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    中醫(yī)學(xué)對絕經(jīng)前后諸證病因病機的古今認(rèn)識

    2021-01-06 02:12:03郝益辰宋殿榮
    關(guān)鍵詞:女科腎水易怒

    郝益辰,宋殿榮

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦科,天津 300250)

    0 引言

    婦女在絕經(jīng)期前后,圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)一系列不適癥證候,如烘熱汗出、煩躁易怒、面紅潮熱、頭暈耳鳴、心悸失眠、情緒不寧等,稱為絕經(jīng)前后諸證。古代醫(yī)籍對絕經(jīng)前后諸證并無專篇記載,多散見于“臟躁”、“百合病”等病證中,歷代醫(yī)家對其主要臨床表現(xiàn)有較多論述。

    1 中醫(yī)古籍中對絕經(jīng)前后諸證臨床表現(xiàn)的相關(guān)記載

    1.1 《素問·上古天真論》

    書中有云“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也[1]”。其對女性生理的不同時期進行了細(xì)致的描述,明確指出婦女月經(jīng)、生殖、衰老均與腎有著密切關(guān)系,同時也提出了婦女絕經(jīng)前后相關(guān)疾病的病機,及腎氣、沖任虛衰,精血不充,不能溫煦濡養(yǎng),從而出現(xiàn)諸多臨床癥狀。

    1.2 《難經(jīng)·三十六難》

    《三十六難》中曰“腎兩者,非皆腎也……右者為命門……男子以藏精,女子以系胞[2]?!薄峨y經(jīng)》將命門視為“三焦之根,十二經(jīng)元氣之海[2],”明確指出一身精神皆藏于命門,女子生殖也賴于此。

    1.3 《金匱要略》

    1.4 《景岳全書》

    張景岳在《景岳全書·雜病·不寐》篇中提出“腎水不足,真陰不升,而心陽獨亢,亦不得眠[4],”其認(rèn)為失眠時由于陰虛陽亢所致,而腎陰虛則無以制心陽之亢,陽不入陰則導(dǎo)致失眠。婦女絕經(jīng)之年,腎水匱乏,陰精匱乏,陽氣不得入陰,陰陽不交,出現(xiàn)失眠、多夢、不寐等病癥。

    1.5 《校注婦人良方》

    《校注婦人良方·卷三·婦人怔忡驚悸方論第十二》中“一婦人患驚悸怔忡,日晡發(fā)熱,月經(jīng)過期,飲食少思……佐以歸脾湯全愈[5]”、“茯苓補心湯治心氣不足,善悲愁努,衄血面黃,五心煩熱,或咽喉痛,舌本作強[5]”記載了婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)的驚悸怔忡、月經(jīng)紊亂、善悲喜哭、煩躁易怒等癥狀,同時提出治療這些癥狀的出現(xiàn)多因心神失養(yǎng),治療時應(yīng)當(dāng)養(yǎng)心安神。

    1.6 《女科證治準(zhǔn)繩》

    《女科證治準(zhǔn)繩·調(diào)經(jīng)門》中“腎水絕則木氣不榮,而四肢干痿,故多怒,鬢發(fā)焦,筋骨痿[6]”中提到婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)麻木不仁、須發(fā)白、急躁易怒等癥狀,是由于腎水不足,陰精空虛,不能上承其華,水不涵木,肝體陰用陽,則氣機逆亂,不能克制,肝陽上灼,虛熱內(nèi)生,肝陰不足,加重津液虧耗,進而導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)。

    1.7 《女科撮要》

    曾先生向記者披露了此前沒有提到的一處細(xì)節(jié):將父母安排在酒店大堂靠里的座位后,曾先生外出尋找周圍是否有酒店可以入住,此時,他在路上遇到一位同樣沒有找到酒店的中國女留學(xué)生。由于深夜室外氣溫僅有9度,加之附近有難民和醉漢不太安全,曾先生就帶著她一起回到旅店暫時取暖。

