劉寶厚教授運(yùn)用風(fēng)藥治療腎病經(jīng)驗(yàn)

達(dá)虹康，劉寶厚，薛國忠*

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

劉寶厚教授是全國第一批“西學(xué)中”班成員，耕耘于杏林60 余載，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病研究30 余年，診治腎臟病患者八千余人次，在中西醫(yī)結(jié)合診療腎臟病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)腎臟病學(xué)者將其學(xué)術(shù)思想廣泛研究并運(yùn)用于臨床取得良好效果。筆者有幸跟隨劉教授臨證學(xué)習(xí)腎病診療，現(xiàn)將有關(guān)劉教授運(yùn)用風(fēng)藥治療腎病經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 腎病治風(fēng)理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“風(fēng)水”病名?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗罚骸坝露鴦谏鮿t腎汗出，腎汗出，逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里。傳為跗腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！薄鹅`樞·水脹》記載風(fēng)邪犯腎所致水腫特點(diǎn)為“目上微腫，如臥蠶之狀，時咳，足脛腫”?！端貑枴わL(fēng)論》記載腎風(fēng)表現(xiàn)為汗出惡風(fēng)、顏面浮腫、腰脊強(qiáng)痛、溺血、小便不利、面色發(fā)黑等癥。由于風(fēng)為陽邪，上先受之，故表現(xiàn)為咳嗽、咽痛、眼瞼浮腫等上焦頭面表現(xiàn)，后漸延及下肢足部。風(fēng)邪善行入里，侵犯肺衛(wèi)，成風(fēng)水相搏之勢，肺不得宣發(fā)水液從腠理排出而為汗，不得肅降水液于膀胱從下焦排出，停滯于皮下發(fā)為水腫[1]。《諸病源候論·小便血候》：“風(fēng)邪入少陰則溺血”。風(fēng)性開泄使腠理開，在上表現(xiàn)為汗出惡風(fēng)，風(fēng)邪向下循少陰經(jīng)入腎損傷脂膜血絡(luò)可見溺血，擾動腎絡(luò)則腎不藏精，精微下陷可見小便渾濁[2]。風(fēng)邪與濕相合日久化熱形成濕熱之邪黏滯腎絡(luò)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中亞急性感染相同，成為慢性腎炎反跳、加重的重要因素。上述表現(xiàn)常見于急性腎炎初期與慢性腎小球腎炎復(fù)發(fā)階段。慢性腎炎后期由于代謝毒素的積聚導(dǎo)致腎絡(luò)瘀滯，屬于“久病入絡(luò)”。風(fēng)邪走竄入腎絡(luò)痹阻氣血，腰府失養(yǎng)可見腰痛，瘀血阻滯氣血運(yùn)行，故見面色黧黑、舌質(zhì)紫暗?？梢婏L(fēng)邪貫穿于腎小球疾病始終，歷年來，祛風(fēng)藥被廣泛應(yīng)用治療風(fēng)證，現(xiàn)代普遍將風(fēng)藥歸類入祛風(fēng)解表藥，在實(shí)際運(yùn)用時根據(jù)藥物外形、功效又將風(fēng)藥歸入解表、息風(fēng)、活血、利濕類藥[3]。劉教授將風(fēng)藥的內(nèi)涵進(jìn)行外延并將其運(yùn)用于腎病的治療。

2 劉教授運(yùn)用風(fēng)藥治療腎病經(jīng)驗(yàn)

2.1 祛除外風(fēng)

