關(guān)于診斷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的影像學(xué)方法探討

張涵，段煉

(長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山西 長(zhǎng)治 046000)

0 引言

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(Primary hyperparathyroidism，PHPT)是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)合成及分泌增多的一種常見內(nèi)分泌疾病。人體通常有四枚甲狀旁腺，單或多枚腺體可發(fā)病[1]，單發(fā)甲狀旁腺瘤占85%，其余主要為雙腺瘤或增生，癌的發(fā)生率小于1%[2,3]。該病好發(fā)于20～60歲的女性，多為散發(fā)性，頸部外照射史和鋰劑使用史是PHPT發(fā)展的危險(xiǎn)因素。臨床上，大多數(shù)早期患者無癥狀或表現(xiàn)出非特異性癥狀，生化指標(biāo)是診斷PHPT的主要依據(jù)[4,5]。手術(shù)是該病的最佳治療方法，有極高的治愈率并能有效改善患者的生活質(zhì)量[6-8]。在2020年版《原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期處理中國專家共識(shí)》[9]中指出在沒有禁忌癥的情況下對(duì)有或無癥狀的患者進(jìn)行手術(shù)治療均有益。經(jīng)典的雙側(cè)頸部探查已逐漸被微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù) (minimally invasive parathyroidectomy，MIP)所代替。MIP具有切口小、并發(fā)癥少，手術(shù)成本低等優(yōu)點(diǎn)[10]，是眾多國內(nèi)外專家治療PHPT的主要術(shù)式。精確的術(shù)前定位則是該手術(shù)取得成功的關(guān)鍵，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的迅猛發(fā)展，現(xiàn)已產(chǎn)生多種無創(chuàng)的病變甲狀旁腺定位方式，本文就常用的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，包括超聲、CT、核素顯像，以及一些新型的定位診斷方法進(jìn)行綜述。

1 超聲檢查

超聲(Ultrasound，US)是采用高頻探頭從患者雙側(cè)下頜角到雙側(cè)鎖骨上窩的區(qū)域進(jìn)行檢測(cè)，主要顯示甲狀旁腺的大小、形態(tài)、回聲、血流等情況。正常甲狀旁腺通常無法檢測(cè)到，病變的甲狀旁腺因體積增大、細(xì)胞內(nèi)脂肪含量減少而呈圓形或橢圓形的低回聲。病變的甲狀旁腺通常血供豐富，典型的可見周圍型的環(huán)狀血供或來源于甲狀腺下動(dòng)脈分支的極性血供，稱“極血管征”。在Cheung[11]等人的報(bào)道中指出US敏感性為76%～87%，陽性預(yù)測(cè)值為93%～97%，此外超聲還具有價(jià)格低、無輻射、無創(chuàng)、無需造影劑、操作方便等優(yōu)勢(shì)，因此常作為PHPT篩查的首選。但其敏感性受多種情況的影響，包括異位甲狀腺腺瘤、腺體大小、檢查者的經(jīng)驗(yàn)、被檢者的體態(tài)、甲狀腺結(jié)節(jié)、頸部淋巴結(jié)等[11-14]，所以超聲常不單獨(dú)作為PHPT的定位顯像方式。

超聲近年來研究的技術(shù)包括超聲引導(dǎo)下的PTH洗脫技 術(shù) (US-guided PTH washout，F(xiàn)NA-PTH)和 超 聲 彈 性 成像(Ultrasound elastography，USE)。FNA-PTH是利用甲狀旁腺與其他組織PTH的濃度差，從而準(zhǔn)確區(qū)分病灶來源[1]。該技術(shù)具有良好的敏感性及陽性預(yù)測(cè)值，但明確指出不能用于甲狀旁腺癌的疑似患者，有增加癌轉(zhuǎn)移的可能，此外較小腺體或者異位腺體都可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，因此該技術(shù)往往在影像學(xué)證據(jù)不足時(shí)使用。USE是通過測(cè)量組織彈性來客觀地評(píng)價(jià)組織硬度，從而對(duì)病變類型進(jìn)行鑒別。Unluturk等[15]學(xué)者首次報(bào)道了用USE評(píng)估局灶性甲狀旁腺病變，指出甲狀旁腺瘤因其脂肪組織減少，纖維組織增多使病變腺體變得堅(jiān)硬，受力發(fā)生應(yīng)變的能力變?nèi)?，與正常甲狀旁腺、甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)存在彈性差異。CAKIR[16]的實(shí)驗(yàn)中在USE評(píng)分的基礎(chǔ)上增加了應(yīng)變率(SI)評(píng)分，得到了明確的截?cái)嘀祦韰^(qū)分不同組織的病理類型(腺瘤、增生、癌變)。這項(xiàng)研究結(jié)果大大提高了超聲在PHPT術(shù)前定位診斷的價(jià)值，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲技術(shù)無法鑒別病變類型的缺陷，是超聲技術(shù)的一個(gè)重要補(bǔ)充。

