基于“絡(luò)脈—玄府”探討化瘀通絡(luò)法治療腦小血管病

李嘉燁 楊楠

腦小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)是指影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈的一系列病理、臨床和影像學(xué)綜合征[1]。CSVD起病隱匿,隨著“小血管病引發(fā)大麻煩”論點(diǎn)的普及,CSVD日益成為臨床研究的熱點(diǎn)。CSVD的診斷主要靠影像學(xué),即假定血管源性的腦白質(zhì)高信號(hào)、假定血管源性的腔隙、腦微出血、擴(kuò)大的血管周圍間隙,此外還可表現(xiàn)為腦萎縮、新近皮質(zhì)下梗死;其臨床癥狀包括認(rèn)知功能障礙、步態(tài)異常、情感異常等,其急性神經(jīng)功能損傷亦表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作。基于CSVD的癥狀表現(xiàn),其相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中“癡呆”“善忘”“郁證”“中風(fēng)”“顫證”等范疇;而基于腦小血管在中醫(yī)的解剖結(jié)構(gòu),CSVD亦相當(dāng)于腦絡(luò)病、腦玄府病。本文擬從“絡(luò)脈—玄府”理論出發(fā)探討CSVD的發(fā)病機(jī)制,并探討化瘀通絡(luò)法在CSVD治療上的應(yīng)用。

1 絡(luò)脈—玄府與腦小血管的解剖共性——結(jié)構(gòu)細(xì)小、網(wǎng)狀分布

《血證論》云“經(jīng)散為絡(luò)”,絡(luò)脈是經(jīng)脈分支而成的結(jié)構(gòu)細(xì)小的部分。《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》又云“十二經(jīng)生十二絡(luò),十二絡(luò)生一百八十系絡(luò),系絡(luò)生一百八十纏絡(luò),纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò),自內(nèi)而生出者,愈多則愈小……”,絡(luò)脈從經(jīng)脈別出后再逐層細(xì)分又相互纏絆、聯(lián)系,成為一個(gè)“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[2],遍布機(jī)體各處?！缎紊庠\簡摩》云“細(xì)絡(luò)即玄府也”,絡(luò)脈逐層細(xì)分后最纖細(xì)部分如孫絡(luò)等再分支則為玄府[3]。玄府亦遍布全身,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之微循環(huán)[4],既具有形態(tài)微觀性,肉眼難以辨別窺見[5],又具有結(jié)構(gòu)的腔隙性,為機(jī)體最基本的玄微結(jié)構(gòu)[6],與絡(luò)脈共同構(gòu)成機(jī)體的微觀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。

腦小血管主要指腦內(nèi)小或微動(dòng)脈,其既可來源于中型動(dòng)脈的末端血管又可作為動(dòng)脈穿支直接來源于大血管[1],為腦血管中的大血管分出的細(xì)枝末節(jié)部分,具有結(jié)構(gòu)細(xì)小的特點(diǎn)。這些結(jié)構(gòu)細(xì)小的血管從大血管分出后向外分布于腦表面供應(yīng)皮質(zhì)、向內(nèi)深入腦實(shí)質(zhì)供應(yīng)深部腦白質(zhì)或灰質(zhì)核團(tuán)[7],組成一個(gè)既具結(jié)構(gòu)性又兼功能性的腦微循環(huán)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),是大腦網(wǎng)絡(luò)的重要組成[8]。腦小血管由大、中血管逐層細(xì)分而來,以網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)廣泛分布于腦組織,對(duì)應(yīng)絡(luò)脈—玄府之逐層細(xì)分而結(jié)構(gòu)細(xì)小、網(wǎng)絡(luò)狀分布的特點(diǎn),結(jié)合中醫(yī)學(xué)之象思維,腦小血管相當(dāng)于腦絡(luò)、腦玄府,由腦內(nèi)經(jīng)脈分出,亦具有結(jié)構(gòu)細(xì)小、網(wǎng)狀分布的特點(diǎn)。

2 絡(luò)脈—玄府與腦小血管的生理共性——運(yùn)輸物質(zhì),營養(yǎng)腦髓

《靈樞·小針解》云“絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也”,絡(luò)脈能滲灌氣血及津液、溝通表里、貫通營衛(wèi)、保證經(jīng)氣環(huán)流,以其網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)對(duì)人體氣血津液輸布環(huán)流起到樞紐和橋梁作用[9-10],濡養(yǎng)全身各形體官竅,為人體的生命活動(dòng)提供重要的生理支持?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”,機(jī)體氣血津液等物質(zhì)均通過全身的絡(luò)脈上達(dá)頭面腦竅,營養(yǎng)腦絡(luò)。作為絡(luò)脈的分支結(jié)構(gòu),玄府既延續(xù)絡(luò)脈之滲灌氣血津液、濡養(yǎng)形體官竅的作用,又有其獨(dú)特的生理作用。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中指出“玄府者……乃氣出入升降之道路門戶也,人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識(shí)能為之用者”,玄府為氣機(jī)升降的通路,具有運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)(即意、神、識(shí)能等)的作用[11-12],與絡(luò)脈協(xié)同為元神的正常運(yùn)作提供氣血津液等營養(yǎng)物質(zhì)的支持。而腦之絡(luò)脈玄府則共同營養(yǎng)腦髓,滲灌腦髓之氣血津液、運(yùn)輸腦髓之精微物質(zhì)并調(diào)攝精神情志,運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)[13]。

