探討病案信息管理技術(shù)在醫(yī)院等級評審中的價值

李大海

（遷西康力醫(yī)院，河北 唐山）

0 引言

在中國醫(yī)療發(fā)展中一直都忽略了病案信息管理技術(shù)的重要性，與醫(yī)學(xué)相比，它沒有得到發(fā)展和改進(jìn)，這導(dǎo)致了在同一行業(yè)中病案信息管理技術(shù)和其他職業(yè)發(fā)展水平的不平等。從而致使醫(yī)療行業(yè)信息系統(tǒng)缺乏關(guān)注，導(dǎo)致病案信息管理技術(shù)長時間的落后于其他，并隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，影響了醫(yī)療管理的科學(xué)性質(zhì)。從網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)和數(shù)字技術(shù)的發(fā)展來看，利用科學(xué)化的信息病案管理的方法對于醫(yī)院科學(xué)的發(fā)展十分重要。同時，檔案信息管理能力被視為醫(yī)院等級評估過程中的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，其在醫(yī)院等級評估中起著重要作用。

1 病案信息管理技術(shù)的含義

1.1 含義

病案信息管理技術(shù)為相應(yīng)時代要求從而誕生的用于管理病案信息的一項科學(xué)現(xiàn)代技術(shù)。病案信息管理技術(shù)使得醫(yī)院更容易查閱病案檔案，能夠在科學(xué)管理病案的工作中對調(diào)取檔案的工作流程更加簡化，從而便利了醫(yī)院病案的科學(xué)管理[1-2]。在有效管理病案信息工作進(jìn)行時，需要在管理科室中設(shè)立專門業(yè)務(wù)，并確保通過專業(yè)化和系統(tǒng)化的管理來進(jìn)一步發(fā)展。就醫(yī)院現(xiàn)狀來看，醫(yī)務(wù)人員日常工作的數(shù)量和范圍都得到了明確界定，并通過有效的分類，大大提高了管理過程的效率。這通過確保有關(guān)法律和條例在管理標(biāo)準(zhǔn)中得到執(zhí)行，提高了病歷信息管理的質(zhì)量[3-4]。

1.2 意義

隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)增以及相應(yīng)數(shù)據(jù)的積累，大規(guī)模的數(shù)據(jù)處理對醫(yī)院的管理提出了新的要求，醫(yī)院的管理方法也應(yīng)該逐漸改變，改變了傳統(tǒng)的人工數(shù)據(jù)處理方法，建立專門的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，提高數(shù)據(jù)管理的效率和質(zhì)量，盡可能避免人為錯誤。如果，醫(yī)院實現(xiàn)了計算機(jī)化的病案管理，可以通過病人的姓名和身份號碼來提取病人以前的病案，直接與病人討論病情。管理病人的后續(xù)治療，控制和改善病人病案書的質(zhì)量，實施有效的信息管理[5]。因此，病案信息管理技術(shù)不僅可以有效地規(guī)范和管理病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)，而且還可以提高病人對醫(yī)院管理的信奈度。

2 在醫(yī)院等級評審里，病案信息管理技術(shù)的具體作用

2.1 將病案管理意識提高

醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平都和疾病信息管理技術(shù)關(guān)系密切，疾病信息管理技術(shù)能夠在醫(yī)院質(zhì)量管理中是否能夠通過等級評審發(fā)揮關(guān)鍵作用。等級評審評估的關(guān)鍵目的是顯現(xiàn)出醫(yī)院工作中“質(zhì)量、安全、服務(wù)”的所有基本要求，在整個等級評估期間使用客觀的、可視的證據(jù)通過醫(yī)院的管理審視[6-7]。因此在醫(yī)院等級評估中使用病案信息管理技術(shù)，需要提高管理人員和醫(yī)務(wù)人員對病案管理的認(rèn)識，并提高對病案管理的思想意識和操作意識。定期訪問“中等”醫(yī)院病房，開辦病案管理培訓(xùn)班，為醫(yī)務(wù)人員提供短期培訓(xùn)。然后聘請病案管理專家來開設(shè)課程，以提高醫(yī)務(wù)人員對病案的基本知識。

2.2 病案信息管理系統(tǒng)的建設(shè)

在搭建病案管理系統(tǒng)時，必須結(jié)合學(xué)術(shù)發(fā)展，在醫(yī)院建造期間，必須更加重視病案管理系統(tǒng)。將大型數(shù)據(jù)管理技術(shù)、DRGS-PPS技術(shù)等技術(shù)引進(jìn)，從而搭建一個專門的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，更多地注意數(shù)據(jù)的深度轉(zhuǎn)換，以滿足醫(yī)院的常規(guī)需要[8]。優(yōu)化和整合醫(yī)院的資源，充分利用數(shù)據(jù)管理，將病案管理系統(tǒng)作為反應(yīng)醫(yī)院全面運作的基礎(chǔ)，并為評估醫(yī)院的水平提供基礎(chǔ)。