    《女科撮要·卷上·經(jīng)候不調(diào)》載“一婦人年四十,勞則足跟熱痛,余以為陰血虛極……后遍身搔癢,誤服風(fēng)藥,發(fā)熱抽搐,肝脈洪數(shù),此乃肝家血虛火盛而生風(fēng)[7],”提出婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)足跟疼痛與血虛陰虧相關(guān),精血不能下達(dá)肢末,筋失濡養(yǎng)則痛;肝失疏泄,肺之輸布津液功能不足,腠理失養(yǎng),則皮膚瘙癢,責(zé)于肝郁血虛。

    1.8 《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》

    隋朝楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第三·陰陽》中對《陰陽應(yīng)象大論》里的“衰之節(jié)……起居衰[1]”做了注解“始衰時節(jié),年四十也……坐臥之居,日漸已衰也[8],”論述了婦女四十歲之后由于腎氣轉(zhuǎn)衰,臟腑氣衰,出現(xiàn)的脫發(fā)、牙齒枯槁、面色枯焦等病理變化。

    1.9 《辨證錄》清代陳士鐸《辨證錄·健忘門》中有云“人有老年而健忘者……誰知是腎水之竭乎[9],”其認(rèn)為健忘可責(zé)之于精血虧虛不能上榮于竅,故治療中應(yīng)當(dāng)精血同補,使腎水能上通于心而生液,若單補心血卻不填腎精,則仍然有水火不濟,心腎不交之證,對于健忘的治療也難以取效。此論述也解釋了婦女絕經(jīng)之年出現(xiàn)健忘的原因,并提出了滋補腎陰的治法。

    1.10 《女科切要》

    《女科切要》“大凡婦人經(jīng)閉,氣不調(diào)和,因而血不流轉(zhuǎn)故也。故調(diào)經(jīng)須以理氣為先……使飲食加而元氣復(fù)。一以和其氣血,使氣血調(diào)而經(jīng)自行矣[10]”中概括論述了婦女絕經(jīng)之年出現(xiàn)閉經(jīng)、潮熱盜汗、五心煩熱、腰背疼痛等臨床癥狀均是由于氣血失調(diào)所導(dǎo)致的,并對此提出了治療的方藥。

    1.11 古籍中除對絕經(jīng)前后諸證里潮熱盜汗、失眠健忘、心煩不寧等癥狀有所闡述外,也對這一生理時期的月經(jīng)紊亂也有論述。例如《傅青主女科》中“有年未至七七而經(jīng)水先斷者……誰知是心肝脾之氣郁乎[11]”、《女科證治準(zhǔn)繩》中“一婦人年五十,內(nèi)熱晡熱,經(jīng)水兩三月一至,此血虛有熱[6]”、《陳素庵婦科補解》中“天癸絕,今過期仍來……血來甚如崩敗者,是氣虛不能攝血……血來少而點滴六七日不止者,必有血留滯于經(jīng)絡(luò)[12]”“天癸應(yīng)絕而猶來……知其天癸雖絕,猶有滯血積不行;今營衛(wèi)不和,故復(fù)來也[12]”。由此可見,古代醫(yī)家認(rèn)為,婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂,多責(zé)于沖任虛損、肝失疏泄、腎水不足、血熱血瘀等。

    2 中醫(yī)古籍與現(xiàn)代中醫(yī)對絕經(jīng)前后諸證病機的論述

    《素問·上古天真論》中有云“女子七歲,腎氣盛……故形壞而無子也[1]。”絕經(jīng)前后諸證本是婦女生理過程,為腎精由盛轉(zhuǎn)衰自然產(chǎn)生,但由于個人體質(zhì)、胎產(chǎn)、疾病和精神因素等各方面的影響,使得在這一生理轉(zhuǎn)折中腎陰陽不足,臟腑功能失調(diào),氣血逆亂,而引發(fā)本病。其病理基礎(chǔ)為腎精不足,臨床常見痰濁、氣滯、瘀阻等,又累及到其他臟腑功能,尤以心、肝、脾為主,虛實夾雜,而致癥狀繁雜多變。

    2.1 腎

    《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之……五臟皆衰,筋骨解墜,天癸盡矣……而無子耳[1]”指出女性生長、生殖及衰老與腎之間關(guān)系密切,認(rèn)為五臟六腑之精均歸于腎,腎精充足則婦女生理生殖才能發(fā)揮正常功能。而腎者其充在骨,腎精不足,筋骨失養(yǎng),則會出現(xiàn)腰膝疼痛、足跟痛等癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第五·人合·四海合》言“腦減不滿顱中,故腦易轉(zhuǎn),喜耳鳴也……髓虛,四肢腰膝無力,故懈怠安臥也[8],”婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的間斷或者長期耳鳴、腰膝酸軟、頭暈眼花、肢體乏力、失眠不寐也與腎虛相關(guān)。