腦小血管為腦內(nèi)微小結(jié)構(gòu),能精確調(diào)節(jié)腦血流、維護(hù)腦細(xì)胞代謝、調(diào)節(jié)腦灌注壓、參與血—腦屏障,為血液運(yùn)輸及細(xì)胞間液生成與回流的重要通道[7,14-15]。由于腦小血管結(jié)構(gòu)微小、網(wǎng)絡(luò)狀分布,其正常運(yùn)作能為腦組織如皮質(zhì)、深部白質(zhì)等供應(yīng)豐富的血流,帶來豐富的營養(yǎng)物質(zhì),維持腦內(nèi)微環(huán)境的穩(wěn)定,對(duì)維持腦調(diào)節(jié)機(jī)體及高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的功能起到積極的作用。這與腦絡(luò)脈、腦玄府之滲灌氣血津液及精微物質(zhì)而營養(yǎng)腦髓、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、調(diào)攝精神之功能相似,故說絡(luò)脈-玄府與腦小血管在生理功能上具有共性。

3 絡(luò)病、玄府病、CSVD的病機(jī)關(guān)鍵——瘀閉

3.1 絡(luò)病、玄府病的病因病機(jī)

病邪侵襲十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)等各級(jí)絡(luò)脈而產(chǎn)生絡(luò)病[16],絡(luò)病主要特征為絡(luò)脈阻滯,其發(fā)生多與“瘀”相關(guān)。葉天士提出“初病在經(jīng),久病入絡(luò)”“積傷入絡(luò),氣血皆瘀,則流行失司,所謂痛則不通也……”“絡(luò)乃聚血之處,久病必瘀閉”,絡(luò)病緣因機(jī)體久病致絡(luò)脈空虛,絡(luò)脈空虛則氣血失運(yùn),加上絡(luò)脈結(jié)構(gòu)細(xì)小而纏絆,氣血津液失運(yùn)釀生氣血痰瘀濁毒等病邪,易阻滯脈道而又易入難出、易積成形[17]。作為絡(luò)脈的再分支,玄府為遍布全身各腔隙的玄微結(jié)構(gòu),“貴開忌闔”,其郁閉則生百病[18]。神機(jī)的產(chǎn)生和活動(dòng)本依賴于氣血津液的正常灌溉,病邪郁閉玄府而不通則神機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)失常,產(chǎn)生諸如癡呆、眩暈、郁證等病癥[11,13]。腦之絡(luò)脈玄府瘀閉,脈道不通,氣血津液等不能滲灌濡養(yǎng)腦髓,精微物質(zhì)失于輸布,或使脈道空虛,腦髓日漸失榮失用,或氣血津液瘀滯而化為濁毒,損傷腦髓結(jié)構(gòu)或功能,如血管內(nèi)皮、血腦屏障[19-20]等,均使腦髓逐漸失其主宰機(jī)體精神、生命活動(dòng)等功能。

3.2 從絡(luò)脈—玄府“瘀閉”探討CSVD病機(jī)

CSVD病因病機(jī)尚未明確,學(xué)界多認(rèn)為高齡及慢性疾病如高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、慢性腎病、肥胖等及慢性病產(chǎn)生的小動(dòng)脈硬化[21]為CSVD的危險(xiǎn)因素。目前學(xué)者認(rèn)為CSVD與血腦屏障損傷或血管內(nèi)皮損傷有關(guān)[1,22-24],此與絡(luò)病、玄府病有一定的相同病理學(xué)基礎(chǔ)[19-20];此外,慢性缺血或低灌注、遺傳因素等亦與CSVD發(fā)病有關(guān)。