風(fēng)邪是導(dǎo)致急性腎炎發(fā)生、慢性腎炎復(fù)發(fā)或加重的重要因素[4]。外風(fēng)侵襲機(jī)體后出現(xiàn)的外感癥狀，常為各種腎系疾患的始動因素，肺臟外合皮毛，風(fēng)邪由肺衛(wèi)肌表而入里犯肺，肺失通調(diào)發(fā)為水腫。慢性腎病患者腎元虧虛，易受外邪侵襲，水因風(fēng)動，風(fēng)邪循少陰經(jīng)直入腎絡(luò)引起小便渾濁，尿血、水腫等腎系表現(xiàn)[5]。劉教授在診察急慢性腎炎患者時都要觀察患者咽部及扁桃腺有無腫大、充血以確定有無外感風(fēng)邪?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性腎炎的發(fā)生與鏈球菌感染后形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球有關(guān)，慢性腎炎的發(fā)生多與免疫炎癥反應(yīng)相關(guān)，劉教授認(rèn)為風(fēng)邪致病的特點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中變態(tài)反應(yīng)相同，治療因風(fēng)邪侵襲導(dǎo)致急性腎炎發(fā)作與慢性腎炎復(fù)發(fā)常以補(bǔ)肺益腎、疏風(fēng)清熱為治則，對于肺衛(wèi)不固易罹患風(fēng)邪的患者常使用防風(fēng)、黃芪、荊芥益衛(wèi)固表，減少上呼吸道感染次數(shù)從而防治腎炎復(fù)發(fā)。治療IgA 腎病反復(fù)出現(xiàn)尿血，紫癜性腎炎潛血難消的患者常使用白茅根、石韋等藥物。伴隨咽痛、咳嗽等癥狀常使用蟬蛻、牛蒡子清熱利咽。其自創(chuàng)抗感染制劑“清熱健腎膠囊”常用于治療上呼吸道感染及防治感冒，方中白花蛇舌草配伍半枝蓮具有疏風(fēng)清熱利濕功效，同時配伍活血化瘀藥物兼顧腎臟病患者微循環(huán)瘀滯狀態(tài)[6]。

2.2 平息內(nèi)風(fēng)

風(fēng)邪不僅由外侵襲人體，還可由臟腑功能失調(diào)形成內(nèi)風(fēng)。熱極生風(fēng)，多由久病臟腑虧虛，三焦水道不利，生成痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，日久肝郁化火，耗傷肝陰，上擾清竅，引動內(nèi)風(fēng)。血虛生風(fēng)，多由脾腎衰敗精血虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)所致，慢性腎臟病后期內(nèi)環(huán)境紊亂，病理產(chǎn)物停留體內(nèi)，常因受外風(fēng)侵襲而出現(xiàn)皮膚干燥脫屑、瘙癢，肢體抽搐，其表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)終末期腎病氮質(zhì)血癥、高磷、低鈣血癥相同，屬于中醫(yī)血虛生風(fēng)[7]。陰虛風(fēng)動，多由有形之邪燔灼肝經(jīng)消耗陰血，腎精虧虛所致。腎元虧虛、氣血虧敗，外風(fēng)更易進(jìn)入人體引動內(nèi)風(fēng)[8]。內(nèi)風(fēng)作用于人體筋脈引起脈絡(luò)收縮與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血管痙攣收縮狀態(tài)相同，當(dāng)腎小球血流減少時刺激球旁器分泌腎素，血管緊張素Ⅱ的激活使入球和出球小動脈痙攣收縮導(dǎo)致血壓升高，出現(xiàn)眩暈、抽搐、痙攣等癥狀[9]?！懊}絡(luò)絀急”導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步降低，代謝產(chǎn)物積聚，鈉水潴留。劉教授認(rèn)為內(nèi)風(fēng)多為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛初期為肝腎陰虛，日久發(fā)展為脾腎陰陽兩虛，標(biāo)實(shí)為“血瘀”、“水濕”，常表現(xiàn)為面色黧黑、唇舌紫暗、四肢浮腫等癥。治療時根據(jù)“血水同源”原理，在培補(bǔ)肝腎的方劑中使用利水和活血化瘀藥物。臨床常用女貞子、墨旱蓮滋陰平肝，當(dāng)歸、黃芪養(yǎng)血祛風(fēng)，僵蠶、蟬蛻息風(fēng)止痙，澤蘭、桃仁活血利水，荊芥、當(dāng)歸、地膚子養(yǎng)血潤膚。

2.3 活血通絡(luò)