    羅元愷[13]將婦女一生的生殖功能變化過程概括為腎氣盛則天癸至、任通沖盛則可行經(jīng)及妊娠、腎氣衰則任虛沖少、天癸竭以致閉經(jīng)、絕經(jīng)甚或不育。國家級名老中醫(yī)蔡鋼[14]認(rèn)為,腎精充盈產(chǎn)生天癸,腎精不足天癸枯竭,為本病的發(fā)病之本。羅志娟[15]認(rèn)為本病以腎虛為主,腎陰水不足不能制約亢盛心火則熱擾心神;腎精不足不能生血,水不涵木使肝失所養(yǎng),以致氣滯血瘀,肝氣不舒而有煩躁易怒等癥。

    由此可見,人體陰陽失衡則百病叢生,腎者,受臟腑之精而藏之,腎精不足,則沖任空虛,月經(jīng)不調(diào),或遲或閉;腎陽乃命門之火,溫煦推動腎氣運行,腎陽虛衰則胞宮失養(yǎng),胞脈虛寒則也可導(dǎo)致月經(jīng)遲閉;腎精不足,陰虛內(nèi)熱,則氣血逆亂產(chǎn)生崩漏;腎陰虛而虛陽上亢,津液不固而致潮熱汗出;腎氣虛衰,五臟失養(yǎng),腎生髓不足,則致腰膝關(guān)節(jié)酸痛。可見腎虛則陰陽化源不足,使得陰陽失衡,則腎陽偏盛腎陰偏衰,陰虛不能制陽,臟腑功能紊亂而出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證。

    2.2 肝

    《靈樞·天年》有云“五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄[16],”《女科證治準(zhǔn)繩·卷之一·調(diào)經(jīng)門》中也有“腎水絕則木氣不榮……筋骨痿[6]”之說。肝腎同源,精血同源,兩者相互轉(zhuǎn)化、相互為用,婦女七七,腎水虧虛,肝木失養(yǎng),陰陽失調(diào)出現(xiàn)陰虛火旺之證,表現(xiàn)為煩躁易怒、心煩盜汗、月經(jīng)不調(diào)等。腎氣虛衰引起肝失條達(dá),肝郁氣滯而致情志不舒。

    葉燕萍[17]通過研究圍絕經(jīng)期婦女的臨床癥狀及舌脈,發(fā)現(xiàn)肝郁腎虛挾瘀型和肝郁腎虛型所占比例明顯高于其它證型,分析認(rèn)為肝主情志,情志抑郁或易怒多責(zé)于肝氣郁結(jié),而圍絕經(jīng)期綜合征婦女臨床表現(xiàn)也多以情志不舒、急躁易怒癥狀為主,因此其認(rèn)為診斷本病時以腎虛為主而忽略肝郁是有失偏頗的。姜坤[18]認(rèn)為本病的主要病機是肝的功能失調(diào)。金季玲[19]也指出由于環(huán)境等因素影響,部分患者生活中多有矛盾紛爭,使得肝氣郁結(jié)而致此證諸多臨床癥狀。

    由此可見,絕經(jīng)前后諸證中更為突出的表現(xiàn),如潮熱盜汗、煩躁易怒、失眠等血管收縮癥狀和自主神經(jīng)功能紊亂引起的癥狀,與腰膝酸軟、耳鳴乏力等腎虛癥狀并不相符;而肝郁化火則致煩躁易怒,善悲易哭,胸悶氣短等??梢姵I虛外,肝火上沖也是本病的根本病機之一。