2 計(jì)算機(jī)斷層顯像

由于正常的甲狀旁腺體積小，常規(guī)計(jì)算機(jī)斷層顯像(Computed Tomographic，CT)對(duì)頸部甲狀旁腺的診斷價(jià)值不高需采用增強(qiáng)技術(shù)[17]，通過注射對(duì)比劑增加腺瘤與周圍組織間的對(duì)比，有助于了解瘤體的血供情況，從而提高病灶檢出率[18]，其敏感性約為46%～87%，對(duì)＞1cm的縱隔異位病變的敏感性明顯高于超聲[19]。

甲狀旁腺四維CT顯像(4-dimensional computed tomography，4D-CT)被認(rèn)為是一種很有發(fā)展前景的顯像方式，該方法通過時(shí)間維度上對(duì)軸向、矢狀面、冠狀位及注射對(duì)比劑前后的可疑病灶進(jìn)行診斷。腺瘤或增生通常在靜脈期表現(xiàn)為低密度的結(jié)節(jié)，在動(dòng)脈期強(qiáng)化達(dá)到峰值，延遲期強(qiáng)化明顯下降，這一過程使得病灶與頸部淋巴結(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)等明顯區(qū)分開[20]，有時(shí)還能在顯像中發(fā)現(xiàn)與超聲類似的“極血管征”，使診斷更加明確。研究[21,22]表明4D-CT對(duì)PHPT患者病灶定位的準(zhǔn)確度及敏感性較高，可用于US和MIBI顯像影像陰性的患者，并且對(duì)小腺體以及多發(fā)病變的敏感性也高于傳統(tǒng)顯像[23]。缺點(diǎn)在于輻射劑量大，致癌風(fēng)險(xiǎn)率提高，且加入碘造影劑有加重原有腎病患者病情以及引起造影劑過敏的風(fēng)險(xiǎn)[24]。為了降低輻射，臨床上嘗試了2D-CT與高分辨率US相結(jié)合的方式，既減少了患者的輻射暴露，也保持了診斷的準(zhǔn)確性[25]。

3 磁共振成像

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在PHPT診斷方面運(yùn)用較少，常作為其他顯像的一種補(bǔ)充方式。典型的甲狀旁腺腺瘤或增生在MR上呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，若合并其他病變，如囊變、纖維化以及出血時(shí)病灶信號(hào)可發(fā)生改變。MR的優(yōu)勢(shì)在于空間分辨率高，無輻射，無需注射顯像劑。缺點(diǎn)是病灶缺乏特異性，難于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)、頸部淋巴結(jié)等進(jìn)行鑒別；且費(fèi)用昂貴、顯像時(shí)間較長(zhǎng)。

在4D-CT得到臨床關(guān)注的同時(shí)，4D-MR也因其無輻射，能對(duì)整個(gè)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像，并且擁有將解剖信息與動(dòng)態(tài)對(duì)比功能信息結(jié)合的能力得到了臨床的認(rèn)可。4D-MR包括時(shí)間維度上的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(DCE)序列、非對(duì)比度增強(qiáng)(非CE)序列，T2加權(quán)多點(diǎn)Dixon脂肪抑制序列。研究[25,26]表明4D-MR在甲狀旁腺病變定位上有一定的診斷價(jià)值，尤其在持續(xù)或復(fù)發(fā)的PHPT，以及US和核素顯像陰性時(shí)，4D MR作為補(bǔ)充診斷意義重大。并且多參數(shù)MR灌注具有可區(qū)分甲狀旁腺瘤和甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)的能力，診斷準(zhǔn)確率約為96%。研究表明[27,28]DCE僅在較大的腺瘤中發(fā)揮作用，由于腺瘤血供豐富，使病灶顯示的更加清晰，有助于甲狀旁腺病變的定位，但對(duì)較小的病灶DCE的診斷價(jià)值不高。

