中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后綜合征研究進(jìn)展

黃家程，胡振斌，陳彩鳳，張?jiān)蒲?，覃映霖，張?/p>

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

0 引言

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，其進(jìn)展迅速，療效差，生存期短，嚴(yán)重威脅人類健康。我國(guó)是肝病大國(guó)，原發(fā)性肝癌位列我國(guó)常見惡性腫瘤第四位，在腫瘤致死病因中位列第二，其中，85%-90%以上為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[1]。肝癌起病隱匿，進(jìn)程迅速，往往在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中晚期，或合并其它臟器轉(zhuǎn)移，已經(jīng)錯(cuò)過肝手術(shù)切除。HCC血供豐富，TACE治療在阻斷腫瘤血供的同時(shí)，在腫瘤局部聚集高濃度化療藥物，對(duì)腫瘤細(xì)胞發(fā)揮最大殺傷作用，目前TACE治療被認(rèn)為是肝癌非手術(shù)治療最重要的手段之一[2]。但是其術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)如發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐、穿刺部位出血或血腫等，是目前亟待解決的問題。近年來，中醫(yī)藥在防治TACE術(shù)后不良反應(yīng)、提高生存質(zhì)量方面卓有成效。

1 中醫(yī)理論

肝癌根據(jù)臨床癥狀，可納入“積聚”、“黃疸”、“脅痛”等范疇。關(guān)于肝臟的生理功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中指出肝所藏之血，由心行之，所謂“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)……肝主血海故也”?！鹅`樞·本神》則曰：“肝藏血，血攝魂”。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中將肝臟的生理特性概括為“肝體陰而用陽”。肝為剛臟，其性主動(dòng)，主升，若氣血壅滯，肝體失和，則容易形成腹中結(jié)塊；同時(shí)肝體屬陰，又恐陰血不足，肝失濡潤(rùn)，則病生矣。后世醫(yī)家對(duì)肝的生理特性進(jìn)行總結(jié)，治療必以順從其生理特性為根本，同時(shí)注重肝與氣血之間的關(guān)系。關(guān)于肝病的病因病機(jī)，巢元方《諸病源候論·積聚諸病》指出“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也”。張介賓《景岳全書·雜證謨》則指出“凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，病初起而正氣未虛之時(shí)，應(yīng)速攻之，若緩緩治之，大有助長(zhǎng)其病勢(shì)之弊，而“凡治虛邪者，當(dāng)從緩治，只宜專培脾胃以固其本”。沈金鰲《雜病源流犀燭》提出“夫肝氣之逆，因肝志之郁，然雖郁，不可攻伐”。其對(duì)肝病的實(shí)證與虛證分別進(jìn)行了深刻的論述，并指出肝實(shí)與肝虛分而論治。肝癌之為病，總歸于“正虛”、“邪實(shí)”兩個(gè)方面。在疾病初期，人體正虛，所謂“邪之所湊，正氣必虛”，因而感受癌毒，氣、血、痰互結(jié)，此時(shí)邪實(shí)為主，當(dāng)以祛邪為要。疾病后期，耗氣傷陰，氣血虧虛，病邪留戀，又加重了瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物聚集，此時(shí)祛邪又應(yīng)兼顧扶正。斯韜[3]等通過觀察312例肝癌患者血管介入栓塞化療前后的中醫(yī)證型變化，認(rèn)為介入術(shù)使用的栓塞劑為有形邪氣，使氣機(jī)不能通暢，從而痰濕蘊(yùn)結(jié)加重，郁而化火。介入后的中醫(yī)病機(jī)更傾向于肝郁氣滯證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證。因此，對(duì)肝癌的治療應(yīng)根據(jù)邪正轉(zhuǎn)變規(guī)律分階段進(jìn)行。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)學(xué)家認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，是在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史中逐漸形成的思想精髓?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》曰“精不足者，補(bǔ)之以味……其栗悍者，按而收之；其實(shí)者，散而瀉之”。清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》在此基礎(chǔ)上確認(rèn)了以“溫，清，補(bǔ)，消，汗，和，下，吐”為主的治療八大法。當(dāng)代醫(yī)家將辨證論治理論與治療八法結(jié)合，從而確定治法治則。司富春[4]等認(rèn)為正氣的強(qiáng)弱與邪正斗爭(zhēng)的結(jié)果決定了腫瘤疾病的進(jìn)退。在治療中，脾胃是扶正和顧護(hù)陽氣的根本，正虛以脾氣虛、肝脾兩虛、肝腎陰虛為主，所用藥物主要是補(bǔ)氣、滋陰、補(bǔ)血藥；邪實(shí)以濕熱、氣滯、血瘀為主，治以清熱、活血化瘀、利水滲濕、理氣為主。張?jiān)狠x等[5]認(rèn)為肝癌的發(fā)生是由于正氣虧虛，邪氣蘊(yùn)結(jié)，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，血行受阻而形成腫瘤，通過對(duì)TACE術(shù)后的肝癌患者治療前后中醫(yī)癥候特點(diǎn)分析，發(fā)現(xiàn)介入術(shù)后量化積分最高的證型是血瘀證、實(shí)熱證、氣虛證。林恒紅[6]應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，發(fā)現(xiàn)介入術(shù)后濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾氣虛弱證較介入術(shù)前增加(P＜0.05)。程志[7]通過觀察TACE術(shù)前后中醫(yī)癥狀和體征的分布與轉(zhuǎn)變，發(fā)現(xiàn)介入術(shù)后患者的癥狀和體征可以歸納出肝郁氣滯證、血瘀證、濕熱證、脾虛證、陰虛證五大證型，其中肝郁氣滯證、濕熱證較介入術(shù)前顯著增多。邪實(shí)者治以清熱解毒、消瘀散結(jié)、疏肝行氣為主，正虛者多予健脾和胃、補(bǔ)益氣血，虛實(shí)夾雜者補(bǔ)虛瀉實(shí)，攻補(bǔ)兼施，兼有和解少陽。以下通過對(duì)TACE術(shù)后不同中醫(yī)證型的中醫(yī)藥治療方案歸納論述：