慢性腎臟病患者久病臟腑功能虛損，三焦水道不利，導(dǎo)致血瘀、水濕等有形實(shí)邪積聚體內(nèi)，其又可阻滯水液運(yùn)行，加重血瘀形成。腎絡(luò)為腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)，三焦運(yùn)行之通路，腎絡(luò)通暢則腎臟司開闔功能正常發(fā)揮，精微物質(zhì)由腎小管重吸收，代謝毒素被排出體外[10]。慢性腎小球疾病常伴有高凝狀態(tài)，免疫復(fù)合物形成激活凝血、纖溶系統(tǒng)和血小板聚集反應(yīng)，活化補(bǔ)體，造成腎小球基底膜損傷。免疫反應(yīng)導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙和血小板聚集形成血瘀證，腎絡(luò)瘀滯，免疫復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管壁，系膜細(xì)胞和基質(zhì)增加，腎小球結(jié)構(gòu)破壞，終致腎小球硬化，屬于中醫(yī)“久病入絡(luò)為血瘀”[11]。劉老[12]認(rèn)為“瘀血不去，腎氣難復(fù)”，率先通過血液流變學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者的全血黏度較正常人普遍偏高，在降糖方劑中配伍活血化瘀藥物可明顯改善患者癥狀和血液流變學(xué)指標(biāo)。對于有明顯血瘀證表現(xiàn)或僅通過凝血檢查發(fā)現(xiàn)有高凝狀態(tài)的患者，常使用活血通絡(luò)法治療。根據(jù)“治風(fēng)先治血”的原則，使用行氣活血藥物消除腎絡(luò)癥瘕，使腎絡(luò)血行通暢、開闔有度，常配伍當(dāng)歸、川芎等藥物，現(xiàn)代藥理研究顯示活血藥可擴(kuò)張血管，改善血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[13]。風(fēng)藥的活血作用可清除毛細(xì)血管壁電子致密物和增生系膜細(xì)胞，擴(kuò)張腎小球動脈，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，達(dá)到活血通絡(luò)作用[14]。劉教授自創(chuàng)通腎絡(luò)制劑“蛭龍通絡(luò)膠囊”具有活血祛風(fēng)通絡(luò)功效，可抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增生，延緩慢性腎臟病進(jìn)展，常用于治療激素抵抗性腎病、慢性腎炎患者頑固性蛋白尿、血尿，其中水蛭與地龍為君藥，二藥相伍可消除腎絡(luò)瘀滯，宣通氣血[15]。《臨證指南醫(yī)案》記載“飛者升，走者降，血無凝滯，氣可宣通”，蟲類藥性散走竄，可通行腎絡(luò)，祛除頑痰瘀血，解毒通絡(luò)，恢復(fù)腎臟氣化功能。

2.4 祛風(fēng)除濕

風(fēng)為百病之長，常挾雜它邪共同致病，與濕邪為患形成風(fēng)濕之邪，風(fēng)邪善行入腎絡(luò)，與內(nèi)生濕邪相合粘滯于腎絡(luò)，日久郁而化熱形成濕熱令病情纏綿難解[16]。濕熱常表現(xiàn)為肢體困重、咽喉疼痛、脘腹脹滿、便溏不爽、皮膚瘡瘍、小便淋瀝澀痛等癥，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中感染性疾病的表現(xiàn)類似，是腎病復(fù)發(fā)、纏綿難愈的重要因素，而腎病的發(fā)生就是感染介導(dǎo)的免疫反應(yīng)過程，濕熱導(dǎo)致腎臟免疫變態(tài)反應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，其介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放和氧化應(yīng)激加重腎損傷[17]。慢性腎炎患者蛋白尿反復(fù)出現(xiàn)，與風(fēng)濕之邪侵襲腎絡(luò)有關(guān)，風(fēng)邪使腎小球基底膜開泄蛋白漏出，濕邪與熱相合黏滯于腎小球傷及腎陰，導(dǎo)致腎失封藏，蛋白、潛血經(jīng)久難消[18]。劉教授認(rèn)為“濕熱不除，蛋白難消”，治療慢性腎小球腎炎頑固性蛋白尿表現(xiàn)為明顯感染征象或無明顯感染病灶，僅中醫(yī)辯證為濕熱證的患者以清利濕熱為治法，改善全身濕熱征象和腎小球的微炎癥狀態(tài)。治療時將濕熱按上、中、下三焦分部位分消，上焦?jié)駸岢１憩F(xiàn)為咽炎、皮膚瘡瘍，常用金銀花、連翹等；中焦?jié)駸岢１憩F(xiàn)為胃腸炎，常用藿香、佩蘭、薏苡仁等；下焦?jié)駸岢１憩F(xiàn)為尿路感染，常用石韋、車前草。風(fēng)藥味辛性燥，風(fēng)能勝濕作用與其燥化脾胃中焦有關(guān)，脾健則濕熱自除[19]。此外，常取象比類使用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等藤類藥物入腎絡(luò)祛風(fēng)除濕，清除毛細(xì)血管壁免疫復(fù)合物及增生系膜基質(zhì)，治療腎病綜合征頑固性蛋白尿及延緩腎纖維化[20]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者趙某，男，62 歲，2019 年10 月初診。

