顱內動脈瘤治療的研究進展

朱光升

（廣西賀州市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣西 賀州 542800）

0 引言

顱內動脈瘤的發(fā)病率在腦血管疾病中僅次于高血壓腦出血、腦梗塞，其發(fā)病臨床表現(xiàn)常為蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]，如患者得不到及時有效的治療，致死致殘率極高，給社會、患者家庭帶來極大的負擔和打擊。開顱手術治療動脈瘤為主要手段，隨著醫(yī)療設備及醫(yī)療材料的發(fā)展，血管內治療動脈瘤的技術不斷改進，目前逐漸成為治療顱內動脈瘤的選擇，但是，對于復雜動脈瘤的治療，單純的開顱夾閉或血管內治療通常難以達到滿意的治療效果，在此基礎上，逐漸發(fā)展了復合手術技術治療復雜動脈瘤，并取得良好的臨床效果。本文就顱內動脈瘤的研究進展進行總結歸納。

1 開顱手術治療顱內動脈瘤

1.1 翼點顯微開顱手術入路在顱內動脈瘤的應用。隨著顯微外科技術的發(fā)展，翼點手術入路治療顱內動脈瘤是最常用的手術入路[2]，該手術入路通過充分解剖外側裂打開側裂池、頸內動脈池、視交叉池，可到達雙側頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、前交通動脈和基底動脈上部，所以該手術入路不但適用于前循環(huán)動脈瘤的手術夾閉。尹璋星等[3]使用翼點入路（9例），擴大翼點入路（13例）開顱夾閉基底動脈頂端動脈瘤，發(fā)現(xiàn)翼點手術入路總有效率和預后優(yōu)良較擴大翼點手術入路低，但擴大翼點手術入路與顳下、乙狀竇后入路的臨床療效、預后情況類似。劉廣等[4]通過翼點手術入路對28例前循環(huán)復雜動脈瘤進行手術治療，采用臨時阻斷血管、動脈瘤切開減壓及載瘤動脈塑形等綜合措施，取得良好的臨床手術效果。

1.2 鎖孔手術入路夾閉動脈瘤。鎖孔手是以最小的骨窗獲得足夠的手術視野，縮短手術開顱時間，減少手術創(chuàng)傷引起的損傷及并發(fā)癥。目前鎖孔有額外側鎖孔和眉弓上鎖孔入路。額外側鎖孔開顱取額顳部小弧形切口，長約7~8 cm，骨瓣大小約2~3 cm，平顱底，剪開硬膜后顯微鏡下無牽拉技術牽開額葉，解剖各腦池釋放腦脊液，顯露載瘤動脈、動脈瘤頸及周圍結構，夾閉動脈瘤，馬駿[5]等使用額外側鎖孔入路夾閉前交通動脈瘤30例與翼點手術入路夾閉動脈瘤36例進行比較，額外側鎖孔入路組患者術中出血量、住院時間以及手術時間均優(yōu)于翼點手術入路組；李冰[6]等對38例前交通動脈瘤選擇額外側鎖孔入路手術夾閉，術中針對腦室積血及腦積水7例進行終板造瘺術后隨訪18個月，期間無癲癇發(fā)作，無腦積水需腹腔分流手術。

1.3 神經(jīng)內鏡下動脈瘤夾閉術。顯微鏡垂直的視覺經(jīng)常限制手術視野，對于一些死角如動脈瘤頸、周圍解剖結構難以完全觀察清楚，難以避免動脈瘤瘤頸夾閉不全、分支血管誤夾閉、載瘤動脈狹窄等情況時有發(fā)生，神經(jīng)內鏡有0°、15°、30°、45°、70°、90°、120°以及軟鏡鏡頭，具有更抵近、幾乎無死角的觀察動脈瘤瘤頸及周圍分之血管，目前逐漸興起雙鏡結合下夾閉動脈瘤，索書濤[7]等對30例顱內動脈瘤進行治療，在常規(guī)開顱下，在顯微鏡下解剖外側裂，逐漸分離載瘤動脈及周圍動脈，接近動脈瘤時，在顯微鏡下緩慢置入神經(jīng)內鏡于動脈瘤附近，神經(jīng)內鏡下仔細觀察動脈瘤、載瘤動脈及周圍組織之間的關系，特別是顯微鏡手術術野的盲區(qū)，然后選擇合適的動脈瘤夾在雙鏡下夾閉動脈瘤，在神經(jīng)內鏡下再次觀察動脈瘤夾閉效果，是否對周圍組織造成損傷，并對動脈瘤夾進行調整，使瘤頸夾閉更完全，經(jīng)過30例病例對比，取得良好的臨床效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2 血管內介入治療顱內動脈瘤