    2.3 脾

    《女科撮要》中有云“經(jīng)云陰虛陽搏謂之崩……患因脾胃虛損……或因脾經(jīng)郁結(jié)……此等癥候,無不由脾胃先損而患[7],”其認(rèn)為閉經(jīng)與崩漏責(zé)之于肝脾,與脾相關(guān)。脾能運化水谷精微,又主統(tǒng)血,約束氣血在經(jīng)脈之中運行,脾胃功能的運行依賴于腎陽的溫煦作用,腎陽不足則脾之固攝作用減弱,則會出現(xiàn)崩中漏下、血溢脈外等癥狀。另外,女子衰老自“陽明脈衰”開始,后天之本漸衰,脾胃之氣漸弱,升降功能失常,精微物質(zhì)生化不足,氣血虛則肝失所養(yǎng),肝血不足,木虛土乘,進而出現(xiàn)腹脹納差、神疲氣短、善太息等表現(xiàn),同時也影響沖任,導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。

    杜新平[20]認(rèn)為天癸漸衰與腎氣衰退有關(guān)不可否認(rèn),但天癸自衰退直至耗竭,也與中焦運化功能不足密切相關(guān)。余慶[21]認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證的發(fā)生還與脾不升清、虛火上炎有關(guān)。楊琦[22]認(rèn)為婦女年過半百,腎氣漸衰,先天之本已然不足,而此時陽衰體弱,生機不足,臟腑功能更多依賴脾胃功能強弱,脾胃虛弱,則氣血生化乏源,無以充養(yǎng)先天,加之社會壓力、環(huán)境因素等使得婦女思慮傷脾,則表現(xiàn)出氣短乏力、臟器下垂等癥狀,因此其認(rèn)為脾胃虛弱才是現(xiàn)今本病的主要病因病機。可見,對于本病病機的判定,還應(yīng)充分認(rèn)識到脾胃功能的影響。脾陽不足則水谷精微運化無力,升清不足,見有火熱之象,則表現(xiàn)為四肢煩熱、口苦口干等癥,但又由于脾氣虛,清陽不升而出現(xiàn)氣短、頭暈、嗜睡等癥。

    2.4 心

    心為陽中之陽,腎為陰中之陰,正常情況下,心腎相交,水火相濟;若陰虛陽偏,則熱擾心神,故而《景岳全書·雜病·不寐》中有“有因腎水不足……亦不得眠[4]”之說?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·樸硝、硝石解》中記載有“年近五旬……多思慮則心熱氣結(jié),其津液亦恒隨氣結(jié)于心下,經(jīng)心火灼煉而為熱痰[23],”腎主水,若腎水虧虛,不能制陽心,心火灼煉痰熱瘀結(jié),出現(xiàn)心煩不寐,潮熱汗出等癥狀,而痰瘀日久必將影響氣血運行,脈絡(luò)固澀,出現(xiàn)血瘀之象,例如胸痹心痛、皮膚瘙癢、舌質(zhì)紫暗有瘀斑等癥狀,王清任《醫(yī)林改錯》中論“元氣既虛必不能達(dá)于血管,……必停留成瘀[24]”為絕經(jīng)前后婦女出現(xiàn)胸痹心痛提供了依據(jù)。

    國醫(yī)大師徐經(jīng)世[25]認(rèn)為本病是由腎氣漸衰又腎陰不足,陽失潛藏,導(dǎo)致心腎不交,則引起失眠怔忡、潮熱汗出、煩熱等癥狀。吳向紅[26]認(rèn)為本病神疲、失眠、心悸等臨床表現(xiàn),還應(yīng)將其考慮為“心氣虛”,心氣虛使元氣不足,陰陽受損失于平衡而使機體出現(xiàn)一系列不適癥狀。由此可見,腎陰虧虛則陰不制陽,虛火內(nèi)生,心火亢盛而致失眠多夢,潮熱盜汗;而心腎相通又有賴于肝氣往來,肝失疏泄則致情志不寧;故而除涉及肝腎功能失調(diào)外,心的功能失調(diào)也是形成此病的關(guān)鍵。

    3 小結(jié)

    綜上所述,腎虛先天之本不足為本病發(fā)病的根本原因,臨床兼見心、肝、脾等臟腑的功能紊亂。腎陰不足無以滋水涵木而致肝郁火旺;腎水不足不能上濟心火導(dǎo)致心陽偏亢;腎陽不足使脾胃后天之本生化乏源,因虛致實,最終引起虛實夾雜,水濕、痰濁、瘀血叢生而致病。

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