CSVD由慢性疾病發(fā)展而來,“久病必瘀閉”,機(jī)體久病之病理產(chǎn)物瘀閉損及腦之絡(luò)脈玄府,使絡(luò)脈玄府空虛失榮、氣血津液失運(yùn)阻滯,致腦髓失養(yǎng)、神機(jī)失用,產(chǎn)生一系列病變。機(jī)體久病產(chǎn)物如同型半胱氨酸等聚積產(chǎn)生氧化應(yīng)激等損傷血管內(nèi)皮及血腦屏障,致腦小血管低灌注,病理產(chǎn)物瘀閉不行,致腦白質(zhì)病變[23、25];增生的周圍膠質(zhì)細(xì)胞、富含鐵黃素的巨噬細(xì)胞、纖維蛋白樣壞死物質(zhì)[23]等濁物瘀滯絡(luò)脈玄府,局部氣血津液滯而不行,腦髓受損,導(dǎo)致皮質(zhì)下梗死;腦之玄府絡(luò)脈瘀閉,穿通動(dòng)脈等脈道失榮,局部組織失養(yǎng),導(dǎo)致局部梗死,或阻滯脈道,血不循經(jīng)導(dǎo)致局部出血,故見腔隙[26];炎癥細(xì)胞、β淀粉樣蛋白[27]等濁物阻滯,腦之玄府絡(luò)脈瘀閉,體液引流失常,導(dǎo)致血管周圍間隙擴(kuò)大;血管內(nèi)皮及血腦屏障受損,含鐵血黃素或吞噬含鐵血黃素的單核細(xì)胞沉積或者淀粉樣蛋白沉積在腦小血管[28-29],腦之玄府絡(luò)脈瘀閉,血不循經(jīng)溢于脈外,致腦微出血;腦之絡(luò)脈玄府瘀閉,使腦髓失榮,故見腦萎縮。腦之絡(luò)脈玄府瘀閉所致的皮質(zhì)下梗死、腦白質(zhì)變性、腦微出血、血管周圍間隙擴(kuò)大、腦萎縮為CSVD在磁共振成像下的主要表現(xiàn),“有諸內(nèi)者必形諸于外”,因此腦之絡(luò)脈玄府瘀閉致上述病變?cè)谕饪杀憩F(xiàn)為精神障礙癥狀如認(rèn)知功能障礙、感覺運(yùn)動(dòng)障礙癥狀如步態(tài)障礙或括約肌功能障礙,皆為神機(jī)失用的表現(xiàn)。總之,腦之絡(luò)脈玄府瘀閉為CSVD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)。

4 化瘀通絡(luò)法為CSVD的重要治法

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CSVD的治療主要為控制高血壓、糖尿病等血管危險(xiǎn)因素以及抗癡呆等對(duì)癥治療。在中醫(yī)方面,由于腦之絡(luò)脈玄府瘀閉為CSVD的關(guān)鍵病機(jī),根據(jù)葉天士的“通血脫攻堅(jiān)壘,佐以辛香,是絡(luò)病大旨”理論以及吳鞠通的“治絡(luò)宜通”理論,通絡(luò)應(yīng)為腦絡(luò)病的治療原則;根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家王明杰教授[18]提出的“開通玄府”治法理論,開玄應(yīng)為腦玄府病的治療原則。因此,開玄化瘀、活血通絡(luò),即化瘀通絡(luò)法,應(yīng)為CSVD重要中醫(yī)治法。

吾師勤求古訓(xùn),開拓創(chuàng)新,自擬化瘀通絡(luò)湯治療CSVD。其組方藥物主要有毛冬青、川芎、當(dāng)歸、赤芍、地龍、麝香。方中毛冬青為君,入血分,具有清熱解毒、活血通絡(luò)之效。葉天士云“邪在經(jīng)絡(luò),須以搜剔動(dòng)藥”,故臣以地龍搜剔通絡(luò);又云“非芳香清透,不能宣通絡(luò)中瘀痹”,故又臣以芳香之麝香開通玄府、暢達(dá)神光[18],助君藥活血化瘀,又用為使,引諸藥直達(dá)病所。吳鞠通云“善治血者,不求之有形之血,而求之無形之氣”,故佐以川芎行氣助血運(yùn),并能通玄達(dá)神[30];亦佐以當(dāng)歸養(yǎng)血活血通絡(luò)玄[31],與川芎協(xié)同補(bǔ)絡(luò)氣而活血通玄,防地龍攻通太過傷及正氣;再佐以赤芍亦為活血化瘀之品,助君藥毛冬青活血通絡(luò)?？v觀全方,化瘀通絡(luò)湯既開玄化瘀通絡(luò)脈玄府,又補(bǔ)氣養(yǎng)血潤絡(luò)脈玄府,使腦之絡(luò)脈玄府得通,腦髓得養(yǎng),神機(jī)得復(fù)。

5 小結(jié)

CSVD臨床表現(xiàn)多樣,其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確,目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以對(duì)癥治療為主,尚缺乏特效藥物。腦小血管與腦之絡(luò)脈玄府在解剖、生理功能上具有相似性,腦之絡(luò)脈玄府瘀閉為CSVD的關(guān)鍵病機(jī),化瘀通絡(luò)法則為CSVD的重要中醫(yī)治法。但目前中醫(yī)界對(duì)于絡(luò)脈—玄府的理論多基于古籍與現(xiàn)代假說,相關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究較少,基于“絡(luò)脈—玄府”理論下運(yùn)用化瘀通絡(luò)法治療腦小血管病的治法推廣與應(yīng)用需更多的循證醫(yī)學(xué)研究的支持。