特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎患兒的護理

冷富華，徐曉霞，孔燕

肥厚性硬腦膜炎是一種以腦和(或)脊髓硬膜局限性或彌漫性纖維性增厚為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)罕見疾病[1]。按病因分為繼發(fā)性和特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎，以特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎為多見。特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎可能與自身免疫有關(guān)[2]，主要好發(fā)于成人[3]，以顱神經(jīng)損害、小腦共濟失調(diào)、癲癇等為主要表現(xiàn)[4]，可以并發(fā)或繼發(fā)各種癥候群，累及視神經(jīng)可出現(xiàn)復(fù)視、視力進行性減退，甚至失明；累及嗅神經(jīng)可引起嗅覺減退或喪失；累及三叉神經(jīng)可引起面部疼痛；累及位聽神經(jīng)可引起眩暈、惡心、嘔吐、聽力減退，甚至喪失[5-7]。目前國內(nèi)對成人肥厚性硬腦膜炎有較多報道，對兒童肥厚性硬腦膜炎僅有個案病例報道[7-8]。兒童語言表達能力及理解能力有限，需要護士密切觀察其行為和身體功能改變，從而進行有針對性的護理。2020年7月，我科收治1例特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎患兒，護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

患兒，男，2歲1個月。因“眼球活動異常20余天”入院?；純杭韧B皮好動，入院前有多次頭部磕碰史，曾發(fā)生1次枕部著地事件。入院1個月前接種“乙腦疫苗”，接種1 h后出現(xiàn)嘔吐1次，接種4 d后再次出現(xiàn)嘔吐，伴精神欠佳。入院前20 d患兒訴頭疼、頸部疼痛，并出現(xiàn)頸部活動受限、眼球活動異常，遂來我院就診。入院體格檢查：患兒神志清楚，精神反應(yīng)可，哭鬧劇烈，頭部向右側(cè)轉(zhuǎn)動稍受限，雙眼瞼無下垂，右眼內(nèi)聚，外展受限，不能越過中線，右眼上下活動尚可，左眼球無異常。入院后第1天血沉58 mm/h，白細(xì)胞15.81×109/L，IgE 75.83 U/mL，IgM 2.42 g/L；腰椎穿刺行腦脊液檢查，常規(guī)組合指標(biāo)均正常，腦脊液白細(xì)胞數(shù)2.00×106/L。入院第2天眼部MRI檢查示：左側(cè)眼球后緣局部稍欠規(guī)整，雙側(cè)視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜腔隙稍顯著；頭顱增強MRI顯示：雙側(cè)大腦半球硬腦膜廣泛增厚強化，雙側(cè)額顳頂葉部分軟腦膜強化。眼科會診提示：外展神經(jīng)麻痹(右側(cè))，視乳頭水腫(雙側(cè))。結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查，診斷為特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎、右側(cè)外展神經(jīng)麻痹。給予甲潑尼龍沖擊治療(230 mg/次，1次/d，靜脈滴注3 d)、醋酸潑尼松片(20 mg/d，1次/d，口服7 d)抑制免疫反應(yīng)，甘露醇(60 mL/次，連續(xù)靜脈滴注9 d，第1～5天每天3次，第6～8天每天2次，第9天靜脈滴注1次)脫水降壓，靜脈注射人免疫球蛋白(總量2 g/kg，分2次應(yīng)用)等。治療3周后，患兒頭部向右側(cè)轉(zhuǎn)動無受限，右眼外展明顯好轉(zhuǎn)，眼球活動可越過中線；復(fù)查頭顱增強MRI顯示：雙側(cè)大腦半球硬腦膜增厚強化及雙側(cè)額顳頂葉部分軟腦膜強化較前明顯好轉(zhuǎn)。住院4周出院，隨訪2個月患兒病情穩(wěn)定。

2 護理

2.1密切觀察病情變化 給予一級護理、持續(xù)心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測，單間安置患兒，觀察患兒精神、神志，有無異?？摁[、煩躁不安、難以安撫等情況。密切觀察患兒有無站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、行走時兩腿分開等小腦共濟失調(diào)表現(xiàn)；觀察有無面部、口角抽動，肢體抽搐、強制性痙攣發(fā)作等癲癇發(fā)作表現(xiàn)[9]；動態(tài)觀察患兒瞳孔、眼球活動度，有無視力進行性減退、聽力減退等視神經(jīng)、聽神經(jīng)受累表現(xiàn)；觀察患兒有無吐字不清、聲音嘶啞等舌咽、迷走神經(jīng)受累表現(xiàn)[1]，有無面癱等面神經(jīng)受累表現(xiàn)，“咬人、撓人”等精神行為異常。根據(jù)患兒病情進展采取相應(yīng)的預(yù)防性護理措施，床旁放置吸痰器、吸氧裝置，治療室驚厥搶救盒內(nèi)備齊地西泮等急救藥物。本例患兒經(jīng)精心護理，預(yù)后良好，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2.2疼痛護理 入院后評估患兒疼痛情況，包括疼痛部位、性質(zhì)、強度、持續(xù)時間、伴隨癥狀等。疼痛評分≥4分，遵醫(yī)囑給予甘露醇靜脈滴注，以降低顱內(nèi)壓，每30～60分鐘復(fù)評1次。當(dāng)疼痛評分≤3分時，每日評估1次。同時指導(dǎo)家長采取非藥物干預(yù)措施，如講故事、聽兒歌、玩玩具等，轉(zhuǎn)移患兒注意力，以減輕疼痛癥狀。治療3 d后，患兒頭痛、頸部疼痛緩解，無明顯劇烈哭鬧，6 d后疼痛消失。