患者5 年前確診為慢性腎小球腎炎，今年9 月感冒后出現(xiàn)咽痛、眼瞼及足脛水腫，肉眼血尿，就診于省某醫(yī)院。尿常規(guī)：BLD(3+)，PRO(2+)。診斷為慢性腎炎急性發(fā)作，通過利尿、抗炎治療后未奏全效。出院后就診于門診。

初診：平日易感冒，咽痛。咽部微紅，扁桃體Ⅱ度腫大，足脛腫。舌紅胖大，苔黃厚，脈細(xì)數(shù)。BP：135/86mmHg。檢查：BLD(3+)，PRO(2+)。辨證：風(fēng)熱襲肺，熱傷血絡(luò)。治則：疏風(fēng)清熱，活血止血。藥用：白花蛇舌草、半枝蓮、青風(fēng)藤、白茅根各30g，小薊20g、馬勃、蟬蛻各10g，當(dāng)歸、莪術(shù)各15g。14 劑，每日一劑，水煎分3 次服。

二診：已無外感癥狀，扁桃體無紅腫，咽部微紅不痛，水腫已退，自覺眩暈、頭痛。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。BP：145/96mmHg。檢查：BLD(2+)，PRO(2+)。守方去白花蛇舌草、半枝蓮，加金銀花、連翹各20g，黃芪、防風(fēng)、僵蠶各20g，7 劑。蛭龍通絡(luò)膠囊，每次5 粒，每日3 次。

三診：尿液清亮，眩暈感消失，再未感冒，精神不佳，面色萎黃，舌淡胖嫩，脈細(xì)數(shù)。BP：128/72mmHg。檢查：BLD(1+)，PRO(-)。辨證：氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。治則：益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)。藥用：生黃芪、生地各30g，太子參、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸、丹參、地龍各15g，7 劑。

四診：患者無不適，尿檢、肝腎功正常，停用湯劑，改用益氣健腎膠囊，蛭龍通絡(luò)膠囊，每次5 粒，每日3 次。

按：患者平日易感冒為肺衛(wèi)氣虛，風(fēng)邪乘虛侵入衛(wèi)表，風(fēng)熱搏結(jié)于咽喉發(fā)為咽痛、扁桃腺腫大，風(fēng)邪襲肺，肺失宣降，水溢皮下發(fā)為水腫。久病腎元虧虛更易受風(fēng)邪侵襲，外風(fēng)循少陰經(jīng)下傳入腎，擾動腎絡(luò)，引動內(nèi)風(fēng)，腎失封藏，精微下陷形成蛋白尿，絡(luò)破血溢形成血尿。二診表證已消，已無外感癥狀，咽部仍有伏邪，故去白花蛇舌草、半枝蓮，加用祛風(fēng)清熱之金銀花、連翹，并用黃芪、防風(fēng)益衛(wèi)固表防外風(fēng)引動伏邪。內(nèi)風(fēng)導(dǎo)致“脈絡(luò)絀急”，腎絡(luò)痙攣收引，發(fā)為眩暈頭痛，故用僵蠶平息內(nèi)風(fēng)。尿中仍出現(xiàn)蛋白及潛血，為久病腎絡(luò)瘀滯，腎小球結(jié)構(gòu)破壞所致，故用蛭龍通絡(luò)膠囊化瘀通絡(luò)，方中水蛭與地龍可入腎絡(luò)消癥散結(jié)。三診經(jīng)治療后衛(wèi)表得固，機(jī)體抗邪能力增強(qiáng)，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，尿液轉(zhuǎn)清，蛋白潛血減少，繼續(xù)服用蛭龍通絡(luò)膠囊以鞏固療效。患者久病脾腎虧虛，故見精神不振，面色萎黃，利尿祛風(fēng)藥物傷陰形成氣陰兩虛證，故用益氣健腎湯加減治療。