2.1 清法

丁可等[8]認(rèn)為TACE術(shù)后之所以出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等癥狀，主要是因介入術(shù)時(shí)，化療藥物和栓塞劑以外來邪毒方式侵入機(jī)體，使肝臟受損，因此治療時(shí)應(yīng)堅(jiān)持清熱、柔肝、解毒的基本原則。龍膽瀉肝湯具有瀉火除濕、清熱解毒功效，可顯著改善患者臨床癥狀。黃東彬等[9]認(rèn)為肝癌介入術(shù)后多伴陽明證表現(xiàn)，偏“瘀”、“熱”，給予治療組龍葵承氣湯能起到抗肝纖維化、提高免疫功能的作用。喻輝等[10]發(fā)現(xiàn)在TACE術(shù)后并發(fā)熱時(shí)，治療組使用白虎湯不僅能夠起到清熱退燒的作用，還能夠提高患者的免疫保護(hù)功能。治療效果明顯高于對(duì)照組常規(guī)西藥治療，而且白虎湯在治療過程中有一定抑制原發(fā)性肝癌細(xì)胞的侵襲能力，患者的遠(yuǎn)期生存率明顯高于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率更低。唐丹等[11]運(yùn)用丹梔逍遙散加減治療TACE術(shù)后肝郁脾虛、化火生熱的癥狀，發(fā)現(xiàn)其在改善術(shù)后患者發(fā)熱、腹痛等癥狀有較大優(yōu)勢(shì)，能夠縮短栓塞術(shù)綜合征持續(xù)時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，減輕肝臟炎癥反應(yīng)。