2.1 單純彈簧圈栓塞術或彈簧圈+Onyx膠水栓塞術。單純彈簧圈栓塞動脈瘤是臨床上最常用的技術，常用于非寬頸動脈瘤的栓塞，大量臨床實踐證明，彈簧圈治療動脈瘤的安全性高，能降低早期再出血率及遠期致死率，但是單純栓塞后容易復發(fā)，是導致動脈瘤再破裂及需二次手術的重要原因，陶冶飛[8]等使用單純彈簧圈栓塞治療39例41個動脈瘤，復發(fā)率為26.83%；李建等[9]對35例顱內動脈瘤使用單純彈簧圈栓塞治療，隨訪復發(fā)率17.14%。李松年[10]等對6例顱內大型動脈瘤使用球囊輔助彈簧圈聯(lián)合Onyx膠進行治療，術后隨訪6~12個月均無復發(fā)，但2例大腦后動脈P3~P4段巨大夾層動脈瘤出現(xiàn)載瘤動脈遠端動脈閉塞。聯(lián)合Onyx膠治療動脈瘤目前報道不多，現(xiàn)有報道效果不錯，但仍需大宗病例隨訪分析。而單純彈簧圈栓塞治療動脈瘤為什么復發(fā)率那么高呢？有學者[11]對動脈瘤血管內介入栓塞術后動脈瘤愈合機制進行了綜述，發(fā)現(xiàn)動脈瘤栓塞后的愈合主要包括血栓形成、肌成纖維細胞浸潤、細胞外基質沉積，以及瘤頸新生內膜形成和再內皮化等過程。

2.2 支架輔助或球囊輔助彈簧圈栓塞術。楊少春[12]等使用球囊輔助技術對30例患者33枚顱內寬頸動脈瘤進行栓塞治療，100%栓塞27枚，90%栓塞2枚，80%栓塞4枚，1例動脈瘤在栓塞前破裂，采用球囊暫時封閉瘤頸阻止出血再進行栓塞，1例動脈瘤栓塞即將結束時破裂，采用球囊封閉瘤頸數(shù)分鐘后出血停止，無死亡病例；孫異春[13]等使用LVIS支架輔助治療25例顱內寬頸或微小動脈瘤，結果觀察組栓塞有效率100%，并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，術后6個月神經(jīng)功能缺損評分（0.64±0.12分），對比非支架治療效果更好?？悼↓圼14]等使用Willis覆膜支架治療5例頸內動脈假性動脈瘤，瘤腔內采用疏松彈簧圈填塞，頸內動脈破口覆蓋Willis覆膜支架，術后即刻造影提示破口未再顯示，頸內動脈均通常，隨訪6~18個月，未發(fā)現(xiàn)支架內血栓形成，未發(fā)生手術相關并發(fā)癥。閆文濤[15]等對6例頸內動脈床突上端破裂血泡樣動脈瘤進行治療，Hunt-Hess分級I-III級選擇雙支架套疊管腔重建術或覆膜支架腔內隔絕術，同時出血急性期行瘤腔內彈簧圈栓塞；IV級采用顯微外科手術縫合動脈瘤。術后隨訪6個月，均未見復發(fā)。隨著介入材料的不斷發(fā)展，支架或球囊輔助治療顱內動脈瘤取得了顯著的臨床效果[16]；球囊輔助栓塞術后不需抗凝治療，但如栓塞不致密，動脈瘤容易復發(fā)。另一方面，在抗血小板期間內，容易增加腦出血[17]風險，出現(xiàn)消化道出血等問題。而覆膜支架治療假性動脈瘤，操作相對簡單、安全、有效，不用顧忌頸外動脈是否參與假性動脈瘤的供血，降低再出血風險和復發(fā)率。