4 核素成像

核素顯像分為單核素和雙核素顯像，因后者顯像劑制備及費(fèi)用問題臨床上運(yùn)用較少，國內(nèi)較為常見的顯像方式為用99m锝甲氧基異丁基異腈(99 Tcm-MIBI)的雙時(shí)相顯像。由于亢進(jìn)的甲狀旁腺膜電位加大、嗜酸細(xì)胞增生活躍，在注射顯像劑后線粒體對(duì)MIBI優(yōu)先攝取，雖然甲狀腺也會(huì)在早期攝取顯像劑，但99Tcm-MIBI從甲狀腺組織中洗脫的速度更快，而高功能甲狀旁腺的洗脫速度慢，從而在延遲相上識(shí)別病變甲狀旁腺。Sandqvist等[29,30]學(xué)者的研究中證明較大的腺瘤及較高的PTH水平可提高99Tcm-MIBI顯像的檢出率，而病變個(gè)體較小或出現(xiàn)MGD以及病變類型為甲狀旁腺增生時(shí)[31,32]，診斷的敏感性會(huì)減低。此外某些甲狀腺自身的病變，如惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性的甲狀腺腫會(huì)造成雙時(shí)相顯像的假陽性結(jié)果。研究[33]證明同機(jī)聯(lián)合低劑量CT即SPECT/CT顯像可改善這些問題，通過CT在解剖位置對(duì)甲狀腺與甲狀旁腺進(jìn)行鑒別，提高了術(shù)前定位診斷的靈敏度和準(zhǔn)確性。近年來Listewnik等[34,35]在平面像上運(yùn)用了半定量分析、峰值比較等方法來解決術(shù)前病變類型的診斷，以便更好的確定手術(shù)方式，試驗(yàn)證實(shí)該方法對(duì)甲狀旁腺瘤的良惡性鑒別有一定的診斷價(jià)值，但對(duì)區(qū)分腺瘤和甲狀旁腺增生的能力有限。

越來越多的文獻(xiàn)研究了正電子核素(1C、18F)標(biāo)記的膽堿PET/CT或PET/MR成像對(duì)PHPT診斷價(jià)值[36]。膽堿作為磷脂類似物，被攝取到新合成的增殖細(xì)胞膜中，并通過增加膽堿激酶的活性來進(jìn)一步增加其攝取。磷脂依賴性膽堿激酶的活性增加已被證明[37,38]與PHPT中PTH的分泌增多有關(guān)，在PHPT中磷脂酰膽堿周轉(zhuǎn)率的增加是使用膽堿PET檢測(cè)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的原理。Treglia等[39]學(xué)者的meta分析將18F PET/CT與MIBI顯像、US 、MR以及4D-CT在PHPT診斷方面的價(jià)值進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示18F PET/CT較傳統(tǒng)顯像方式具有更高的靈敏度、更好的陽性預(yù)測(cè)值以及更清晰的圖像，僅4D-CT具有與之相媲美的診斷效能，但輻射劑量上18F PET/CT明顯低于4D-CT。研究[40]證明因其良好的空間分辨率對(duì)小病灶的診斷性能也較傳統(tǒng)顯像方式更強(qiáng)，此外利用SUV值對(duì)術(shù)前甲狀旁腺腺瘤的良惡性的鑒別也具有診斷價(jià)值[41]。缺點(diǎn)在于18F PET/CT成本高且依然存在一些假陽性以及假陰性的情況，原因可能是病灶中較少的腺瘤樣細(xì)胞或噬氧細(xì)胞，以及較小的病灶造成假陰性的情況；假陽性結(jié)果可能與甲狀腺攝取、甲狀腺結(jié)節(jié)、正常甲狀旁腺的微弱攝取以及正常、反應(yīng)性或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的攝取有關(guān)。

5 小結(jié)

隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，臨床上對(duì)病變甲狀旁腺的術(shù)前定位方式也越來越多樣。不同的影像顯像技術(shù)在定位診斷PHPT均有一定的價(jià)值，從單一顯像方式向多模態(tài)的顯像方式轉(zhuǎn)化，是未來定位診斷的發(fā)展趨勢(shì)，各影像技術(shù)間形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。具體選擇顯像方式時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者的病情及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，對(duì)各種先進(jìn)的檢查方式進(jìn)行合理選擇和優(yōu)化組合，從而提高診斷的準(zhǔn)確性。