Qiao Y[35,36]等人證明在有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄(≥50%)的情況下在MRI上檢測到的IPH可以預(yù)測同側(cè)缺血事件和中風(fēng)； Kurosaki Y[37]等人也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)論。Singh N.[38]對(duì)1115例患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)在MRI上檢測到的IPH在男性中比女性更易發(fā)生，在女性中，頸動(dòng)脈IPH的幾率在絕經(jīng)后年齡趨于接近男性。但尚無臨床和臨床前研究使用這些技術(shù)專門分析頸動(dòng)脈斑塊的IPH。PET(與CT或MR結(jié)合)是在臨床實(shí)踐中更多用于頸動(dòng)脈斑塊特征研究的成像方式。18-氟脫氧葡萄糖(18FDG)是臨床實(shí)踐中PET檢查中使用的主要示蹤劑，不穩(wěn)定炎性斑塊伴隨著諸如血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)分子促進(jìn)的新生血管形成，而18FDG的高攝取被認(rèn)為是斑塊新生血管形成的標(biāo)志。富脂質(zhì)壞死核(lipid rich necrotic core LRNC)和斑塊內(nèi)出血。Yoshimura[39]等研究發(fā)現(xiàn)在以18-氟脫氧葡萄糖(18FDG)作為造影劑的PET檢查中對(duì)IPH，LRNC和薄/破裂FC總體靈敏度范圍為86%至95%[40]。對(duì)LRNC的檢測從69%到100%不等，靈敏度從95%到100%不等。當(dāng)LRNC中不存在IPH時(shí)，敏感性和特異性通常會(huì)略有提高。目前根據(jù)IPH成分對(duì)血栓進(jìn)行了研究。但仍無法鑒定專門針對(duì)以組織學(xué)為參考的血栓或微血管的hrMRI研究。目前最新研究表明超小型超順磁性氧化鐵造影劑(USPIO)增強(qiáng)的MRI在體內(nèi)血管成像或斑塊炎癥成像中可能有價(jià)值。仍缺乏相關(guān)研究。3.0-T MRI甚至是先進(jìn)的7.0-T MRI的應(yīng)用可能會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)非侵入性識(shí)別更危險(xiǎn)和更復(fù)雜的斑塊。

4 光學(xué)相干斷層成像(Optical Coherence Tomography,OCT)

OCT是一種新型成像技術(shù)其分辨率可達(dá)微米級(jí)，分辨效果與組織病理切片可有近似的效果[41]，目前的OCT技術(shù)包括時(shí)域OCT(time domainOCT，TD—OCT)和頻域OCT(frequency domainOCT，F(xiàn)D—OCT)。血管內(nèi)OCT成像原理與血管內(nèi)超聲(Intravascular Ultrasound，IVUS)相似，只是用光波代替了聲波.Yoshimura[39]首次比較OCT與IVUS在血栓、鈣化斑塊、富含脂質(zhì)斑塊等病變識(shí)別度的差異，認(rèn)為OTC更具有優(yōu)勢。目前OCT的應(yīng)用仍為起步階段，仍存在穿透力弱，圖像顯示不佳等問題。

5 結(jié)論

對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊影像學(xué)診斷中，超聲一致作為首選方案，隨著血管內(nèi)超聲等技術(shù)的應(yīng)用，超聲對(duì)于微型栓子，斑塊內(nèi)鈣化方面有較大優(yōu)勢。但該種方式對(duì)于操作者水平有較高要求從而容易產(chǎn)生誤診可能，CTA與核磁技術(shù)對(duì)于IPH斑塊內(nèi)出血及斑塊潰瘍具有獨(dú)特優(yōu)勢，而隨著PET及7.0核磁的使用，對(duì)于斑塊性質(zhì)的判斷將會(huì)更加準(zhǔn)確，但進(jìn)行CTA與核磁檢查時(shí)需注射造影劑，對(duì)于某些患者仍不能作為首選檢查，目前OCT在腦血管病方面的應(yīng)用仍處于起步階段。臨床醫(yī)生仍需依據(jù)根據(jù)患者相關(guān)癥狀制定個(gè)體化診療方案，相信隨著影響學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的判斷將會(huì)更加準(zhǔn)確。