2.3 血流導向裝置治療方法。血流導向裝置是一種自膨脹、由對應數(shù)十根金屬絲編織成致密的高度可變形網(wǎng)狀支架，具有低孔率和高金屬覆蓋的特點，在治療微小動脈瘤，巨大動脈瘤上有明顯的優(yōu)勢。目前臨床上使用的血流導向裝置主要有PED、Tubridge和SFD，通過致密的網(wǎng)絲結構提高血流導向能力，覆蓋動脈瘤瘤頸并導引血流向正常的血管解剖路徑流動而減少進入動脈瘤，使動脈瘤內的血液淤積、血栓形成，內膜生長覆蓋動脈瘤頸[18]。李騰飛[19]等使用Tubridge FD治療21例顱內動脈瘤患者，術后隨訪，3個月復查DSA，35個動脈瘤中OKM分級B級8個，C級0個，D級17個；術后6個月末次mRS評分0分19例，1分2例。劉建武[20]等使用PED對7例大腦中動脈復雜未破裂動脈瘤進行治療，隨診6~18個月，7例均無動脈瘤破裂出血，無神經(jīng)功能缺損，復查造影動脈瘤均未顯影，載瘤動脈通暢。

2.4 瘤腔內血流裝置栓塞術。瘤腔內血流裝置目前使用的為編織型瘤腔內橋梁裝置（WEB），通過該裝置改變瘤頸部血流，同時誘發(fā)瘤內血栓形成，經(jīng)過術后定期復查評估其閉塞情況，從而達到治愈動脈瘤的目的[21]。

3 復合手術技術治療顱內動脈瘤

對于部分顱內復雜動脈瘤，單獨的血管內治療或開顱手術均難達到治療效果，隨著醫(yī)療技術、設備、材料的不斷更新發(fā)展，逐漸衍生了復合手術，又叫雜交手術[22]。王剛[23]等在復合手術下對4例顱內復雜動脈瘤患者進行治療，4例患者采用急診顳淺動脈-大腦中動脈旁路移植并載瘤動脈血運重建術，術中DSA證實吻合通暢，隨訪5~36個月，復查均提示橋血管通暢。張國峰[24]等回顧性分析應用復合手術室治療94例共110個動脈瘤患者的病例資料，87例行手術夾閉，結果87例103個動脈瘤造影證實完全夾閉，6例動脈瘤瘤頸殘留，調整動脈瘤夾后造影均顯示夾閉完全。復合手術治療顱內動脈瘤安全有效，特別是危重患者的救治，復合手術室避免了患者需要換手術間需要搬運及再次麻醉，為搶救贏得時間[25]，降低了風險，病情越復雜優(yōu)勢越明顯，是今后的發(fā)展方向。

4 結論

目前開顱手術治療仍是主要手段，隨著介入治療技術及材料的不斷發(fā)展，其微創(chuàng)、恢復快的優(yōu)勢，介入治療正在逐漸被大眾接受并認可，但是，隨著醫(yī)保推行的DRGs付費方案，介入治療的高昂醫(yī)療費用可能會限制血管內治療的發(fā)展，然而，醫(yī)療技術始終不斷的發(fā)展，對于顱內動脈瘤的治療方式不斷多元化，將給動脈瘤患者提供越來越多的治療方案，該類患者的預后將不斷提高；同時也要求從事腦血管疾病診治的醫(yī)師不斷提高個人的診療技術和水平，才能為患者提供先進的診療技術。