2.2 消法

胡振斌教授[12]認(rèn)為肝癌的病因病機(jī)為氣滯血瘀，瘀血日久郁而化熱，通過觀察抗癌散結(jié)方對(duì)肝癌TACE術(shù)后臨床癥狀、生化指標(biāo)的改善情況，發(fā)現(xiàn)抗癌散結(jié)方具有清肝解毒、祛瘀散結(jié)的作用，對(duì)術(shù)后肝熱血瘀型患者具有確切療效。盧冬彥等[13]認(rèn)為肝癌患者多因平素肝氣郁結(jié)，久之氣機(jī)不暢，最終導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。TACE術(shù)后耗氣傷津，津液耗傷，則絡(luò)干而澀，氣虛則運(yùn)血無力，血行郁滯不暢。將TACE術(shù)后疼痛患者(氣滯血瘀型)分為兩組，治療組服用血府逐瘀湯后疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分(NRS)顯著下降，且治療前后NRS評(píng)分差值明顯大于對(duì)照組，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙韜[14]運(yùn)用膈下逐瘀湯解毒化瘀，消積散結(jié)，兼以調(diào)和肝脾的作用，聯(lián)合TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌，發(fā)現(xiàn)其對(duì)治療后肝腎功能損害、血小板減少、惡心嘔吐、腹脹腹痛等并發(fā)癥均起到明顯改善的作用，可見膈下逐瘀湯可以保護(hù)肝功能，有較好的利膽及改善膽汁淤積、提高機(jī)體抗病和修復(fù)能力。陸運(yùn)鑫等[15]自擬祛毒化瘀消積方治療原發(fā)性肝癌介入術(shù)后患者，認(rèn)為癌毒久居體內(nèi)耗氣傷陰，而正虛又導(dǎo)致機(jī)體無力抵抗癌毒，從而因?qū)嵵绿?，因虛致?shí)。針對(duì)其“毒”與“瘀”的發(fā)病機(jī)理，祛毒化瘀消積重在祛除癌毒，化解瘀積，對(duì)減輕TACE術(shù)的毒副作用有很好療效。

2.3 和法

趙燕等[16]認(rèn)為化療栓塞綜合征為邪毒侵犯少陽所致。少陽主樞，位于半表半里之間，故其病多變，不僅病位廣泛，且易于傳入陽明、太陽等。若少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失常所致津液輸布失常，肝郁膽熱，則治以祛濕化濁，清肝利膽；若導(dǎo)致肝脾不和、氣血不通，則治以調(diào)和肝脾、調(diào)和氣血。潘樊[17]通過觀察小柴胡湯防治TACE患者術(shù)后并發(fā)癥的治療效果，發(fā)現(xiàn)用小柴胡湯能有效預(yù)防及治療介入術(shù)后并發(fā)癥，改善臨床癥狀及肝功能。大柴胡湯為張仲景治療少陽陽明合病的首選方劑，是中藥湯劑疏肝祛邪的常用方，后世醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。王鑫等[18]認(rèn)為化療藥物及栓塞劑進(jìn)入人體內(nèi)阻滯氣機(jī)進(jìn)而損傷肝脾，使肝失疏泄、脾失健運(yùn)、胃失和降，術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等癥，符合大柴胡湯中的辯證要點(diǎn)，介入術(shù)后口服大柴胡湯劑能明顯改善上癥的持續(xù)時(shí)間和患者滿意度。龔輝等[19]認(rèn)為肝癌發(fā)病，肝郁脾虛是根本病因病機(jī)，TACE使正氣被伐，氣血虛弱，肝郁脾虛、氣滯血瘀更甚，導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，使用柴芍六君子湯治療后，治療組發(fā)熱、腹痛、肝功能嚴(yán)重程度分級(jí)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。郭子健等[20]使用敷和備化方疏肝散結(jié)，健脾行氣，清熱化濕，發(fā)現(xiàn)其治療原發(fā)性肝癌介入術(shù)后綜合征肝郁脾虛型具有較好療效。