2.3 將病案信息管理科學(xué)化

使用疾病信息管理技術(shù)從而提升了醫(yī)院的病案管理的科學(xué)性。使用計算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)、大數(shù)據(jù)概念和電子病歷等現(xiàn)代技術(shù)，使得疾病信息管理更加科學(xué)，減少傳統(tǒng)管理方式和手工技術(shù)的使用，從而減少病案數(shù)量[9]。疾病管理過程中的缺陷，改變以前不適宜的質(zhì)量控制問題，及時發(fā)現(xiàn)和處理傳統(tǒng)病案管理中無法發(fā)現(xiàn)和難以解決的問題，因此，提高了病案管理工作的質(zhì)量和效率。在醫(yī)院管理病歷時，使用計算機(jī)技術(shù)復(fù)制病歷，編制病人姓名主要索引，共享自然項目，借用病歷檔案，跟蹤病歷的系統(tǒng)，病歷主頁上的信息質(zhì)量控制，病歷的寫作質(zhì)量控制，疾病代碼數(shù)據(jù)庫和信息傳遞等，技術(shù)內(nèi)容的改進(jìn)使得收集過程得以進(jìn)行。從更方便、更有效的病歷管理信息分類和存檔的角度來看，采用疾病信息管理技術(shù)的醫(yī)院不僅便利了統(tǒng)計人員的工作，而且便利了醫(yī)院管理人員、各個科室的醫(yī)護(hù)人員的工作。為病人、社會使用者和政府當(dāng)局可以提高醫(yī)院管理層的信心，從而將患者對醫(yī)院建設(shè)的滿意度和信心提升。

2.4 病歷書寫質(zhì)量的提高

病歷寫作技術(shù)和寫作質(zhì)量是疾病信息管理的一個重要方面。書寫質(zhì)量、書寫技術(shù)和病歷質(zhì)量保證系統(tǒng)有助于評估病歷的書寫質(zhì)量和書寫技巧?，F(xiàn)有的病歷書寫技術(shù)可以被描述為既落后又先進(jìn)，而在病歷寫作中使用落后的寫作技術(shù)將直接影響到病歷寫作的質(zhì)量。如果要適當(dāng)、合理和有效地使用EMR病歷寫作技術(shù)，就必須進(jìn)行深入研究，可以通過以下方式實現(xiàn)這一點：住院患者自然計劃中的六個共同要素不應(yīng)書寫重復(fù)[10]：①寫作規(guī)則，在病人入院/住院病歷中規(guī)定初步診斷和診斷。②書面規(guī)則，在原始病歷中規(guī)定診斷和診斷計劃，確定診斷、診斷基礎(chǔ)和病歷的特征；在原始病歷中綜合治療疾病的風(fēng)險評估項目；病歷和外科檔案所需要素的標(biāo)準(zhǔn)表格；減少病歷中重復(fù)的手寫項目；管理疾病構(gòu)成中的重復(fù)項目；護(hù)理檔案的寫作規(guī)格等。上面可以減少病歷中出現(xiàn)的不良內(nèi)容，改進(jìn)病歷的寫入技術(shù)，并提高病歷的寫入質(zhì)量。這增加了醫(yī)院檢查過程中病歷的質(zhì)量。護(hù)理檔案也是病案構(gòu)成的一個重要組成部分，而且在寫作過程中，護(hù)理檔案的編制耗時太長。這增加了護(hù)理人員的不必要的寫作工作，并減少了護(hù)理人員與病人接觸的時間。記錄護(hù)理記錄的過程越長，錯誤和缺陷的可能性越大，記錄護(hù)理記錄的時間越長，護(hù)理時間越短，病人就越容易提出申訴。因此，有必要對護(hù)理記錄的書面內(nèi)容進(jìn)行檢查，如果護(hù)理記錄是根據(jù)病人的情況和護(hù)理等級編制的，則有必要根據(jù)現(xiàn)實的原則確定是否有必要寫護(hù)理記錄。

2.5 患者知情權(quán)的行使

由患者（包括患者本人、其家屬、患方代表人）和醫(yī)生共同簽署的知情同意表格，表格是關(guān)于另一類疾病的數(shù)據(jù)和資料，將其備份和保存。在醫(yī)院等級評審過程中，也要進(jìn)行現(xiàn)場檢查。在接受外科或醫(yī)藥治療之前，患者有權(quán)依法給予知情同意，醫(yī)院必須履行通知的法律義務(wù)。在簽署知情同意書時，患者應(yīng)履行知情同意的義務(wù)。根據(jù)各國的不同，知情同意的類型可能高達(dá)百種。應(yīng)該依照我國現(xiàn)行法律、規(guī)章等都明確要求臨床醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行法律義務(wù)，提供信息，完成醫(yī)療記錄，并簽署知情同意書。

2.6 等級評審工作效率的增加

繼續(xù)優(yōu)化病案信息管理，并繼續(xù)提高醫(yī)院水平評估的效率。相應(yīng)的危險報告和醫(yī)院的醫(yī)療措施已成為醫(yī)院等級評估和基本證據(jù)的基本標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)院整體水平的評估已成為影響醫(yī)院評估結(jié)果和提高評估過程效率的重要基礎(chǔ)。信息系統(tǒng)的建立是信息不斷發(fā)展的產(chǎn)物，醫(yī)院在不斷發(fā)展的過程中逐漸將信息系統(tǒng)應(yīng)用于日常工作，提高了工作效率。建立病案信息系統(tǒng)有助于彌補病案管理方面的某些缺陷，改善病案日常管理的科學(xué)性質(zhì)，提高信息使用的準(zhǔn)確性，治療某些不存在疾病的病案。需要人工治療，提高醫(yī)院管理水平，進(jìn)一步提高醫(yī)院管理的整體質(zhì)量，在醫(yī)院等級評估過程中為醫(yī)院分配點，促進(jìn)醫(yī)院的整體質(zhì)量。

3 結(jié)語

在醫(yī)院的管理等級評價過程中，使用疾病信息管理技術(shù)可能更為有效。使用疾病信息管理技術(shù)可以提高電子記錄管理的科學(xué)水平，提高醫(yī)院評定程序的效率和醫(yī)療記錄的寫作質(zhì)量，并提高醫(yī)院的效率和效力。水平評估特別重要，值得用于醫(yī)院本身的工作質(zhì)量。