2.3飲食、睡眠護理 指導(dǎo)家長安撫患兒，保證患兒規(guī)律、充足的睡眠，每天10 h左右。睡前講故事，根據(jù)患兒舒適感采取合適體位，勿碰觸頸部疼痛處。護理及治療相對集中進行，減少不必要的打擾。觀察患兒有無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，指導(dǎo)患兒家長給予清淡易消化飲食，如牛奶、面條、青菜、雞蛋等，保證每日營養(yǎng)供給。本例患兒治療護理期間未出現(xiàn)胃腸道癥狀，睡眠良好。

2.4安全護理 患兒年齡小，且疾病導(dǎo)致頸部及眼球活動受限，存在跌倒、墜床風(fēng)險。床頭懸掛跌倒墜床警示卡，給家長發(fā)放預(yù)防跌倒的健康教育宣傳單，告知家長患兒有跌倒、墜床風(fēng)險，給予安全指導(dǎo)，對跌倒、墜床情景進行演示，強調(diào)專人看護，需要時刻陪伴患兒，患兒行走時需要家長攙扶；囑家長勿讓患兒在病床上蹦跳，睡覺時拉起床檔。保持病室及衛(wèi)生間光線充足，提供足夠的照明；及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間的障礙物，保持地面清潔干燥，以預(yù)防跌倒發(fā)生。

2.5眼部護理 特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎易損傷視神經(jīng)及動眼神經(jīng)[8]，可能發(fā)生不同程度的視力下降和(或)復(fù)視等。教會家長注意保護患兒眼睛，避免長時間看手機或其他電子設(shè)備；避免強光刺激，白天光線強時及時遮拉窗簾，夜間保持病室光線柔和；避免用力擠眼、揉眼等，保持眼部清潔。遵醫(yī)囑按時給予妥布霉素滴眼液(3次/d)，并觀察患兒用藥后有無流淚增多、眼瞼水腫等不良反應(yīng)。每日與患兒交談、玩耍，動態(tài)觀察患兒視力及眼球活動情況。定期請眼科會診，完善視網(wǎng)膜病變檢查。本例患兒治療3周后，右眼外展明顯好轉(zhuǎn)，眼球活動可越過中線，無繼發(fā)眼部感染，無視力受損等表現(xiàn)。

2.6用藥護理 遵醫(yī)囑及時正確應(yīng)用激素、丙種球蛋白等藥物。靜脈滴注人免疫球蛋白期間，觀察患兒有無煩躁、異?？摁[情況；注意生命體征變化，預(yù)防性開通2條以上靜脈通路；輸注前30 min內(nèi)減慢滴速，每15分鐘巡視1次，無不良反應(yīng)每小時巡視1次。甲潑尼龍沖擊治療期間，密切監(jiān)測生命體征，每小時記錄心率、呼吸、血氧飽和度，測血壓每天2次。一旦生命體征出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑停止用藥。甲潑尼龍片口服期間，囑家長遵醫(yī)囑協(xié)助患兒每天7：00～8：00按時服藥，以減少藥物對腎上腺皮質(zhì)激素的抑制作用。指導(dǎo)家長給予清淡、易消化飲食，每日觀察大便顏色及性狀。保持患兒口腔清潔，用藥期間保證飲水量，以預(yù)防口腔感染和潰瘍發(fā)生[10]。觀察患兒身體皮膚顏色，有無面色潮紅表現(xiàn)；每周復(fù)查血糖、血常規(guī)、肝腎功能等。長期使用皮質(zhì)激素類藥物會使機體抵抗力下降，容易發(fā)生感染。需保持病室清潔、整齊，溫濕度適宜，空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，盡量減少探視人員及探視次數(shù)。

2.7心理護理 向患兒家長提供特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎相關(guān)知識手冊和治療最新動態(tài)，使之了解疾病臨床表現(xiàn)、治療過程及預(yù)后等，提高家長對疾病的認(rèn)識。幫助患兒及家長疏導(dǎo)焦慮、恐懼、緊張等不良情緒，讓患兒及家長感受到關(guān)愛，增強應(yīng)對不良情緒的能力?；純耗挲g較小，治療過程中有創(chuàng)檢查等疼痛會影響患兒身心舒適度，再加上表達及理解能力欠缺，住院過程會產(chǎn)生強烈的恐懼感。為患兒營造溫馨舒適的環(huán)境，房間擺放玩具、充滿趣味的主題墻等，以此消除患兒對醫(yī)院的恐懼心理。護士每天不定時間段與患兒及家長交流、傾聽、玩耍，增加互動，交流過程中，護士注重方式、語言，避免引起患兒情緒緊張。

2.8出院指導(dǎo) 告知患兒家長甲潑尼龍片為激素類藥物，出院后根據(jù)病情需要繼續(xù)應(yīng)用1～2個月，指導(dǎo)家長觀察藥物不良反應(yīng)，定期隨診及眼科檢查，同時監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，以保證治療方案順利進行。長期應(yīng)用激素會使機體抵抗力下降，易發(fā)生感染，預(yù)防感染在居家護理中非常重要。指導(dǎo)家長保持家中溫濕度適宜，給患兒合理增減衣服，少去人多密集場合，注意手衛(wèi)生，避免再次感染。

3 小結(jié)

目前國內(nèi)對兒童特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎的報道相對較少，在臨床護理工作中需不斷總結(jié)護理經(jīng)驗。對特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎患兒進行護理時，護士需要掌握疾病的臨床表現(xiàn)、病情變化及并發(fā)癥表現(xiàn)，同時需要加強病情觀察、用藥護理、眼部護理、心理護理等，給予預(yù)見性護理，防止并發(fā)癥發(fā)生。