2.4 補(bǔ)法

又叫補(bǔ)益法，是運(yùn)用補(bǔ)益的藥物達(dá)到改善虛證的目的?？苄∧莸萚21]發(fā)現(xiàn)肝癌介入術(shù)后出現(xiàn)的一系列臨床癥候均與氣血不足相關(guān)，認(rèn)為介入術(shù)在“祛邪”的同時(shí)，人體正常的臟腑生理功能受到損傷，尤其是脾胃功能，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常。脾胃為“后天之本”，后天生化乏源，則氣血生成不足，而八珍湯能夠顯著改善TACE術(shù)后生化指標(biāo)，減輕術(shù)后乏力、納呆和腹脹癥狀，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。莊旭升等[22]通過觀察益氣抗癌方對(duì)TACE術(shù)后倦怠乏力、五心煩熱、口感咽燥等治療效果，發(fā)現(xiàn)扶正培本、補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾疏肝使整體治療緩解率高于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。劉文導(dǎo)等[23]認(rèn)為TACE術(shù)后主要病機(jī)為“傷氣耗陰”，多表現(xiàn)為“脾腎不足，氣血虧虛”，術(shù)后出現(xiàn)的消化道癥狀多為后天之本受損，出現(xiàn)脾陰虧損、脾胃不和的表現(xiàn)；而骨髓抑制則與腎氣受損相關(guān)。其自擬健脾補(bǔ)腎方使用健脾益氣、養(yǎng)陰扶正、補(bǔ)腎壯陽等藥物，能夠充分利用“扶正”的作用，減輕肝功能損害，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，激發(fā)人體內(nèi)在的抗癌能力。王欣慧等[24]認(rèn)為TACE術(shù)后發(fā)熱主要是“內(nèi)傷發(fā)熱”，正氣不足是關(guān)鍵，在臨床中善于運(yùn)用益氣養(yǎng)陰之法治療術(shù)后發(fā)熱，以沙參、麥冬為君以養(yǎng)陰，配合黨參、黃芪等滋陰益氣藥物為主方，隨癥加減，靈活運(yùn)用李東垣“甘溫除熱”理論，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥在治療TACE術(shù)后發(fā)熱的作用。

2.5 攻補(bǔ)兼施

柳俠平等[25]通過觀察明代廖希雍的名方資生丸對(duì)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后乏力、納呆、腹脹癥狀改善情況，發(fā)現(xiàn)健脾和胃、理氣除濕類藥物能損有余，補(bǔ)不足，調(diào)氣機(jī)升降，符合腫瘤初起以脾虛氣滯為主，進(jìn)一步引起濕熱、瘀血、水停的病機(jī)。錢朱萍[26]使用健脾解毒方益氣健脾、清熱解毒、和胃降逆，有效抑制術(shù)后發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等副作用的發(fā)生率，對(duì)肝功能的損害有較好的預(yù)防作用，可以改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量。葉益萍[27]認(rèn)為TACE術(shù)在祛邪的同時(shí)進(jìn)一步損傷脾氣腎陰，氣虛則推動(dòng)無力，血行不暢，陰虛則生內(nèi)熱，煎灼血液，導(dǎo)致血液粘稠，兩者共同作用，進(jìn)一步加重瘀血。自擬益氣養(yǎng)陰活血方，通過滋補(bǔ)腎陰、健脾益氣、活血化瘀等作用以達(dá)到祛邪扶正的目的，可以減輕術(shù)后發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛等癥狀。朱建軍等[28]發(fā)現(xiàn)抑郁是肝癌介入術(shù)后最常見的精神障礙癥狀，抑郁對(duì)患者的軀體、心理造成巨大負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。在沈金鰲《雜病源流犀燭》以及張仲景《傷寒論》的啟示下，使用沈氏達(dá)郁加減方聯(lián)合隔藥餅灸治療肝癌介入術(shù)后抑郁取得較好療效。通過內(nèi)外合治，兼顧術(shù)后抑郁初期肝郁氣結(jié)，中期痰瘀阻絡(luò)，后期耗傷氣血的基本病機(jī)。

3 總結(jié)

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)家通過辨證論治治療肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后不良反應(yīng)取得較好成果，無論是運(yùn)用傳統(tǒng)經(jīng)方，還是經(jīng)驗(yàn)方，均充分發(fā)揮了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。目前臨床研究以針對(duì)實(shí)證居多，但是中后期肝癌患者多正氣虧虛，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用破血、疏泄之品，臨床工作者應(yīng)注意到疾病發(fā)展過程中正邪轉(zhuǎn)變的規(guī)律，隨證治之。